醫(yī)患溝通障礙的心理解析：信息交換視角*

王丹旸 朱冬青

(北京市“學(xué)習(xí)與認(rèn)知”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,首都師范大學(xué)心理系,北京 100048)

實(shí)施高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)離不開良好的醫(yī)患關(guān)系,而順暢的醫(yī)患溝通是建立良好醫(yī)患關(guān)系的最根本的途徑。然而,現(xiàn)實(shí)中的醫(yī)患溝通過程極為復(fù)雜,這其中涉及眾多要素以及不同要素之間的交互作用,例如心理要素、生理要素、物理要素和經(jīng)濟(jì)要素。每一個(gè)因素都可能導(dǎo)致醫(yī)患溝通障礙的出現(xiàn),從而引發(fā)一系列不良后果。因此,如何使醫(yī)生和患者進(jìn)行更好的溝通,如何避免溝通障礙等問題不僅受到了社會的重視,同樣受到了學(xué)界廣泛而持久的關(guān)注。

早在1984年,Frankel就闡述了對醫(yī)患溝通過程的理解。他提出,醫(yī)患溝通是指醫(yī)生與患者之間信息交換的過程,而各種不同的心理因素以及因素間的交互作用會對該過程產(chǎn)生影響(Frankel,1984)。由此,本文提出信息交換視角的醫(yī)患溝通模型(如圖 1所示),將醫(yī)患溝通視為醫(yī)生向患者傳遞信息,患者接受或向醫(yī)生反饋信息的過程。在該模型中,醫(yī)生、患者、信息為三個(gè)核心要素,其中醫(yī)生和患者是醫(yī)患溝通的主體,信息是醫(yī)患溝通的客體。基于上述模型可知,科學(xué)有效地獲取醫(yī)生和患者這兩類研究對象是探討醫(yī)患溝通障礙問題的研究基礎(chǔ); 患者在接受或反饋信息的過程中所產(chǎn)生的心理反應(yīng)代表著醫(yī)患溝通的效果,也是醫(yī)患溝通障礙的衡量指標(biāo); 圍繞該模型中醫(yī)生、患者、信息三個(gè)核心要素,醫(yī)患個(gè)體特征的作用差異和溝通需求的結(jié)構(gòu)不匹配都可能影響醫(yī)患溝通的效果,成為醫(yī)患溝通障礙的心理根源。

圖1 醫(yī)患溝通模型：信息交換視角

基于此,本文對醫(yī)患溝通障礙的被試獲取、衡量指標(biāo)和心理根源進(jìn)行解讀。首先,文章從獲取醫(yī)生和患者這兩類溝通主體的角度,回顧了醫(yī)患溝通障礙研究中醫(yī)患角色選取和操縱的最新方法; 其次,文章關(guān)注了醫(yī)患溝通障礙的衡量指標(biāo),歸納了在醫(yī)患溝通過程中患者反應(yīng)、認(rèn)知、行為、結(jié)果等不同層面的心理反應(yīng); 再次,文章從醫(yī)患個(gè)體特征的作用差異和溝通需求的結(jié)構(gòu)不匹配這兩個(gè)角度,總結(jié)了醫(yī)患溝通障礙可能的心理根源;最后,文章對該領(lǐng)域未來的研究方向提出了參考和建議。

1 被試獲取：醫(yī)患角色的選取與操縱

在信息交換視角的醫(yī)患溝通模型中,醫(yī)生和患者是醫(yī)患溝通的兩大主體。通過科學(xué)有效的手段獲取醫(yī)生和患者這兩類研究對象是研究醫(yī)患溝通障礙問題的根本基礎(chǔ),并且獲取醫(yī)生和患者研究對象的可行性也會在一定程度上決定醫(yī)患溝通障礙研究的難度。而以往研究通常采用三種方式獲得醫(yī)患的社會角色：直接選取真實(shí)的醫(yī)患群體,選取醫(yī)學(xué)院和非醫(yī)學(xué)院的學(xué)生,通過啟動的方式操縱一般人群的醫(yī)患角色。其中,前兩種方法采用自然取樣的方式選取研究對象,后一種方法采用實(shí)驗(yàn)室的啟動范式操縱研究對象。

首先,醫(yī)患溝通領(lǐng)域中,最常見的選取研究對象的方法就是選取真實(shí)的醫(yī)生和患者群體。此種取樣的方法常見于三類研究主題：探討衡量醫(yī)患溝通效果的指標(biāo)(李虹,趙守盈,葉浩生,2008;Cherry,Fletcher,& O'Sullivan,2013; Fr?jd,Lampic,Larsson,& von Essen,2009; Kuzari,Biderman,&Cwikel,2013; Masland,Kang,& Ma,2011; Posner& Hamstra,2013; Slatore et al.,2010),探討影響醫(yī)患溝通效果的因素(黃玉蓮,尚鶴睿,2011; 楊辰枝子,傅榕賡,2014; Basá?ez,Blanco,Collazo,Berger,& Crano,2013; Hagihara & Tarumi,2006;Avery et al.,2006; Noordman,Verhaak,van Beljouw,& van Dulmen,2010; Yanez,Stanton,& Maly,2012)和驗(yàn)證某種提升溝通效果的途徑是否有效(Aubin-Auger et al.,2013; Bernhard et al.,2012; Butow et al.,2014; Curtis et al.,2013; Edwards & Elwyn,2004;Girgis et al.,2009; Hanna & Fins,2006)。

其次,選取醫(yī)學(xué)院和非醫(yī)學(xué)院的學(xué)生也是一種較為常見的選取方法。雖然醫(yī)學(xué)院學(xué)生和臨床醫(yī)生在臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐經(jīng)歷等方面存在較大差異,但由于醫(yī)生群體與非醫(yī)生群體認(rèn)知方式的差異主要受大學(xué)教育的影響,因此,醫(yī)學(xué)院的學(xué)生與臨床醫(yī)生的認(rèn)知方式存在極大的相似性,且兩者均與一般人群存在明顯差異。如果研究主題與臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐經(jīng)歷無關(guān),研究者可以選取醫(yī)學(xué)院和非醫(yī)學(xué)院的學(xué)生進(jìn)行研究,比如研究主題為思維方式等(e.g.,Clack,Allen,Cooper & Head,2004;Draper & Louw,2007)。除此之外,如果研究主題是檢驗(yàn)?zāi)撤N溝通策略課程的教學(xué)效果,那么為了便于安排課程或者為了探究課程對沒有臨床經(jīng)驗(yàn)的學(xué)生的影響,研究者有時(shí)也會選取醫(yī)學(xué)院的學(xué)生而非真實(shí)的醫(yī)生參與研究(丁璐,劉琦,肖遠(yuǎn),孫紅,2011; Liu et al.,2015; Yakeley,Shoenberg,Morris,Sturgeon,& Majid,2011)。

近期,一些研究者開始嘗試通過角色啟動的方法對一般人群進(jìn)行操縱,以獲得不同的醫(yī)患角色。例如,Zikmund-Fisher,Sarr,Fagerlin和Ubel(2006)通過要求被試進(jìn)行角色想象啟動被試的患者角色、醫(yī)生角色或者患者家屬的角色。具體而言,啟動被試的患者角色時(shí),研究者要求被試想象自己患有嚴(yán)重的流感,且正在遭受一系列不舒服的癥狀,包括經(jīng)常咳嗽、呼吸不暢等。啟動被試的醫(yī)生角色時(shí),研究者向被試提供一系列醫(yī)生的日常行為,要求被試想象自己每天都重復(fù)上述行為,包括按時(shí)到崗、聽診、觀察檢查結(jié)果、開藥、開醫(yī)囑等。同樣地,啟動患者家屬角色的想象情境包括親人生病,陪伴親人就診,共同等待各類醫(yī)療結(jié)果等。此外,由于醫(yī)生和患者存在情緒差異(Zikmund-Fisher et al.,2006),并且受到醫(yī)生尊重對患者來說比對一般人更重要(Clucas & St Claire,2010),所以研究者分別從這兩個(gè)角度對醫(yī)患角色的啟動效果進(jìn)行操作檢查。目前,啟動醫(yī)患角色的方法主要用于探討醫(yī)生和患者的認(rèn)知差異,例如,患者是否會做出比醫(yī)生更保守的決策(Zikmund-Fisher et al.,2006),患者是否會對恢復(fù)狀況形成與醫(yī)生不同的預(yù)期(Clucas & St Claire,2010)等,而此類研究一般不涉及臨床經(jīng)驗(yàn)或者實(shí)踐操作的內(nèi)容。

2 衡量指標(biāo)：患者的心理反應(yīng)

根據(jù)信息交換視角的醫(yī)患溝通模型,醫(yī)患溝通的效果可以體現(xiàn)為患者反應(yīng)、認(rèn)知、行為、結(jié)果等不同層面的心理反應(yīng)。因此,患者的心理反應(yīng)是衡量醫(yī)患溝通障礙的指標(biāo),也是判斷醫(yī)患溝通障礙是否出現(xiàn)的重要依據(jù)。

2.1 反應(yīng)指標(biāo)：患者的心理感受

到目前為止,患者的滿意度(Patient satisfaction)是衡量溝通效果的最普遍的指標(biāo)(Cherry et al.,2013; Posner & Hamstra,2013)。由于滿意度所含范圍較廣,研究者會根據(jù)研究目的先將滿意度分成不同的維度,然后再進(jìn)行測量。例如,為了研究患者對醫(yī)生的滿意度與患者生理及心理健康之間的關(guān)系,Fr?jd等人(2009)采用醫(yī)生照顧的滿意度量表(Comprehensive Assessment of Satisfaction with Care,CASC SF 4.0) (Brédart et al.,2001)和自編條目分別測量患者對醫(yī)生照顧的滿意度和對醫(yī)生咨詢的滿意度。為了探討醫(yī)生和患者對醫(yī)患溝通效果的評價(jià)差異,Goldzweig等人(2015)測量了患者對醫(yī)生的認(rèn)知支持、情感支持和與家庭成員的溝通這三個(gè)維度的滿意度。而Yanez等人(2012)為了衡量“以患者為中心”溝通方法的效果,就僅測量了患者對決策過程的滿意度。值得注意的是,滿意度是患者對醫(yī)生的主觀印象,并非醫(yī)生行為的準(zhǔn)確再現(xiàn)(Linn & Greenfield,1982)。因此,滿意度通常只作為多項(xiàng)衡量醫(yī)患溝通效果指標(biāo)中的一項(xiàng)指標(biāo)。

患者對醫(yī)生的信任感和對醫(yī)生的尊敬程度有時(shí)也作為衡量醫(yī)患溝通效果的反應(yīng)指標(biāo)(Yakeley et al.,2011)。一般而言,已有測量信任感和尊重程度的量表主要測量個(gè)體的穩(wěn)定特質(zhì)。然而,患者對醫(yī)生的信任感和尊重程度極易受情境的影響,變化較大,因此無法使用一般量表加以測量。為了獲得更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù),研究者通常使用自編條目測量這兩項(xiàng)指標(biāo)。對信任感的測量通常包括患者對醫(yī)生的能力、診斷的準(zhǔn)確性和獲得較好恢復(fù)這三個(gè)方面的評價(jià)。例如,“你對醫(yī)生能力的信任程度”,“你對醫(yī)生診斷結(jié)果的信任程度”,“你對獲得較好恢復(fù)狀況的信任程度”等(Kuzari et al.,2013)。

部分研究也會選取患者的情緒體驗(yàn)作為指標(biāo),比如,自信(Slatore et al.,2010)、抑郁或焦慮等(Little et al.,2001; Mello,Tan,Armstrong,Schwartz,& Hornik,2013; Kostova,Caiata-Zufferey,& Schulz,2014; Schenker,Stewart,Na,& Whooley,2009)。由于情緒體驗(yàn)同樣具有較強(qiáng)的情境依賴性,研究者通常也使用自編條目進(jìn)行測量,例如：“你對診療結(jié)果的擔(dān)心程度”,“你在多大程度上害怕病情的惡化”等(Yanez et al.,2012)。同樣地,個(gè)體的情緒極易受到除醫(yī)患溝通外其他因素的影響,尤其是病情的變化和患者的恢復(fù)狀況。因此,情緒體驗(yàn)通常也僅作為參考指標(biāo)出現(xiàn)。

由此可見,患者較低的滿意度、對醫(yī)生較低的信任感和尊敬程度、診療和恢復(fù)過程中的負(fù)性情緒體驗(yàn)等,都可作為醫(yī)患溝通出現(xiàn)障礙的反應(yīng)指標(biāo)。

2.2 認(rèn)知指標(biāo)：患者對醫(yī)囑的認(rèn)知

醫(yī)患溝通最直接的目的是通過醫(yī)生的解釋,患者可以充分理解信息的含義,例如治療方案的含義。因此,患者對醫(yī)囑的理解程度是衡量醫(yī)患溝通效果最重要的認(rèn)知指標(biāo)(Heisler,Bouknight,Hayward,Smith,& Kerr,2002)。通常研究者采用自我報(bào)告的方式測量患者對醫(yī)囑的理解程度。舉例而言,研究者會請患者選擇一個(gè)等級,從而評估患者對醫(yī)學(xué)檢查和治療的理解程度(Hagihara &Tarumi,2006)。還有研究者會請患者報(bào)告對醫(yī)囑中相關(guān)藥物說明書的理解程度,以此測量醫(yī)患溝通的效果(Masland et al.,2011)。

除了患者對醫(yī)囑的理解程度,認(rèn)知指標(biāo)還包括醫(yī)患雙方對同一疾病風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知的差異(Deveugele,Derese,& de Maeseneer,2002)。一般而言,一般性的風(fēng)險(xiǎn)偏好量表并不適宜測量個(gè)體對疾病的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知。因此,Deveugele (1998)在醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知恒定的情況下,以風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性和可控性為基礎(chǔ)自編了11個(gè)條目測量患者對疾病的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知,從而對醫(yī)患雙方的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知加以對比。條目包括,“你認(rèn)為患病在多大程度上會影響你的生活”,“你認(rèn)為自己在多大程度上可以改變患病狀況”等。除了問卷測量法之外,研究者還可以采用結(jié)構(gòu)化訪談的方法測量風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知,從而獲取更深層次的數(shù)據(jù)。例如,Berry (2004)通過結(jié)構(gòu)化訪談法探討不同條件下醫(yī)患雙方對疾病風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知差異,而訪談的程序則是請醫(yī)患雙方分別從成因、釋義和后果等不同角度對疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行闡釋。

由此可見,患者對醫(yī)囑的理解程度較低、醫(yī)患雙方對疾病風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知差異巨大等,都是醫(yī)患溝通出現(xiàn)障礙的認(rèn)知指標(biāo)。

2.3 行為指標(biāo)：患者對醫(yī)囑的遵從

行為指標(biāo)主要指患者對醫(yī)囑遵從(Compliance)的程度。雖然患者對醫(yī)囑的遵從并非衡量醫(yī)患溝通效果的直接指標(biāo),但是該指標(biāo)在醫(yī)患溝通的研究中使用較為廣泛。這是因?yàn)?在醫(yī)患溝通過程中,如果患者獲得了足夠的信息,或者醫(yī)生對患者進(jìn)行了有效的說服,那么患者在隨后的治療過程中就會更加遵從醫(yī)囑。

研究者通常采用兩種方式測量這一行為指標(biāo)：生理指標(biāo)的對比和患者的自我報(bào)告。首先,生理指標(biāo)對比法是一種間接的方法。通常醫(yī)生會針對患者的某些癥狀提出某些醫(yī)囑,例如控制飲食或者減少某種食物的攝入。如果患者遵從了醫(yī)囑,在某些方面進(jìn)行了控制,那么患者的體重或者血漿中某些物質(zhì)的含量等生理指標(biāo)就會發(fā)生變化。而研究者通過比較患者某些生理指標(biāo)前后測的差異,測量患者對醫(yī)囑的遵從程度(Aaron,1988;Basá?ez et al.,2013)。然而,某些疾病的生理指標(biāo)變化不明顯且變化的周期長。在這種情況下,研究者則傾向于選擇自我報(bào)告的方法。自我報(bào)告法中,研究者首先向患者提供一張醫(yī)囑列表,然后請患者評價(jià)自己在每項(xiàng)行為指標(biāo)上的遵從程度。由于被試的自我報(bào)告可能會有偏差,所以研究者在使用該方法時(shí)應(yīng)盡量將醫(yī)囑提供的行為羅列詳細(xì),從而提升患者報(bào)告的準(zhǔn)確性(Hagihara & Tarumi,2006; Wang,Briskie,Hu,Majewski,& Inglehart,2010)。值得注意的是,影響患者是否遵從醫(yī)囑的其他原因還有很多,例如患者的經(jīng)濟(jì)條件。因此,患者遵從醫(yī)囑的行為指標(biāo)通常只作為多種溝通指標(biāo)之一。

由此可見,患者遵從醫(yī)囑的行為意愿較低,或許說明醫(yī)患溝通并不順暢。

2.4 結(jié)果指標(biāo)：患者的健康恢復(fù)

如果醫(yī)患溝通有效,醫(yī)生可以提升患者恢復(fù)健康的自信,并增加患者對疾病的控制感,從而說服患者遵從醫(yī)囑,更快更好地恢復(fù)健康。因此,患者治療后的健康恢復(fù)情況有時(shí)也作為衡量醫(yī)患溝通效果的指標(biāo)之一(Goldzweig et al.,2015)。研究者通常采用自我報(bào)告的方法測量個(gè)體的身體狀況和生活質(zhì)量等指標(biāo)。例如,Yanez等人(2012)選用 36條目的醫(yī)療結(jié)果研究簡表(The Medical Outcomes Study Short Form,MOS SF-36) (Pippalla,1999)和 6條目的乳腺癌預(yù)防癥狀自評量表(The Breast Cancer Prevention Trial Symptom Checklist,BCPT) (Stanton,Bernaards,& Ganz,2005)測量患者的生理感受和社會心理功能。此外,研究者有時(shí)也會使用生理儀器測量患者的健康恢復(fù)情況(Basá?ez et al.,2013)。

但是,影響個(gè)體生理狀況的因素很多,包括個(gè)體自身的特質(zhì),其他生活事件的影響等。由于上述因素很難控制,因此,患者的健康恢復(fù)這一結(jié)果指標(biāo)應(yīng)用的范圍也較為有限。例如,有研究者發(fā)現(xiàn),醫(yī)患溝通并不會影響癌癥患者治療后的健康恢復(fù)和生活質(zhì)量(Avery et al.,2006)。研究者對此的解釋為,癌癥屬于慢性疾病,治療時(shí)間長,影響患者健康恢復(fù)的因素也較多,溝通的作用則相對降低。因此,只有當(dāng)所患疾病屬于短時(shí)間內(nèi)可以痊愈的類型時(shí),患者的健康恢復(fù)狀況才有可能作為醫(yī)患溝通效果的指標(biāo)之一。

由此可見,醫(yī)患溝通障礙也可能表現(xiàn)為對患者的健康恢復(fù)產(chǎn)生負(fù)性影響。

3 心理根源：個(gè)體特征與溝通需求

在信息交換視角的醫(yī)患溝通模型中,圍繞醫(yī)生、患者、信息三個(gè)核心要素,我們可以從醫(yī)患個(gè)體特征的作用差異和溝通需求的結(jié)構(gòu)不匹配兩個(gè)角度分析醫(yī)患溝通障礙的心理根源。其中,個(gè)體特征的作用差異主要關(guān)注醫(yī)患自身固有特征的影響,包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、認(rèn)知加工和知識經(jīng)驗(yàn)的差異、人格和情緒特征; 溝通需求的結(jié)構(gòu)不匹配主要指在溝通過程中,醫(yī)生的給予與患者的需求之間不匹配,包括信息結(jié)構(gòu)不匹配和心理結(jié)構(gòu)不匹配。

3.1 個(gè)體特征的作用差異

3.1.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征

(1)性別特征

醫(yī)生的性別會顯著影響患者的滿意度。研究者發(fā)現(xiàn),相比男醫(yī)生,患者對女醫(yī)生的滿意度更高(Bertakis,Franks,& Azari,2003)。一個(gè)可能的原因是女醫(yī)生會更關(guān)注患者心理的不適感,而男醫(yī)生則傾向于關(guān)注患者的生理指標(biāo)(Bertakis,2009;Shin et al.,2015); 另一個(gè)可能的原因是女醫(yī)生更關(guān)注病人的心理需求,提供更多緩解壓力、調(diào)節(jié)情緒的信息,給予更多的社會支持(Jefferson,Bloor,Birks,Hewitt,& Bland,2013)。

而且,醫(yī)患不同的性別組合可能會對醫(yī)患溝通的效果產(chǎn)生不同的作用。醫(yī)患性別相同時(shí),醫(yī)患溝通方式會很友好,醫(yī)生會關(guān)注患者的生理指標(biāo)和心理需求。尤其當(dāng)醫(yī)患均為女性時(shí),醫(yī)患溝通最充分,既包括生理和心理信息的交流,也包括語言和非語言的交流(Sandhu,Adams,Singleton,Clark-Carter,& Kidd,2009)。這與 Adams等人(2008)的研究結(jié)果相一致,即女醫(yī)生更關(guān)注女患者的細(xì)節(jié)信息和情感信息。相較同性組合,異性組合的醫(yī)患溝通并不理想。男醫(yī)生面對女患者時(shí),雙方地位差異明顯,醫(yī)生表現(xiàn)出更少的以病人為中心的溝通方式,而患者則表現(xiàn)出更多的順從行為; 女醫(yī)生面對男患者時(shí),雙方均表現(xiàn)強(qiáng)勢,醫(yī)生的表達(dá)方式也較為強(qiáng)烈。因此,醫(yī)患的性別組合或許會成為加大醫(yī)患溝通難度的因素之一。

(2)經(jīng)濟(jì)條件或受教育水平

患者的經(jīng)濟(jì)條件或受教育水平會顯著影響醫(yī)患溝通的效果。當(dāng)患者的經(jīng)濟(jì)條件有限或受教育水平較低時(shí),醫(yī)患溝通的效果往往不盡如人意(Willems,de Maesschalck,Deveugele,Derese,& de Maeseneer,2005)。主要原因可能是,經(jīng)濟(jì)條件有限的患者表達(dá)能力有限,因此,他們在溝通過程中較少提問、較少參與。這會使醫(yī)生產(chǎn)生錯(cuò)誤的認(rèn)知,認(rèn)為他們不需也不愿了解細(xì)節(jié)信息或參與決策,從而忽視了他們這方面的需求,最終導(dǎo)致患者的滿意度降低(Verlinde,de Laender,de Maesschalck,Deveugele,& Willems,2012)。

患者的經(jīng)濟(jì)條件或受教育水平不同,他們所期待的溝通方式也不同。以中國患者為被試的研究顯示,受教育水平較高或者經(jīng)濟(jì)狀況較好的患者希望醫(yī)生可以告知所有真實(shí)的信息; 而受教育水平較低或者經(jīng)濟(jì)狀況較差的患者則希望醫(yī)生在提供負(fù)性消息時(shí)可以更加委婉,或者經(jīng)由家屬向患者傳達(dá)類似的信息(Li et al.,2012)。

此外,受教育水平不同的患者對參與醫(yī)療決策也有不同的理解。受教育水平較高的患者認(rèn)為,參與醫(yī)療決策意味著醫(yī)生需要告知患者必要的信息,與患者進(jìn)行討論,并共同選擇治療方案; 受教育水平較低的患者則認(rèn)為,參與醫(yī)療決策只需要患者對醫(yī)生選擇的最終方案表明可行或不可行的態(tài)度,而不需要參與其他方面的討論。這說明,受教育程度較高的患者顯然對參與醫(yī)療決策的要求更高(Smith,Dixon,Trevena,Nutbeam,& McCaffery,2009)。因此,當(dāng)醫(yī)生給予患者較多參與決策的機(jī)會時(shí),相比受教育水平較低的患者,受教育水平較高的患者的滿意度會顯著提升(Smith et al.,2009)。

(3)文化與種族

就文化而言,不同文化背景的醫(yī)生關(guān)注的指標(biāo)存在差異,例如,羅馬尼亞的醫(yī)生注重心理變化;波蘭的醫(yī)生關(guān)注生理指標(biāo)(van den Brink-Muinen,Maaroos,& T?hep?ld,2008)。并且,不同文化背景、不同地域的群體交流習(xí)慣不同,使用的詞匯也不同(Braman & Gomez,2004; de Haes & Koedoot,2003)。

就種族而言,已有元分析的研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)生與少數(shù)種族的患者溝通時(shí),表現(xiàn)出更少的情感因素; 而白種患者在與醫(yī)生溝通時(shí),表現(xiàn)出更多的自信(Schouten & Meeuwesen,2006)。也有研究發(fā)現(xiàn),白種患者或黃種患者更易導(dǎo)致不良的溝通(Schenker et al.,2009)。上述現(xiàn)象雖不能全部歸因于種族偏見,但種族偏見在醫(yī)患溝通中確實(shí)存在(Braman & Gomez,2004)。

3.1.2 認(rèn)知和經(jīng)驗(yàn)特征

(1)認(rèn)知加工的差異

一般而言,醫(yī)患雙方對醫(yī)療信息認(rèn)知方式的差異是破壞醫(yī)患溝通最直接的原因。通過對比醫(yī)學(xué)院的學(xué)生和非醫(yī)學(xué)院的學(xué)生,研究者詳細(xì)地揭示了二者認(rèn)知方式的巨大差異(Clack et al.,2004)。就知覺模式(Mode of perception)而言,醫(yī)生表現(xiàn)為直覺認(rèn)知(Intuitive perception),關(guān)注概括性的問題,強(qiáng)調(diào)抽象、概括,傾向問“為什么”;而患者表現(xiàn)為感覺認(rèn)知(Sensing perception),關(guān)注細(xì)節(jié)性的問題,強(qiáng)調(diào)清晰、詳細(xì),傾向問“是什么”和“怎么樣”。就決策過程(Decision processing)而言,醫(yī)生采用思維判斷(Thinking judgment),重視客觀證據(jù)與信息傳遞; 患者采用情感判斷(Feeling judgment),重視主觀感受與和諧氣氛。因此,醫(yī)生關(guān)注生理指標(biāo),重視提供客觀準(zhǔn)確的信息; 而患者關(guān)注心理感受,對情緒體驗(yàn)更敏感。就決策傾向而言,醫(yī)生以判斷傾向(Judging orientation)為主,關(guān)注最終的選擇和決定,不喜歡繁雜的程序,喜歡果斷地進(jìn)行決策。患者以知覺傾向(Perceiving orientation)為主,關(guān)注決策的過程和程序,喜歡在最后一刻完成決定。因此,醫(yī)生不喜歡較長的描述,更多關(guān)注醫(yī)療決策的最終選擇;患者則更關(guān)注醫(yī)療決策的選擇過程。

另外,醫(yī)生和患者往往采用不同的策略加工醫(yī)療信息,且患者更可能出現(xiàn)認(rèn)知偏差,從而影響醫(yī)患溝通的效果。已有元分析的研究發(fā)現(xiàn),在加工概率風(fēng)險(xiǎn)時(shí),患者更多采用啟發(fā)式策略,而醫(yī)生并不使用啟發(fā)式策略。當(dāng)加工40%與60%的概率信息時(shí),患者會將風(fēng)險(xiǎn)概括為較大、較小或很大、很小; 而醫(yī)生會使用中等、中等偏上、中等偏下等詞語形容此類概率風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)加工 15%以下與 75%以上的概率信息時(shí),患者通常將 15%以下的風(fēng)險(xiǎn)信息加工為治療方案“絕對”沒有風(fēng)險(xiǎn),“絕對”會成功; 而將 75%以上的風(fēng)險(xiǎn)信息加工為“絕對”存在風(fēng)險(xiǎn),“絕對”會失敗。相比患者,醫(yī)生對概率風(fēng)險(xiǎn)的理解更加客觀,并不會忽視 15%以下風(fēng)險(xiǎn)的失敗率和 75%以上風(fēng)險(xiǎn)的成功率(Wills& Holmes-Rovner,2003)。

(2)知識經(jīng)驗(yàn)的差異

醫(yī)患雙方知識經(jīng)驗(yàn)的差異主要表現(xiàn)為對疾病信息、診斷信息、藥物信息和其他信息等了解程度的差異。疾病信息是指關(guān)于疾病的歷史,危害性等; 診斷信息是指診斷手段和診斷標(biāo)準(zhǔn)等,藥物信息是指治療不同階段的用藥和藥物的副作用等; 其他信息則包括治療中的相關(guān)術(shù)語等(Talen,Grampp,Tucker,& Schultz,2008)。

已有正面的研究證據(jù)顯示,醫(yī)患雙方關(guān)于疾病的知識差異越小,患者的焦慮水平越低。研究者推測可能存在兩個(gè)原因：一是當(dāng)對不嚴(yán)重的疾病有深入了解時(shí),患者的焦慮水平較低; 二是醫(yī)患雙方的知識經(jīng)驗(yàn)差異較小,醫(yī)患溝通的效果更好(Lim et al.,2011)。也有反面的研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)患雙方知識經(jīng)驗(yàn)的巨大差異極易造成雙方對術(shù)語的理解偏差,從而導(dǎo)致醫(yī)患溝通障礙。一方面,患者對很多醫(yī)學(xué)術(shù)語并不能正確的認(rèn)識和理解,包括骨科的大多數(shù)醫(yī)療術(shù)語(Bagley,Hunter,& Bacarese- Hamilton,2011); 另一方面,醫(yī)生對 75%的醫(yī)療術(shù)語都沒有給予相應(yīng)的解釋,也沒有意識到自己需要進(jìn)行解釋(Bourquin,Stiefel,Mast,Bonvin,& Berney,2015)。

其他溝通領(lǐng)域的研究者也證實(shí)了知識經(jīng)驗(yàn)的差異會通過溝通方式與溝通層次對溝通效果產(chǎn)生影響。具體而言,知識經(jīng)驗(yàn)豐富的個(gè)體更傾向于以整體的方式,更上位的層次進(jìn)行溝通; 而知識經(jīng)驗(yàn)貧乏的個(gè)體更傾向于以局部的方式,更下位的層次進(jìn)行溝通(Humphris,2002; Kroshus,Baugh,Hawrilenko,& Daneshvar,2015)。

3.1.3 人格和情緒特征

已有研究者探討了醫(yī)生的大五人格對長期保持的醫(yī)患關(guān)系的預(yù)測力。結(jié)果發(fā)現(xiàn),醫(yī)生大五人格中的開放性和責(zé)任感可以顯著預(yù)測患者一年后的滿意感,即醫(yī)生的開放性越高,責(zé)任感越強(qiáng),患者的滿意度越高(Duberstein,Meldrum,Fiscella,Shields,& Epstein,2007)。而患者的人格對醫(yī)患溝通的作用主要體現(xiàn)為內(nèi)控型或自我效能感更強(qiáng)的患者參與醫(yī)患溝通或進(jìn)行醫(yī)療決策的意愿更高(Braman & Gomez,2004)。

此外,患者的情緒也會對醫(yī)患溝通產(chǎn)生影響。相比低抑郁情緒的個(gè)體,高抑郁情緒的個(gè)體加入醫(yī)患溝通的意愿更低,同時(shí)表現(xiàn)為更少進(jìn)行醫(yī)療決策,比如表達(dá)觀點(diǎn)、提問、提出意見的次數(shù)偏少(Beverly et al.,2012)。

3.2 溝通需求的結(jié)構(gòu)不匹配

3.2.1 信息需求結(jié)構(gòu)不匹配

(1)信息數(shù)量

在醫(yī)患溝通的過程中,醫(yī)生提供的信息數(shù)量不能滿足患者的需要。研究者發(fā)現(xiàn),醫(yī)生分享的信息增多可以加深患者對藥物療效以及選擇某一治療方案原因的理解(Masland et al.,2011)。此外,是否對患病原因和診斷結(jié)果進(jìn)行了詳細(xì)的解釋也會影響患者的滿意度及其對醫(yī)囑的遵從程度(Basá?ez et al.,2013; Wang et al.,2010)。然而,研究者卻發(fā)現(xiàn),在評估交換信息是否充足時(shí),醫(yī)生的評估往往高于患者,即醫(yī)生會低估患者所需的信息量(Heisig et al.,2014; Palmer et al.,2014)。而且,急救的時(shí)間壓力和就診人數(shù)過多的工作壓力都使得醫(yī)生更愿意采用“以醫(yī)生為中心”的溝通方式。這種方式會簡化信息,僅向患者提供部分信息和部分備選方案(Gregory,Peters,& Slovic,2011)。

(2)信息類型

就信息類型而言,醫(yī)生提供和關(guān)注的信息與患者的需要并不匹配。已有研究發(fā)現(xiàn),越來越多的醫(yī)療工作者開始將最新的臨床發(fā)現(xiàn)傳達(dá)給患者(Nelson,Reyna,Fagerlin,Lipkus,& Peters,2008)。然而,醫(yī)學(xué)研究結(jié)果通常以數(shù)據(jù)形式呈現(xiàn),醫(yī)生理解這些數(shù)據(jù)信息尚且困難,更遑論普通患者(Reyna & Brainerd,2007)。況且,有些患者計(jì)算能力較低,這些數(shù)據(jù)信息不僅無法科學(xué)引導(dǎo)患者,反而容易誤導(dǎo)患者(Reyna,Nelson,Han,& Dieckmann,2009)。

此外,研究者發(fā)現(xiàn),當(dāng)醫(yī)生同時(shí)關(guān)注患者的生理信息和心理感受,并且能有效緩解患者的心理焦慮時(shí),患者的滿意度會更高,溝通效果會更好(Bertakis,2009)。然而,縱向分析卻顯示,醫(yī)生更多以任務(wù)為導(dǎo)向,更少關(guān)注患者的心理感受(Bensing et al.,2006; Finset,2014)。并且,研究者通過實(shí)際觀察也發(fā)現(xiàn),大部分醫(yī)生會忽略患者的心理變化(Kenny et al.,2010)。

(3)信息傳達(dá)方式

患者往往期待醫(yī)生的信息傳達(dá)方式能夠更加積極有效。Deledda,Moretti,Rimondini和Zimmermann(2013)發(fā)現(xiàn),醫(yī)生溝通時(shí)的語調(diào)更友善、醫(yī)生回答患者問題時(shí)的態(tài)度更溫和、醫(yī)生提供積極信息時(shí)更多使用緩解氣氛的幽默用詞等,都可能提升醫(yī)患溝通的效果。特別是對女性而言,這種友善的溝通方式和豐富的情緒調(diào)節(jié)技巧可以顯著提升醫(yī)生與女患者溝通的效果(Kafetsios,Anagnostopoulos,Lempesis,& Valindra,2014)。

此外,醫(yī)生有時(shí)在與患者溝通時(shí)會使用模糊限制語,即將不易表達(dá)的信息說得不確定,從而避免武斷。例如,“應(yīng)該會更好”,“可能因?yàn)?......也可能因?yàn)?......” (陽雨君,2013)。這往往會降低患者對醫(yī)生的信任感以及患者對治療方案的準(zhǔn)確理解(隆娟,王茜,吳卉,2012)。可喜的是,信息傳達(dá)方式已經(jīng)開始受到醫(yī)生的重視,醫(yī)生的表現(xiàn)也更加令人滿意(Finset,2014)。

3.2.2 心理需求結(jié)構(gòu)不匹配

(1)情感需求

患者在就醫(yī)過程中往往具有強(qiáng)烈的情感需求,希望獲得社會支持和精神尊重。研究者發(fā)現(xiàn),患者社會支持的需求體現(xiàn)在四個(gè)方面：理解患者目前的情緒,理解患者知曉病情后可能的情緒,理解患者情緒對其健康的影響,以及理解如何減弱患者的不良情緒(Finset,2012)。尤其是當(dāng)獲得罹患絕癥的信息或接受風(fēng)險(xiǎn)性極高的手術(shù)信息時(shí),患者的心理狀態(tài)通常會出現(xiàn)巨大變化,從而引發(fā)過度焦慮,甚至身心疾病(Li et al.,2012)。此時(shí),他們更迫切地希望獲得醫(yī)生的社會支持(Kutzsche,Partridge,Leuthner,& Lantos,2013)。

研究也證明,醫(yī)生提供的社會支持越多,患者的生活質(zhì)量越高,體驗(yàn)到的痛苦和抑郁也越少(Kostova et al.,2014)。此外,如果醫(yī)生專注傾聽的時(shí)間越多,對患者消極情緒的積極應(yīng)對越多(例如,情緒上的安慰或提供數(shù)據(jù)緩解患者的焦慮),對患者的心理感受關(guān)注越多,那么患者高估風(fēng)險(xiǎn)的可能性就會降低(Deveugele et al.,2002),滿意度會上升(Adams,Cimino,Arnold,& Anderson,2012;Mazzi et al.,2013),醫(yī)患雙方的矛盾也會有所減少(Roberts & Aruguete,2000)。另外,醫(yī)生對患者越尊重,患者遵從醫(yī)囑的程度越高(Clucas & St Claire,2010)。

但是,醫(yī)生通常對此不夠重視,往往容易忽視患者的上述情感需求(Lin,Hsu,& Chong,2008;Quigley et al.,2014)。

(2)決策需求

患者另一個(gè)重要的心理需求是參與醫(yī)療決策。參與醫(yī)療決策是指參與決定最終的治療方案,以及掌握決策的主動權(quán)(Mira,Guilabert,Pérez-Jover,& Lorenzo,2014)。一般而言,患者參與決策的程度越高,滿意度則越高,且生理和心理功能的恢復(fù)也越好(Arora,2003; Fr?jd et al.,2009; Yanez et al.,2012)。然而,患者卻普遍認(rèn)為參與醫(yī)療決策的程度遠(yuǎn)未達(dá)到自身預(yù)期(Zhang et al.,2011),而醫(yī)生對患者參與醫(yī)療決策的重要性評估顯著低于患者(Hagihara & Tarumi,2006)。這說明,醫(yī)生對患者參與醫(yī)療決策的重視不夠,并未充分考慮患者參與決策的需求。

(3)權(quán)勢(Power)差距

在醫(yī)患溝通的過程中,不同類型的患者希望與醫(yī)生保持不同的權(quán)勢差距。醫(yī)患之間的權(quán)勢(Power)差距指醫(yī)生對患者的影響遠(yuǎn)大于患者對醫(yī)生的影響,即權(quán)勢不平衡(Gabel,2012)。以往研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)患雙方權(quán)勢差距越大,患者對醫(yī)生的信任感越強(qiáng)(Hillen,Onderwater,van Zwieten,de Haes,& Smets,2012)。另有研究者發(fā)現(xiàn),對關(guān)節(jié)炎患者而言,醫(yī)患權(quán)勢差異越小,患者生理疼痛的水平越低,體驗(yàn)到的抑郁情緒越少(Kostova et al.,2014)。同樣地,對老年患者而言,醫(yī)患雙方權(quán)勢差距越大,他們的滿意度越低,甚至導(dǎo)致其生活質(zhì)量越差(Ko,Nelson-Becker,Park,& Shin,2013)。因此,醫(yī)患之間的權(quán)勢差距對醫(yī)患溝通可能產(chǎn)生微妙的影響,其作用方式有待進(jìn)一步明晰。

4 未來發(fā)展方向

以往醫(yī)患溝通領(lǐng)域的研究獲得了頗多具有啟發(fā)意義的結(jié)果。未來研究可以嘗試從以下幾個(gè)方面進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)患溝通研究領(lǐng)域的發(fā)展。

4.1 醫(yī)生研究視角的拓展

回顧以往醫(yī)患溝通領(lǐng)域的研究可知,絕大多數(shù)的研究都是從患者的視角審視和探索醫(yī)患溝通領(lǐng)域的問題。舉例而言,以往研究在探討醫(yī)患溝通障礙的心理根源時(shí),相比醫(yī)生,研究者更加重視患者的背景特征、心理特征、認(rèn)知特征等對醫(yī)患溝通的影響,對醫(yī)患溝通效果衡量指標(biāo)的選擇則幾乎完全局限于患者的心理反應(yīng)。這說明,以往研究較少從醫(yī)生的角度探討醫(yī)患溝通的問題,也就是對醫(yī)生在醫(yī)患溝通過程中所發(fā)揮的作用重視不夠。然而,基于信息交換視角,醫(yī)生作為醫(yī)患溝通過程中的兩大主體之一,在很大程度上會影響醫(yī)患溝通的過程和結(jié)果,因此,醫(yī)生的作用不容忽視。已有研究已經(jīng)開始嘗試從醫(yī)生和患者兩個(gè)方面探討醫(yī)患溝通障礙的影響因素。例如,已有研究者嘗試使用Roter互動分析系統(tǒng)(Roter Interaction Analysis System,RIAS)同時(shí)從醫(yī)生和患者兩個(gè)角度衡量醫(yī)患溝通的效果(Roter & Larson,2002)。比如,醫(yī)生詢問的問題、提供的信息、是否有建立關(guān)系的行為,以及患者詢問的問題、提供的信息以及是否有建立關(guān)系的行為。此后,陸續(xù)有研究者使用上述系統(tǒng)(Butalid,Bensing,& Verhaak,2014; Mira et al.,2014)或使用其中的幾個(gè)部分,比如,社會支持和醫(yī)生非語言溝通行為(Shin et al.,2015),作為醫(yī)患溝通效果的衡量指標(biāo)。因此,未來的研究可以在關(guān)注患者影響的同時(shí),加強(qiáng)從醫(yī)生的角度進(jìn)行探討,并進(jìn)一步關(guān)注醫(yī)患雙方在醫(yī)患溝通過程中的交互影響。

4.2 醫(yī)患角色啟動方法的豐富

一般而言,絕大多數(shù)醫(yī)患溝通的研究通過自然選取(選取真實(shí)的醫(yī)患群體,或選取醫(yī)學(xué)院和非醫(yī)學(xué)院的學(xué)生)和啟動操縱(通過啟動操縱一般人群的醫(yī)患角色)的方法獲得研究對象。值得注意的是,自然選取的方法存在諸多缺點(diǎn),比如,取樣的便捷性差,干擾因素多,個(gè)體參與實(shí)驗(yàn)的意愿低等。因此,不涉及實(shí)踐經(jīng)歷的研究可以通過啟動的范式操縱普遍人群的醫(yī)患角色,避免上述不足。然而,我們發(fā)現(xiàn),目前醫(yī)患角色的啟動范式較為單一,研究者大多通過要求被試想象特定角色的感受和行為操縱被試的社會角色(Clucas & St Claire,2010; Zikmund-Fisher et al.,2006)。因此,未來研究可以進(jìn)一步發(fā)展更具有生態(tài)效度且更方便操縱的啟動方法,同時(shí)未來研究也需關(guān)注社會角色啟動后的操作檢查,進(jìn)而豐富和完善醫(yī)患溝通領(lǐng)域獲得研究對象的途徑。

4.3 認(rèn)知指標(biāo)的補(bǔ)充

通過回顧醫(yī)患溝通障礙的衡量指標(biāo)可知,相比反應(yīng)指標(biāo)、行為指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo),認(rèn)知指標(biāo)與醫(yī)患溝通效果的關(guān)系有待進(jìn)一步補(bǔ)充。例如,除了理解程度和風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知之外,患者的歸因也可能是重要的認(rèn)知指標(biāo)。在眾多醫(yī)患糾紛中,相比醫(yī)生,患者或患者家屬更多地將治療效果不佳歸因?yàn)獒t(yī)生的過錯(cuò)和不負(fù)責(zé)任,而這種敵意歸因極易導(dǎo)致患者的負(fù)性情緒以及醫(yī)患之間的心理對立,甚至激發(fā)患者的極端報(bào)復(fù)行為(黃玉蓮,尚鶴睿,2011)。因此,患者對治療結(jié)果的歸因方式或許也是醫(yī)患溝通障礙的衡量指標(biāo)之一。然而,現(xiàn)有研究較少探討醫(yī)患溝通對患者歸因的影響,幾乎沒有研究將歸因作為認(rèn)知指標(biāo)加以闡述。因此,未來的研究可以嘗試從歸因的角度分析醫(yī)患溝通障礙,并進(jìn)一步探討患者的歸因偏差和醫(yī)患的歸因差異對醫(yī)患矛盾的激化作用。

4.4 心理根源的深化

以往研究基于信息交換視角從多個(gè)角度探討了醫(yī)患溝通障礙可能的心理根源,但仍然有眾多具有重要意義的心理要素的影響尚待深入分析。比如,患者的先驗(yàn)態(tài)度、過往經(jīng)歷、醫(yī)患之間的心理距離、認(rèn)知方式的差異等。盡管已有研究初步顯示,患者之前不愉快的醫(yī)患溝通經(jīng)歷會使個(gè)體對醫(yī)患溝通產(chǎn)生負(fù)性預(yù)期,導(dǎo)致患者與醫(yī)生的對立并影響溝通效果(傅忠宇,2007),但不愉快的醫(yī)患溝通經(jīng)歷究竟通過何種途徑發(fā)揮作用尚待進(jìn)一步明晰。同樣地,雖然Clack等人(2004)較為全面地總結(jié)了醫(yī)生和患者群體認(rèn)知風(fēng)格的差異,但并未有研究對上述差異的心理機(jī)制、邊界條件、干預(yù)手段等方面進(jìn)行深入的探討。因此,未來研究需要拓寬研究變量的范圍,發(fā)現(xiàn)更多有價(jià)值有意義的心理變量。同時(shí),未來研究也需要加強(qiáng)對心理要素作用機(jī)制的探討。

4.5 教育模式的開發(fā)

隨著醫(yī)患溝通領(lǐng)域基礎(chǔ)研究的發(fā)展,研究者開始思考如何將有價(jià)值的研究成果應(yīng)用于實(shí)際的醫(yī)患溝通工作,并開發(fā)出可提升醫(yī)患溝通效果的教育模式。現(xiàn)有模式包含多種教育內(nèi)容和多樣的教育形式。其中,教育內(nèi)容包括提升醫(yī)生的溝通能力(Butow et al.,2014; Curtis et al.,2013)、提升醫(yī)生體察患者情感的能力(Aubin-Auger et al.,2013; Girgis et al.,2009)、以患者為中心的溝通模式(Butow et al.,2014; Edwards & Elwyn,2004);而教育形式包括理論教學(xué)、醫(yī)患溝通情境模擬、醫(yī)患溝通實(shí)例分析等(Aubin-Auger et al.,2013;Butow et al.,2014; Hanna & Fins,2006)。雖然現(xiàn)有的教育模式具有一定的實(shí)效,但這遠(yuǎn)未達(dá)到人們的預(yù)期。已有研究發(fā)現(xiàn),目前短期教育的模式并不能長期改變醫(yī)生慣有的溝通模式,而只有將醫(yī)患溝通教育滲透到醫(yī)生的實(shí)際工作中,教育的效果才有可能穩(wěn)定(Edwards & Elwyn,2004)。可見,目前對醫(yī)患溝通教育模式的研究尚缺乏系統(tǒng)性和理論性。因此,未來研究可以從理論的角度思考如何建立一整套相對完善并長期有效的醫(yī)患溝通教育模式,從而更好地服務(wù)于醫(yī)患溝通的實(shí)際工作。

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