手足口病危重型3期臨床治療分析：附60例病例報道

張亦維　劉 玉*

（重慶北部新區第一人民醫院兒科，重慶 401121）

手足口病危重型3期臨床治療分析：附60例病例報道

張亦維1劉 玉2*

（重慶北部新區第一人民醫院兒科，重慶 401121）

目的 探討手足口病危重型3期的臨床治療經驗。方法采用回顧性方法對60例手足口病危重型3期病例的治療經驗進行總結。結果經及時診斷及綜合治療，全部治愈。結論對手足口病危重型3期患者早期診斷，有效治療是降低病死率的關鍵。手足口病危重型3期的治療原則：降顱壓、控制血壓（抑制交感神經興奮）、丙種球蛋白、糖皮質激素、限制液體速度以及對癥治療。

手足口病；危重型3期；臨床治療

手足口病是一種多種腸道病毒所致兒童常見傳染病，以COA16和EV71病毒感染最常見。尤其重癥及危重癥病例多由EV71的感染所致。該病毒隱形感染比例大、傳播途徑廣、傳播速度快［1］，早期癥狀不典型，病情發展迅猛，短期內會出現肺出血、肺水腫、循環衰竭等并發癥，轉變成危重型手足口病，嚴重者致死亡［2］。現對60例手足口病危重型3期患者治療體會回顧總結如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇2012年10月至2013年3月收治60例的手足口病危重癥3期患兒為研究對象，所有患兒均有不同程度的持續發熱、手足及口腔皰疹，驚跳、心率、呼吸增快、血壓增高、毛細血管再充盈時間延長，血糖增高，均符合2011年專家共識中關于手足口病危重型3期的診斷標準［3］。其中男42例，女18例，年齡10個月～4.5歲，平均年齡2歲，咽拭子病毒核酸檢測提示EV71陽性者55例。

1.2方法：①抗病毒治療：采用喜炎平注射劑5～10 mg/（kg?d），共5～7 d。②降顱壓：甘露醇5～10 mL/（kg?次），q6h，病情好轉后逐漸減量至停，用藥時間2～3 d。若血壓過高、心率過快，首選速尿注射劑1～2毫克/次，靜推。③限制液體入量，60～80 mL/（kg?d），勻速泵入。④丙種球蛋白注射劑的應用：靜脈泵入丙種球蛋白注射劑1～2 g/kg。分1～2 d。⑤糖皮質激素：靜脈應用地塞米松0.3～0.5 mg/（kg?次），q12h，病情好轉后停用，共2～3 d。⑥控制血壓：米力龍，負荷量0.05～0.075 mg/kg，靜脈推注（10 min內），后維持量0.5～0.75 μg/（kg?min）持續靜脈泵入。時間不超過72 h。⑦如有肺出血征象，給予呼吸機輔助通氣治療。

1.3觀察指標：患兒均予床邊心電監護、測心率、血壓、血糖，觀察患兒治療前后體溫、血壓、心率、毛細血管再充盈時間的變化情況

2　結　果

所有患兒經上述積極綜合治療，24～48 h內均體溫降至正常，血糖正常，心率、血壓恢復正常，手足末梢溫暖，60例患者均治愈出院，住院時間5～7 d。

3　討　論

EV71感染威脅患兒生命的直接原因是腦干腦炎及神經源性肺水腫、肺出血的發生。神經源性肺水腫（neurologic pulmonary edema，NPE）又稱“中樞性肺水腫”或“腦源性肺水腫”，是指在排除心、肺、腎等其他系統疾病的情況下，因中樞神經系統損傷而導致的急性肺水腫。沖擊傷理論為其主要的發生機制，中樞神經系統損傷后，機體大量釋放兒茶酚胺物質，導致外周交感受體強烈興奮，繼而阻力血管收縮，動脈血壓升高，體循環內血液大量進入肺循環［4］，形成肺水腫，如果極早甄別，積極干預治療，病情容易在短時間內迅速進展，導致肺出血發生，肺出血一旦發生，病死率極高，治療難度極大。手足口病重型2期病例如果出現末梢循環不良（往往血壓增高）、呼吸增快、心率增快，提示患兒病情己進入危重型3期（心肺功能衰竭前期），要盡快給予降顱壓、抑制交感神經興奮、控制血壓等治療。

積極降顱壓：此期患者大量體循環血液分布到肺循環，在脫水劑的選擇上需謹慎，如血壓明顯增高，心率明顯增快，暫緩使用甘露醇，因甘露醇快速推注后易導致心臟容量負荷短時間迅速增加，極易誘發肺水腫發生，故此期建議給予速尿1～2 mg/kg靜推降顱壓同時減輕心臟前負荷，待血壓有下降趨勢在給予甘露醇治療。

控制血壓治療：此期血流動力學特點是高排高阻，表現為皮膚花紋、四肢發涼，但并非真正休克狀態，血管活性藥物選擇應以使用擴血管藥物為主。建議選用磷酸二酯酶抑制劑米力農，分析其原因：①可以選擇性抑制心肌細胞內的磷酸二酯酶，提高細胞內的環磷酸腺苷（cAMP）的含量，加速鈣離子內流，提高心肌細胞質的鈣離子濃度，增強心肌收縮力，增加心臟排血量。②米力農直接松弛血管平滑肌，使動脈、靜脈擴張，從而改善大腦、小腦、肺、腎臟的血流，使肺動脈楔壓和肺循環阻力降低，減輕心臟前后負荷，改善心功能。③通過抑制交感神經興奮，從發病機制的源頭上控制兒茶酚胺風暴。推薦劑量負荷量0.05～0.075 mg/kg，靜脈推注（10 min內），后維持量0.5～0.75 μg/（kg?min）持續靜脈泵入。時間不超過72 h。

糖皮質激素的運用：HFMD患兒存在細胞免疫功能降低，體液免疫功能亢進［5］，以及并發腦炎的發病機制均為糖皮質激素提供了理論依據。糖皮質激素通過減輕急性脫髓鞘病變組織的炎癥和水腫，從而逆轉神經傳導阻滯，減輕脫髓鞘的程度，改善脫髓鞘區的神經功能。另外它能降低受損脊髓中的脂質過氧化物的含量，減輕細胞膜和微血管的損傷。此外它具有強烈的非特異性免疫抑制作用，能防止血中免疫活性細胞和血清中有害因子對中樞神經系統的損害。對3 期患兒的使用建議地塞米松0.3～0.5 mg/（kg?次），q12h，病情好轉后停用，共2～3 d。

靜脈丙種球蛋白的治療：免疫球蛋白含有病毒性特異性抗體，可與病毒顆粒表面的活性物質結合，使抗原抗體復合物失去感染力，抑制病毒繁殖與排毒，同時通過多種途徑下調免疫應答，具有中和抗體、激活補體、促進細胞吞噬的功能，有效抵抗嚴重感染，對危重癥患者推薦總劑量2 g/kg，分2次靜脈輸入。

控制液體速度：3期患者處于心肺衰竭前期，心臟前負荷明顯增加，故降顱壓治療同時，需控制液體速度，防止短時間內血容量迅速增加，加速肺水腫發生。建議60～80 mL/（kg?d）（脫水劑不計），均速泵入。

手足口病從第2期（重型）發展到第3期（心肺功能衰竭前期）多在1 d內，從第3期發展到第4期（心肺功能衰竭期）有時僅為數小時。臨床醫師需認清病情，控制液體速度，合理選用脫水劑降顱壓，積極給予米力農增加心臟輸出量，控制血壓，改善微循環，減少肺水腫、肺出血，同時給予糖皮質激素、靜脈丙種球蛋白等治療，力爭盡早逆轉病情，減少病死率。

［1］衛生部.手足口病診療指南（2010年版）［S］.2010.

［2］孫偉.重癥手足口病臨床分析112例［J］.中國社區醫師，2011，25（13）: 286-288.

［3］衛生部手足口病臨床專家組.腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識［J］.中華兒科雜志，2011，49（9）:675-678.

［4］陸國平.重癥手足病神經源性肺水腫的診治［J］.中國小兒急救醫學，2011，18（1）:8-10.

［5］石海帆，陳益平，徐志偉，等.手足口病患兒外周血淋巴細胞亞群變化的臨床研究［J］.中國小兒急救醫學，2010，17（1）:48-.49.

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1671-8194（2015）16-0162-02

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