慢性咳嗽診治的研究進(jìn)展

李 麗

（百色市人民醫(yī)院，廣西 白色 533000）

研究表明，呼吸系統(tǒng)、耳鼻咽喉以及消化系統(tǒng)疾病是引起慢性咳嗽的主要原因。具體有以下三種：上氣道咳嗽綜合征（uAcs）、咳嗽變異性哮喘（cVA）以及胃食管反流（GER）[1]，近年來(lái)也有報(bào)道嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）、變應(yīng)性咳嗽（AC）、ACEI類(lèi)藥物引起的咳嗽等病因也同樣重要[2-3]。不同國(guó)家和地區(qū)生活環(huán)境、生活習(xí)慣以及地域種族存在一定差異，對(duì)慢性咳嗽的病因也不盡相同。如日本與歐美國(guó)家相比，前者發(fā)生胃食管反流性咳嗽少于后者，然而日本變應(yīng)性咳嗽及鼻竇-支氣管炎性咳嗽的發(fā)生率卻高于歐美國(guó)家，所以，在日本出現(xiàn)不明原因并伴有咳痰的慢性咳嗽，根據(jù)咳嗽防治指南[4]首先考慮是鼻竇一支氣管炎性咳嗽，可行經(jīng)驗(yàn)性藥物治療如下。

1 中國(guó)的慢性咳嗽病因研究現(xiàn)狀

中國(guó)對(duì)慢性咳嗽性疾病的研究起步較晚，與其他國(guó)家的病因存在差異，因此我們需要研究出合適的治療方法。在我國(guó)80%的慢性咳嗽患者被誤診為其他的支氣管炎或慢性咽喉炎，主要是慢性咳嗽的病因在各大醫(yī)院還沒(méi)有被完全普及。對(duì)患者簡(jiǎn)單地服用咳嗽藥或者抗生素進(jìn)行表面化處理，是醫(yī)院最為常見(jiàn)的治療方式，由于我國(guó)領(lǐng)土遼闊，區(qū)域和地理位置的不同也是造成各地病因差異的主要原因，其中，廣州呼吸疾病研究所賴(lài)克方等[6]的研究結(jié)果與衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院劉國(guó)梁等的研究結(jié)果對(duì)比也存在一定差異，前者表示慢性咳嗽病因中前6位為嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）、鼻炎/鼻竇炎、咳嗽變異性哮喘（cVA）、變應(yīng)性咳嗽、胃食管反流（GREc）和慢性咽炎。后者研究顯示咳嗽變異性哮喘和胃食管反流性咳嗽比例高于廣州，相反，嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎和變應(yīng)性咳嗽比例卻低于廣州。

2 慢性咳嗽病因分析、臨床特征及診斷程序

歐美國(guó)家通過(guò)具體的研究表示，PNDs、CVA、GERC這三種病因引起慢性咳嗽的概率在67%～94%[8-10]，其中兩種或三種病因合并存的概率更大。對(duì)此我們國(guó)家賴(lài)克方等經(jīng)過(guò)研究得出上述三種病因所占比例并沒(méi)有報(bào)道中那么高，只占42.5%，與其他國(guó)家不同，EB和AC在我國(guó)也是引起慢性咳嗽的重要病因。目前我國(guó)對(duì)AC這種獨(dú)立疾病還沒(méi)有得到有關(guān)的認(rèn)可，AC與EB的關(guān)系還需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究和分析[6]。常見(jiàn)的引起慢性咳嗽的病因我們都有所了解，在此基礎(chǔ)上還有一些比較少見(jiàn)的病因也不能忽視，需要引起人們的關(guān)注，如食管食道發(fā)生病變、胃部出現(xiàn)疾病、經(jīng)常誤吸、氣管和支氣管出現(xiàn)腫塊和擴(kuò)張、膈肌疾病、鼻腔出現(xiàn)病變、間接性和隱匿性肺部感染、工業(yè)性支氣管炎、氣管塌陷綜合征、胸膜或心包炎癥、懸雍垂或扁桃腺增大、隱匿性充血性心力衰竭、甲狀腺疾病、聲帶失能綜合征、外耳道疾病、精神性咳嗽。

臨床上不同咳嗽癥狀對(duì)慢性咳嗽的研究具有參考價(jià)值。廣州賴(lài)克方等[11]在2009年通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)以夜間咳嗽為主的CVA發(fā)生率為26%，總的夜間咳嗽發(fā)生率為70%，顯著高于其他病因組，有很高的診斷特異度，進(jìn)一步表明夜間咳嗽是cVA的一個(gè)重要特征。臨床醫(yī)師通常認(rèn)為油煙、灰塵、冷空氣等刺激性咳嗽是咳嗽變異性哮喘的一個(gè)臨床特征，但研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)各病因組間并無(wú)顯著差別，這表明油煙、灰塵、冷空氣等刺激性咳嗽不能用來(lái)提示哮喘的診斷。其他咽癢、胸悶、慢性胃病史在慢性咳嗽病因的診斷中也失去了意義和價(jià)值。另外與其他病因相比UACs存在鼻后滴流感、鼻炎相關(guān)癥狀及鼻病史者的敏感度和特異度也較高。然而這個(gè)結(jié)果也不是絕對(duì)的，少數(shù)UACs患者并沒(méi)有出現(xiàn)上述所說(shuō)的鼻后滴流感和鼻炎相關(guān)癥狀，到目前為止，對(duì)于上呼吸道感受器受所引發(fā)的咳嗽跟鼻后滴流的相關(guān)刺激是否存在一定的因果關(guān)系我們還不能給出確切的答復(fù)。這樣一來(lái)，歐美國(guó)家對(duì)原PNDS的診斷術(shù)語(yǔ)還需要進(jìn)行考證，2006年美國(guó)第二版的咳嗽指南已經(jīng)將原來(lái)的PNDs改稱(chēng)為UACS。此外，臨床上通過(guò)對(duì)EB的研究和分析，發(fā)現(xiàn)它的臨床表現(xiàn)與其他病因沒(méi)有很大的差異。對(duì)于肺通氣功能正常、氣道反應(yīng)性測(cè)試陰性者診斷需要誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)進(jìn)行檢查，單獨(dú)根據(jù)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)來(lái)診斷會(huì)發(fā)生慢性咳嗽的漏診或誤診[7]。

美國(guó)的Irwin[8]針對(duì)慢性咳嗽病因的特異性和診斷難度在1981年首次提出了慢性咳嗽解剖學(xué)診斷程序，另外24 h食管食管PH值監(jiān)測(cè)在1990年也被Irwin加入到診斷程序中。慢性咳嗽解剖學(xué)診斷程序的提出，在一定程度上對(duì)慢性咳嗽病因的診斷具有積極意義。我國(guó)第一部關(guān)于“咳嗽診斷和治療的指南[12]”在2005年被首次提出。在對(duì)慢性咳嗽的病因進(jìn)行診斷之前需要了解以下原則：①通過(guò)對(duì)患者的耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)等病史進(jìn)行全面采集；②通過(guò)對(duì)病史的確認(rèn)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜對(duì)檢查進(jìn)行選擇；③對(duì)常見(jiàn)病和少見(jiàn)病一次進(jìn)行檢查；④在診斷的同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療。若有關(guān)條件不能得到滿(mǎn)足時(shí)，則需要根據(jù)臨床特征和治療反應(yīng)進(jìn)行診斷治療并確定咳嗽原因。對(duì)以上治療沒(méi)有出現(xiàn)好轉(zhuǎn)情況還需進(jìn)一步進(jìn)行檢查。主要檢查內(nèi)容：①了解患者病史并進(jìn)行相關(guān)體格檢查；②對(duì)患者胸部X線(xiàn)檢查；③誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查；④肺部通氣功能檢查；⑤對(duì)患者外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)、血清和特異性的IgE檢查；⑥通過(guò)以上初步診斷，根據(jù)病因進(jìn)行治療；⑦在診斷和治療方面無(wú)法得到相應(yīng)結(jié)果，則需要進(jìn)行選擇性檢查（鼻竇CT檢查和X線(xiàn)平片、胸部CT檢查、24 h食管pH值測(cè)定、支氣管鏡檢查、鼻咽鏡檢查等）；⑧從患者的檢查結(jié)果以及治療反應(yīng)對(duì)病因進(jìn)行確定并實(shí)行診斷[13]。

3 慢性咳嗽的治療

3.1 PNDS：在對(duì)鼻炎引起的PNDS進(jìn)行治療時(shí)選擇抗組胺藥和血管堿充血?jiǎng)?jīng)過(guò)2～3周才見(jiàn)成效。變應(yīng)性鼻炎需要對(duì)過(guò)敏原進(jìn)行防范，避免出現(xiàn)過(guò)敏現(xiàn)象。局部采用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的概率較小。慢性鼻竇炎與急性鼻竇炎分別需要進(jìn)行1～2周和3～6周的抗生素治療[14]。

3.2 CVA：普通的哮喘所引起的咳嗽一般可以通過(guò)支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行改善，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)較差的患者則必須進(jìn)行激素治療。在給藥的時(shí)候通常采用定量吸入。有些患者在吸入藥物后反而加重了咳嗽，這時(shí)需要采用口服藥物或者嘗試白三烯受體拮抗劑Accolate[15-16]。

3.3 CERD：減肥、控制高蛋白質(zhì)脂肪類(lèi)的攝入這是治療的關(guān)鍵。每天必須按時(shí)三餐，禁止酸性、辛辣性食品，禁止煙酒，飯后充分消化后才能入睡，睡覺(jué)時(shí)盡量使得身體上半部分略高于下半部分，如有需要結(jié)合服用促進(jìn)胃動(dòng)力藥物。通常治療CERD周期會(huì)很長(zhǎng)，且治療強(qiáng)度比較大，平均治愈周期為半年，停止咳嗽之后堅(jiān)持3個(gè)月，防止短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)。必須注意的是無(wú)癥狀GERD引起的咳嗽一般都需要2～3個(gè)月才會(huì)有點(diǎn)起色。在經(jīng)過(guò)一個(gè)周期沒(méi)有起色時(shí)就要注應(yīng)該是非酸性介質(zhì)引起的咳嗽，這時(shí)候一般會(huì)進(jìn)行抗反流手術(shù)治療，治愈率有56%～75%[17-19]。

3.4 EB：糖皮質(zhì)激素吸入治療法療效一般都比較顯著，具體如下：布地奈德400 Lg，1天2次，連續(xù)使用2周；同時(shí)結(jié)合口服強(qiáng)的松30 mg效果更明顯，每天1次，連續(xù)服用2～3周，特殊情況需要持續(xù)服用[20]。

3.5 使用AECI類(lèi)藥物所造成的慢性咳嗽，在停止用藥后咳嗽會(huì)逐漸停止。偶爾會(huì)出現(xiàn)特發(fā)性咳嗽是因?yàn)樾睦碓蛞鸬模@時(shí)就要針對(duì)患者心理進(jìn)行治療。

4 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，在臨床中經(jīng)常出現(xiàn)慢性咳嗽的癥狀，由于引起慢性咳嗽的原因眾多，所以很難診斷出具體原因，不能對(duì)癥下藥，往往使得療效不明顯，給患者增加病痛，同時(shí)也大大浪費(fèi)了醫(yī)療資源。顯然提高慢性咳嗽的診治效率是有重大意義的，由于我國(guó)國(guó)土面積較大，氣候環(huán)境以及生活的習(xí)慣的不同引起慢性咳嗽的病因也不盡相同，所以查看病史并結(jié)合區(qū)域性的醫(yī)療特點(diǎn)才能更準(zhǔn)確的診斷病因，提高診治效率。

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