腹腔鏡脾切除術治療外傷性脾破裂8例體會

李傲雷 王克勤 陳亞光

（遼寧省朝陽市第二醫院，遼寧 朝陽 122000）

脾臟損傷是比較常見的腹部損傷，常規的治療手段就是利用腹脾切除以及開腹保脾手術治療。最近幾年血液系統疾病與脾臟良性疾病腹腔鏡手術逐漸發展起立，減少了患者創傷，確保患者順利康復[1]。現就我院腹腔鏡脾切除手術治療外傷性脾破裂臨床，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取我院在2013年收治的8例外傷性脾破裂患者，男性患者5例，女性患者3例。Ⅱ級損傷2例，Ⅲ級損傷3例，合并其他臟器損傷3例。合并肋骨骨折2例、肝破裂1例、輕微腦震蕩1例、膈肌破裂1例。術前腹穿陽性有5例，腹穿陰性有3例。手術之前所有患者沒有休克失代償的表現，患者的血流動力學基本穩定。

1.2 方法：指導患者實施平臥位，右側斜臥位20°～30°，頭高足底20°。觀察患者病情狀況適度改變體位。患者腹部有開放性損傷時，要對腹部切口進行清洗與縫合，然后將腹腔關閉。主刀與持鏡者要站立在患者的右側，手術助理站立在患者左側。在患者肚臍下緣作10 mm觀察孔，戳孔構建氣腹，氣腹壓為12～14 mm Hg。腋前線與肚臍左側腋中線作10 mm trocar主操作孔，腋中線肋緣或腋前線作5 mm trocar輔助操作孔。劍突下或者腋前線肋緣3 cm偏左處作5 mm trocar第二輔助操作孔。通過腹腔鏡孔和主操作孔放入氣腹針構建人工氣腹，壓力為14 mm Hg，進氣2 L后通過鏡孔進行10 mm trocar放置，然后進行腹腔鏡檢查。使用腹腔鏡專用的超聲刀在主操作孔處切斷側腹壁和結腸脾區的附著處，使用扇形牽開器以及無損傷抓鉗托起脾臟，顯露出脾結腸韌帶，使用超聲刀切斷顯露的脾結腸韌帶。使用超聲刀處理下極血管，如果血管較粗，可以使用鈦夾結扎。翻向脾臟的內側，顯露出脾膈韌帶、脾腎韌帶，使用超聲帶將其離斷。托起脾臟，顯露脾胃韌帶，使用超聲刀將其離斷。托起脾臟，顯露脾蒂，用超聲刀、鈦夾以及合成夾將其離斷。操作過程中為避免影響胰腺，需要推開胰尾。取出脾臟后，擴大鏡孔以及主操作孔，分解數小塊后取出。縫合切口，建立氣腹，放置腔鏡進行術野檢查，沒有異常情況后置入1根腹腔引流管進行腹腔引流。

2 結 果

按照脾損傷分級標準，Ⅱ級損傷2例，Ⅲ級損傷3例，合并其他臟器損傷3例。8例患者順利完成手術，沒有出現中轉開腹現象，手術時間平均110 min，術中出血平均350 mL，患者術后2～3 d可以肛門排氣，胃管拔除后方可進食，腹腔引流血液量為200～400 mL，4 d后可以拔除腹腔引流管，手術后的8～9 d患者手術切口基本愈合。本次手術無并發癥與手術期死亡病例，患者順利康復。

3 討 論

腹腔鏡脾切除手術和傳統的開腹脾切除手術比較，腹腔鏡脾切除手術創傷較小、術后恢復較快、手術并發癥較少。通過研究證明，腹腔鏡手術引起的手術應激反應持續很短的時間，且反應強度較低，所以受到了臨床的廣泛運用[2]。但是腹腔鏡手術對技術要求很高，外傷性脾破裂的治療上運用腹腔鏡切除手術則面臨著巨大挑戰。隨著操作技術和腹腔鏡器械的不斷發展，腹腔鏡手術的適應證得到了拓寬。有關報道稱，腹腔鏡手術對于脾手術兒童具有安全有效的特點。雖然HALS可以降低手術操作難度，使腹腔鏡手術的適應證得到了拓寬，但是微創方面的優越性仍然介于腹腔鏡手術與常規開腹手術之間[3]。

術中良好的體位有助于手術操作和暴露術野，患者體位為右斜臥位的時候，方便脾臟向前托起，便于進入脾臟的后方實施手術操作。胰尾其上下緣相比仰臥位要更容易暴露，取右側臥位時，雖然受到重力作用脾臟會往前方滑動，相比右斜臥位更容易顯露脾臟，但是右側臥位時，左髖關節與左髖棘關節處于較高的位置，主操作孔的操作會受到一定影響，所以選擇右斜臥位更佳[4-5]。

本次研究選擇病例適應證，患者住院時的生命體征比較穩定，患者沒有其他系統和器官嚴重并發癥，患者沒有胸部外傷，如血氣胸以及肋骨骨折，無脊柱骨盆四肢骨折，患者在術中的體位以及體位變換不會受到影響。

脾蒂的處理是腹腔鏡脾切除手術中比較關鍵的地方，如果脾蒂處理不當，就會導致術中大出血，脾蒂處理不當也是中轉開腹的重要原因。很多研究學家把脾蒂分成主干型以及分支型，其中分支型占的比例為70%，特點又分支動脈長，脾動脈干短。主干型占據的比例為30%，特點為分支數量少，且粗短。腹腔鏡的放大作用可以分出脾蒂二級血管的分支，降低術中門靜脈血栓、脾靜脈以及脾熱的發生率。

本次研究選取了我院在2013年收治的8例外傷性脾破裂患者，對患者進行腹腔鏡脾切除手術治療，8例患者順利完成手術，沒有出現轉開腹現象，手術時間平均110 min，術中出血平均350 mL，無并發癥與手術期死亡病例，患者順利康復。綜上所述。腹腔鏡脾切除手術治療外傷性脾破裂效果顯著，值得臨床推廣。

[1]趙海峰,佟立權,于海英,等.腹腔鏡脾切除術在外傷性脾破裂中的應用體會[J].中國普外基礎與臨床雜志,2011,3(12):313-316.

[2]孫明生,王平,周啟旭,等.腹腔鏡脾切除術治療外傷性脾破裂的體會[J].腹腔鏡外科雜志,2010,4(13):283-285.

[3]毛國昌,藺覓,全俊杰,等.腹腔鏡脾切除術治療外傷性脾破裂18例體會[J].微創醫學,2011,3(7):220-222.

[4]張耘,宋建寧,宋林學,等.腹腔鏡脾切除治療外傷性脾破裂[J].中國微創外科雜志,2009,11(22):15-16.

[5]何威,王衛東,吳志強,等.腹腔鏡脾切除治療外傷性脾破裂32例臨床體會[J].廣東醫學,2011,4(33):479-480.