慢性腎功能衰竭的治療探討

高 華

（遼寧省丹東市寬甸縣中心醫院 血液凈化科，遼寧 丹東 118200）

慢性腎功能衰竭的治療探討

高 華

（遼寧省丹東市寬甸縣中心醫院 血液凈化科，遼寧 丹東 118200）

目的探討慢性腎功能衰竭的治療。方法結合我院1例CRF患者的臨床資料進行治療分析。結果該患者經積極治療好轉出院。結論CRF是一個復雜的過程，從腎功能減退失代償發展到ESRD，有多方面的病理機制，解決不同階段的主要問題和注意早、中期防治有重要意義。

慢性腎功能衰竭；治療；探討

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是指各種腎臟疾病引起的緩慢進行性腎功能損害，是多種腎臟病發展到最后階段的臨床綜合征，它以腎小球硬化，腎小管萎縮，腎間質纖維化為病理特征，最后導致尿毒癥和腎功能完全喪失，引起一系列臨床癥狀和生化、內分泌等代謝紊亂。伴隨著這些病理變化所表現出來的臨床表現主要有代謝廢物的潴留，酸堿和水電解質失衡等。從原發病起病到腎功能不全的開始，間隔時間可為數年到十余年。CRF是威脅人類健康及生命的常見病之一，近年來平均每年以約8%的速度在增長[1-3]。為探討慢性腎功能衰竭的臨床治療，現結合我院1例CRF患者的臨床資料進行治療分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例摘要：患者男性，33歲，雙下肢水腫伴厭食、乏力2個月，加重伴呼吸困難3 d。2個月前無明顯誘因出現雙下肢水腫伴厭食、乏力，未予特殊檢查及治療。3 d前因感冒后上述癥狀加重伴夜間陣發性呼吸困難，咳嗽、咳少量白色泡沫痰，偶有頭痛，無肉眼血尿，無夜尿增多。既往：10年前患腎小球腎炎，治療后好轉，因無臨床癥狀未進行常規復查。家族中無類似疾病者。查體：體溫36.8 ℃，血壓150/90 mm Hg，瞼結膜及口唇略蒼白，心界正常，心臟聽診無明顯異常，雙肺底可聞及少量濕啰音，腹平軟，無壓痛，肝、脾肋下未觸及，叩診移動性濁音陰性。雙下肢輕度凹陷性水腫。

1.2 方法

1.2.1 根據病史、癥狀和體征，應首先考慮的疾病：根據腎小球腎炎的病史，以及患者目前厭食、乏力、呼吸困難及咳嗽、咳泡沫痰的癥狀及血壓高、貧血、雙肺濕啰音的體征，考慮該患者可能為慢性腎功能衰竭。

1.2.2 慢性腎功能衰竭的診斷標準：各種原因引起的慢性身結構和功能障礙（腎損傷病史＞3個月），包括腎小球濾過率（GFR）正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，影像學檢查異常或不明原因的GFR下降（GFR＜60 mL/min）超過3個月，稱為慢性腎病（CKD）。而慢性腎功能衰竭則是指慢性腎病引起的腎小球濾過率下降及與此相關的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。

1.2.3 住院后陽性結果。住院后血常規及尿常規回報：血紅細胞2.95× 1012/L，血紅蛋白84 g/L，尿蛋白++，雙腎彩色超聲示雙腎萎縮。

2 結 果

該患者確診為慢性腎功能衰竭。經積極治療好轉出院。

3 討 論

3.1 慢性腎功能衰竭早期采取的預防其進展方式：加強早中期CRF的防治，對已有的腎病或可能引起腎損害的疾病（如糖尿病、高血壓等）進行及時有效的治療，防止CRF的發生。這是降低CRF發生率的基礎工作或稱初級預防。其基本對策是：①堅持病因治療，如對高血壓病、糖尿病腎病、腎小球腎炎等，堅持長期合理治療。②避免或消除CRF急劇惡化的危險因素。③阻斷或抑制腎單位損害漸進性發展的各種途徑，保護健存腎單位。對患者血壓、血糖、尿蛋白定量、血肌酐上升幅度、GFR下降幅度等指標，都應當控制在“理想范圍”。

3.2 慢性腎功能衰竭的一般治療原則

3.2.1 營養治療：CRF患者蛋白攝入量一般為0.6～0.8 g/（kg·d）。磷攝入量一般應＜600～800 mg/d；對嚴重高磷血癥患者，還應同時給予磷結合劑。飲食中動物蛋白與植物蛋白應保持合理比例，各占50%左右；對蛋白攝入量限制較嚴格的患者，可占50%～60%，以增加必須氨基酸的攝入比例。如有條件，患者在低蛋白飲食的基礎上，可同時補充適量的必需氨基酸和（或）α-酮酸，α-酮酸的優點在于它與氨基生成必需氨基酸，有助于尿素氮的再利用和改善蛋白營養狀況，由于ct-酮酸制劑中含有鈣鹽，對糾正鈣磷代謝紊亂、減輕繼發性甲狀旁腺功能亢進癥也有一定療效。無論應用何種飲食治療方案，都必須攝入足夠熱量，每日至少給予熱量125.6 kJ/kg，以使低蛋白飲食的氮得到充分的利用，減少蛋白分解和體內蛋白質的消耗。

3.2.2 藥物治療：①糾正酸中毒和水、電解質紊亂：代謝性酸中毒的處理，主要是為輕者口服碳酸氫鈉，中、重度患者可靜脈輸入。為防止出現水鈉潴留需適當限制鈉鹽攝入量，一般應不超過6～8 g/d。有明顯水腫、高血壓者，鈉攝入量一般為2～3 g/d。個別嚴重病例可限制為1～2 g/d。也可根據需要應用襻利尿藥（呋塞米、布美他尼等），噻嗪類利尿藥及潴鉀利尿藥對CRF患者不宜應用，因此時療效甚差。對嚴重肺水腫急性左心衰竭者，常需及時給予血液透析或持續性血液濾過，以免延誤治療時機。對慢性腎功能衰竭患者輕、中度低鈉血癥，一般不必積極處理，應分析其不同原因，只對真性缺鈉者謹慎地進行補充鈉鹽。對已有高鉀血癥的患者，還應采取更積極的措施：a.積極糾正酸中毒。b.給予袢利尿劑。c.應用葡萄糖-胰島素溶液輸入。d.口服聚磺苯乙烯。②高血壓的治療：對高血壓進行及時、合理的治療，不僅是為了控制高血壓的某些癥狀，而且是為了積極主動地保護靶器官（心、腦、腎）。血管緊張素轉化酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥、鈣通道拮抗藥，襻利尿藥、β-受體阻滯藥、血管擴張藥等均可應用，以血管緊張素轉化酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥、鈣通道拮抗藥的應用較為廣泛。血管緊張素轉化酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥有使鉀升高及一過性血肌酐升高的作用，在選用和應用過程中，應注意檢測相關指標。③貧血的治療和重組人紅細胞生成素的應用：排除失血等因素后，Hb＜100～110 g/L或Hct＜30%～33%，即可開始應用重組人紅細胞生成素治療。影響重組人紅細胞生成素療效的主要原因是功能性缺鐵，應同時重視補充鐵劑，否則療效常不滿意。④低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療：當GFR＜30 mL/min時，除限制磷攝入外，可應用磷結合劑口服，以碳酸鈣較好。⑤防治感染：預防各種病原體的感染。抗生素的選擇和應用原則，與一般感染相同，唯劑量要調整。在療效相近的情況下，應選用腎毒性最小的藥物。⑥高脂血癥的治療：透析前慢性腎功能衰竭與一般高脂血癥治療原則相同，應積極治療。但對維持透析患者，高脂血癥的標準宜放寬，血膽固醇水平保持在6.5～7.8 mmol/L，血三酰甘油水平保持在1.7～2.3 mmol/L為好。⑦口服吸附療法和導瀉療法：口服氧化淀粉或藥用炭制劑、口服大黃制劑或甘露醇（導瀉療法）等，均是應用胃腸道途徑增加尿毒癥毒素的排出。這些療法對減輕患者氮質血癥起到一定輔助作用，但不能依賴這些療法作為治療的主要手段。

3.2.3 慢性腎功能衰竭的替代治療方式：①血液透析；②腹膜透析；③腎移植。

3.2.4 中醫及中西醫結合治療：文獻報道[4]，金水寶膠囊結合西藥治療可顯著延緩慢性腎功能的減退。劉詩清[5]根據中醫辨證施治原則，將慢性腎功能衰竭分為腎陽虛衰，氣機不利；熱毒熾盛，濕濁壅滯；脾陽虧虛，氣血不足；痰瘀阻絡，升降失常等四型進行辨證治療。結果經多年臨床驗證，能明顯延緩慢性腎功能衰竭的進展。認為慢性腎功能衰竭要辯證施治，扶正而不助邪，祛邪而不傷正。戴雙明[6]采用辨證分型（主證：分為脾腎氣（陽）虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛；兼證：濕濁上逆、水飲內停、瘀血阻絡型分別以補中益氣湯加減、參芪麥味地黃湯、參芪知柏地黃湯加減、金匱腎氣湯加減、蘇葉黃連湯合黃連溫膽湯加減、五苓散加減、四物湯加減為主）配合西藥治療本病254例。結果總有效率89.40%。該本方法對本病有標本兼顧、主次協同和扶正固本、祛邪治標的功效。

綜上所述，CRF是一個復雜的過程，從腎功能減退失代償發展到ESRD，有多方面的病理機制，解決不同階段的主要問題和注意早、中期防治有重要意義。

[1]王磊,王玨,付強,等.慢性腎功能衰竭的治療現狀及研究前景[J].現代生物醫學進展,2012,12(10):1983-1985.

[2]玉奇生.慢性腎功能衰竭患者一體化治療[J].臨床醫學,2006,26 (5):87-88.

[3]周朝陽,孫世瀾,方建國.中藥狄克片治療慢性腎功能衰竭的臨床療效觀察[J].中國醫院藥學雜志,2009,29(2):134-137.

[4]殷姍刪.金水寶膠囊對慢性腎功能衰竭的治療效果[J].中國醫藥指南,2012,10(9):110-111.

[5]劉詩清.慢性腎功能衰竭的中醫治療[J].中國醫藥指南,2012,10 (21):257.

[6]戴雙明,劉建紅,樊平.辨證論治配合西藥治療慢性腎功能衰竭254例[J].陜西中醫,2012,33(8):962-964.

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1671-8194（2015）07-0221-02