慢性非細菌型前列腺炎治療的相關進展

張春雷 劉成

1.蚌埠醫學院研究生部，安徽蚌埠233000；2.江蘇省連云港市第二人民醫院泌尿外科，江蘇連云港222000

慢性非細菌型前列腺炎治療的相關進展

張春雷1劉成2

1.蚌埠醫學院研究生部，安徽蚌埠233000；2.江蘇省連云港市第二人民醫院泌尿外科，江蘇連云港222000

慢性非細菌型前列腺炎致病誘因目前尚不明確。盆底肌持續收縮、代謝異常綜合征、不良的生活習慣、支原體感染、衣原體感染、心理社會因素、雌激素過盛或雄激素缺乏等都可能使前列腺發生非特異性炎癥，出現下腹部、會陰部疼痛，尿頻，尿急，健忘，抑郁或焦慮等不適臨床表觀。當下治療該病的手段包含行為治療、按摩、中西藥物、針灸、物理熱療以及其他一些輔助方法。但是這些方法都不能單獨完全治愈該病。文章將對行為治療、按摩、中西藥物、針灸、物理熱療以及其他一些可能在未來應用于該病治療的手段予以整合、分析，力求為治療該病探索恰當的手段。

慢性非細菌型前列腺炎；治療；相關進展

隨著生活節奏的增快和各種心理、生活、經濟壓力的加大，各類慢性心腦血管疾病（冠心病、高血壓）、心理疾病（精神分裂、雙向障礙）、消耗性疾病以及免疫性疾病不斷折磨著人們的心理、生理健康，患者人數不斷增加。前列腺炎如上述疾病一樣，患病人數與日俱增，下腹部疼痛、煩悶、尿頻、尿痛給患者的社會活動能力、性生活的維持、職場表現帶來諸多消極影響，還可能使患者罹患抑郁癥、焦慮癥、前列腺癌、男性不育等多種疾病［1］，承受更多痛苦。尋求一種可快速、且能長期維持療效的治療方法刻不容緩。

1 慢性非細菌型前列腺炎的病因及診斷

前列腺炎結合癥狀、精液和前列腺液中是否觀察到白細胞、細菌培養以及患病時間，可分為4型，即急性細菌型前列腺炎，慢性細菌型前列腺炎，慢性非細菌型前列腺炎（chronic non bacterial prostatitis，CNBP）以及無癥狀型前列腺炎。CNBP病程長、難治愈，占比超過90%［2-3］。美國2013年CNBP發病率約13%，但在26年前CNBP的發病率只有5.6%［2］。CNBP發病機制不明，一般認為，CNBP可能的發病機制有：①某些因素使盆底肌持續收縮，帶動排尿相關肌群異常活動，尿道張力增大，尿液中有害物質、化學物質經腺管口逆流侵襲前列腺，引發自身免疫性炎癥；②代謝異常綜合征引發的前列腺腺管腔阻塞，腺體內壓增大，引發疼痛，增大的腺體不斷刺激膀胱頸，出現尿頻尿急；③雌激素過盛或雄激素缺乏；④支原體、衣原體感染；⑤心理社會因素等。每種假說都在力圖說明如何影響前列腺并使其發生炎癥，繼而出現尿頻、尿急、下腹痛等癥狀。在排除細菌感染后，CNBP主要依靠對不同臨床表現（疼痛的有無、位置、強度、能否耐受，每次小便間隔是否少于2 h，尿急與否，是否影響日常生活）的測評進行診斷，癥狀評分是CNBP診斷的標準［4］，鏡檢白細胞計數多于10個，對CNBP有一定參考意義，但并不能成為診斷CNBP的依據［5］。前列腺彩超、CT、MRI、尿流率檢查等對CNBP的診斷也有一定意義。

2 慢性非細菌型前列腺炎的治療

選用合適的手段，使尿痛、尿急、下腹部酸麻、日間尿頻、抑郁等癥狀緩解，是CNBP治療的指導思想，類似中醫的辨證論治。伴隨對CNBP發病機制研究的深入，以及制藥手段的提高，癥狀治療的手段增多，品類繁多的新藥物以及新的診療方式不斷顯現。目前治療CNBP的手段包含行為治療、按摩、中西藥物、針灸、物理熱療以及其他一些輔助方法。但是這些方法都不能單獨，完全治愈CNBP，療效不佳，癥狀反復，使患者的求治信念動搖，依從性降低。治療前仔細和患者交流，做好溝通工作，加深患者對CNBP的了解，緩解患者因短時間內療效欠佳而產生的倦怠不安情緒，提高患者依從性，是提升療效的關鍵。

2.1 一般治療

2.1.1 行為治療泛指舒緩患者不適感以及矯正不適宜習慣的各類心理療法。通過與患者的詳細談話，使患者對CNBP的疾病特征有所了解，保持平和的心態，繼而提高患者的主動性，使治療過程更為順利。在CNBP群體中大都存在夜生活過多、暴飲暴食、長期上網、運動過少、自慰頻繁等多種不良生活習慣。這些都會引發如副交感神經興奮、全身血流遲緩等生理反應。副交感神經興奮異常，全身血流遲緩會使盆腔肌肉收縮加劇，尿頻、下腹痛等癥狀加重，不利于疾病恢復。所以適當的運動、多吃果蔬、良好的作息習慣對CNBP治療也有幫助。趙增強［6］在30 d內對46例CNBP患者中的23例予以藥物+行為治療，另外23例未予行為治療，結果發現藥物+行為治療組患者的癥狀評分下降比單純藥物治療組明顯。

2.1.2 生物反饋電刺激生物反饋是利用電流干擾神經遞質的傳遞，使盆底肌肉及其他各個臟器恢復到正常生理活動水平的一種方法。舒緩盆底肌肉，使逼尿肌恢復至正常的活動水平，改善由此引發的功能性尿道梗阻，緩解尿頻、尿急。唐榮等［7］認為生物反饋電刺激可有效治療CNBP，聯合藥物治療效果更佳，并且對男性性功能也有一定程度地改善。

2.2 藥物治療

2.2.1 α-受體阻滯劑下尿路和膀胱周圍的括約肌、逼尿肌以及前列腺外表層，都有受副交感神經支配的α受體，α受體接受規律的副交感神經刺激，維持小便的正常排泄。當該系統出現故障以后，可予以相應的α-受體阻滯劑來進行調控，達到舒張膀胱周圍平滑肌，繼而降低尿道內口阻力的效果，促進膀胱排空，α-受體阻滯劑還可抑制盆腔內的副交感神經興奮，使盆壁肌不規律收縮減少，緩解盆壁肌肉不規律收縮所造成的緊張性肌痛。常用藥有酚妥拉明、萘哌地爾、酚芐明、坦索羅辛和坦索羅辛嗪等。但可能有低血壓、惡心、反酸、勃起射精功能障礙、頭暈等不良反應（低血壓為著）［8］。鑒于膀胱周圍大部分都是α-1A受體，應盡可能選擇對該受體高選擇的藥物（坦索羅辛、坦洛新等），α-1A受體阻滯劑對血管的影響僅為普通α-受體阻滯劑的10%，一般不會引起低血壓，但有腎功能不全的需慎用［9］。楊肖波等［10］使用200 mg/d坦索羅辛，對100例CNBP患者進行8周的治療，將治療初期癥狀評分為30～43分的設為A組，15～29分的設為B組，14分以下的設為C組，療程結束后，三組患者的尿頻、尿痛、下腹疼痛等癥狀的測評分較8周前分別下降22、17、6分。

2.2.2 非甾體抗炎藥機體在受到炎癥刺激或者創傷以后，為促進傷口修復或者抑制炎性反應，會發生血管收縮，病變處血供減少，白細胞在病變處凝聚，同時釋放前列腺素，鉀、乳酸、白介素-10（IL-10）、組胺等物質，神經感受器接受前列腺素、乳酸等物質的刺激，造成前列腺素、乳酸密集區域產生疼痛、酸麻的感受。非甾體抗炎藥不但可以抑制白細胞向炎癥部位聚集，還可以削弱血管內皮、白細胞的分泌能力，使痛覺感受器接觸到的前列腺素、乳酸、組胺減少，有抗炎止痛的效果。此類藥物不宜長期使用，有胃腸出血、皮膚過敏、頭暈、耳鳴等不良反應。鐘培聯等［11］在對153例CNBP患者7周的治療期內，給予78例坦索羅辛200 mg/d+塞來昔布200 mg/d，75例未加服塞來昔布，并隨訪6個月；結果發現坦索羅辛200 mg/d+塞來昔布200 mg/d組的有效率為88.46%、復發7例，對照組的有效率為76%，21例復發。

2.2.3 免疫抑制劑一般認為CNBP是因為機體對自身尿道抗原無法分辨，而產生的以炎癥因子滲出為主的炎性反應。Phan等［12］發現大鼠前列腺類固醇結合蛋白可以通過介導體液和細胞免疫的方式，使大鼠罹患CNBP，并發現大鼠前列腺液內炎性相關的白介素-2（IL-2）、腫瘤壞死因子-α（TMF-α）、基質金屬蛋白酶-1α、白介素-6（IL-6）顯著增多,而拮抗炎癥的IL-10卻減少。Kouiavskaia等［13］發現減少TNF-α、基質金屬蛋白酶-1α會使CNBP患者的炎癥以及疼痛顯著改。他克莫司是一種免疫抑制劑，該免疫抑制劑能競爭性結合支配鈣離子內流的堿性磷酸酶，使T細胞內Ca2+內流減少，進而抑制T細胞活性，減少IL-10、IL-2等炎性因子的分泌。袁道彰等［14］等研究6組CNBP大鼠模型，在接受不同劑量［0.2，0.8 mg/（kg·d）］及療程（2、4周）的干擾素（他克莫司）灌胃后，對前列腺形態以及IL-2表達方面的影響。兩種不同劑量喂食的大鼠，2、4周時前列腺炎癥外觀都有所改善，精漿及前列腺液IL-2表達量皆較未用他克莫司的減少，劑量差異并未對IL-2表達量造成影響，但會影響炎癥恢復情況研究認為該藥物可以用來治療CNBP。

2.2.4 5α-還原酶抑制劑前列腺是性附屬器官，雄激素過多會導致前列腺腺體增大、水腫，精阜與尿道內口出之間的尿路會因此而狹窄，出現排尿困難的癥狀。尿液流經此處時的尿道張力過大會導致尿液反流。5α-還原酶能阻斷雄激素，使腺體因缺乏雄激素而變小，降低尿液流經此處時的尿道張力，由此而使尿液反流減少。但是動物實驗發現［15］，雌激素可誘導大鼠發生CNBP，雄激素減少也能誘導大鼠發生CNBP，雄激素介導水通道蛋白的合成，水通道蛋白4和8參與維持前列腺上皮細胞與細胞之間的結構穩定，形成前列腺保護膜，雄激素減少會導致細胞間穩定性變差，防御屏障受損，炎癥細胞入侵［16］。但男性性能力、生殖能力的維護又有賴于性激素平衡。故目前5α-還原酶僅僅用于對夫妻性生活需求較小，且有前列腺增生的65歲以上CNBP患者。

2.2.5 抗毒蕈堿類藥物M受體廣泛分布在前列腺、盆壁肌以及膀胱等處。前列腺分泌功能和膀胱的節律性舒縮皆受其控制。抗毒蕈堿藥物能減小乙酰膽堿對前列腺、膀胱等處M受體的刺激，減少前列腺平滑肌的收縮、抑制腺體分泌。抑制內括約肌痙攣，使逼尿肌達到松弛狀態，減少膀胱的過度興奮性收縮，減小尿道閉合壓、尿道張力，使小便通暢，尿頻得到緩解。尿液反流現象因此得到糾正。該類藥物有福斯特羅定、索利那新等。但因為此類藥物在受體亞型方面選擇性較差，經常影響機體其他部位的M受體，會出現口干,甚至胃腸道梗阻等不良反應［17］。

2.2.6 抗抑郁藥CNBP患者因為病程長，大都會出現焦慮、暴躁、抑郁等不良情緒［18］。精神科專家認為5-羥色胺（5-HT）被過多過快地排出受體是抑郁發生的原因之一。通過延長5-HT遞質在受體中存留時間，可緩解由此引發的抑郁。可選的抗抑郁藥物包括西酞普蘭、丙咪嗪、文拉法辛、舍曲林等。這些藥物不但可以抗抑郁，而且還可以在代謝過程中影響α-1受體，緩解尿頻、尿痛等癥狀。但應注意反胃、粒細胞減少、肌肉震顫等不良反應（以反胃為最明顯）。通常此類藥物都是聯合行為療法使用。

2.2.7 四環素及喹諾酮類根據美國NIH分類，支原體、衣原體感染所引發的前列腺炎被歸類于CNBP，雖然此種歸類方式近年來不斷遭到反對，但又只能如此。針對此類病原體感染，可選用羅紅霉素、莫比沙星等予以治療，有效率為71%～81%。

3 中醫藥及針灸

中醫認為濕毒淤聚、血瘀不暢、腎乏陰虛是本病的致病原因，并認為血瘀不暢是引發諸多癥狀的標證，而腎乏陰虛才是誘病的根本［19］。按照中醫辨證論治的原則，選用相應的藥物改善標本，如木香行氣祛濕，還可活血祛瘀，片姜黃可抗炎、抗氧化。澤瀉滲利濕熱，淫羊藿溫腎壯陽，對癥下藥。此類藥物由各種天然成分組合而成，療效好，不良反應小，深受推崇。針灸可通過刺激神經感受器，削弱感受器對各類刺激的敏感性，緩解疼痛，通過刺激相關盆壁肌群，使逼尿肌舒張，刺激血管，活血化瘀，促進炎癥物質吸收。另外還可抑制細胞分泌功能。實驗證明，針灸可使CNBP大鼠血清TNF-α、白介素1β（IL-1β）減少［20］。黃震等［21］指出針灸是一種安全、遠期療效好、操作簡單的治療CNBP手段。

4 物理熱療

物理熱療以高頻超聲以及激光照射兩種較為常見，高頻超聲以及激光照射雖然原理不大相同，但最后要達到的效果卻是一致的。高頻超聲是利用高頻能量波引發機體組織、細胞共振，產生熱量，使血管、肌肉舒張，促進新陳代謝，令前列腺內的代謝產物更快地排出。激光照射則是用能量射線直接對治療區域進行加熱的辦法達到此種效果。梁凱等［22］指出超聲電技術是一種能快速、有效治療難治性CNBP的方法。但是此類方法由于是利用熱效應來輔助CNBP治療，在加熱患處的同時，如直腸、表層肌肉等臟器也同時被加熱，每次使用時間過長或定位出現誤差就會損傷前列腺周圍的正常組織和器官。鑒于目前文獻上相關物理熱療的報道僅限于小群體，物理熱療治療CNBP的效果及安全性如何，還需要深入探索。

5 爭議

美國FDA并不推薦喹諾酮作為CNBP的常選治療藥物，因為除支原體、衣原體因素外（僅占1%），細菌感染并未被包括進CNBP致病原因的范疇。但是國內眾多學者都在廣泛使用左氧氟沙星等治療CNBP（多數未做任何培養），并撰文稱取得良好效果［23-25］。也有一些學者提出反對，認為在排除支原體、衣原體感染的情況下并不需要抗生素治療，所謂的癥狀改善是因為抗生素在治療過程中充當了安慰劑的結果［26］。Hurtado等［27］在使用微透析法調查左氧氟沙星滲透入前列腺的過程，以及其在前列腺組織中的分布情況后，認為左氧氟沙星可能在前列腺外排轉運中充當載體身份。也許正是因為如此，經喹諾酮類藥物治療的CNBP患者才會有上述的癥狀改善。但是長期使用會產生耐藥，需要尋找一種有類似生物效應的非抗生素藥物予以替代。

6 小結與展望

目前治療CNBP的方法有很多，但是任何一種都不能將所有癥狀予以改善。首先應使患者轉變生活習慣，再結合患者的年齡、臨床表現、精神狀態，甚至收入情況，針對不同癥狀選取相應的藥物以及輔助治療手段，多種辦法聯合，是目前治療CNBP的首選。研究發現鈣通道、鉀通道的異常活動與CNBP的尿頻、尿急、疼痛癥狀有關。劉見輝等［28］發現CNBP大鼠的鈣通道相關蛋白較正常大鼠高表達，CNBP大鼠前列腺及其周圍平滑肌鈣離子濃度高于正常大鼠，細胞外鉀離子濃度過高會抵制細胞內鉀離子外流，間接激活鈣離子通道，大量鈣離子涌入細胞內。膀胱及前列腺平滑肌會因為細胞內鈣離子濃度過高而發生攣縮，誘發疼痛，同時加劇尿液反流。同時劉祥鵬等［29］還發現大量內流的鈣離子會使抑制疼痛傳遞的瞬時受體電位通道M8發生脫磷酸化，活性減低，使機體對疼痛耐受降低。提示通過離子通道阻斷藥阻斷鈣通道或離子通道激動劑激活鉀通道，減少鈣離子內流，可能會有助于CNBP患者尿頻、尿急以及下腹痛癥狀的改善。另外有學者發現，JAK/STATs信號通路和p38MAPK信號通路與CNBP的發生、進展有關，通過阻斷劑干擾JAK/STATs信號通路和p38MAPK信號通路的正常功能以后，發現CNBP大鼠的炎癥因子會相應減少，前列腺腺管水腫、炎性浸潤、腺泡腔萎縮等現象得到改善，大鼠的疼痛評估結果亦顯著好轉［30-31］。這些新發現都可能成為CNBP治療尋求新的突破口。有研究認為干擾素可以治療CNBP［10］，但是筆者查閱相關文獻，發現細胞因子在CNBP方面的研究在2009年已經達到頂峰，從2012年起少有學者在細胞因子及其受體層面研究CNBP，也許是因為CNBP相關的細胞因子太多，功能過于復雜，無法理清不同細胞因子及其對應受體的效應過程；也許僅僅是因為CNBP不如白血病、器官移植后排斥反應具有高致命性，而被冷落。重組可溶性細胞因子受體（sCK-R）可以拮抗細胞因子受體，繼而干擾細胞因子的功能。目前部分基于此技術的藥物，已被用于治療白血病、關節炎、病毒性肝炎等方面［32］，并進入臨床試驗階段。隨著對細胞因子及其受體與CNBP的關系以及重組sCK-R研究的不斷深化，選擇性更強的重組sCK-R將漸次出現。通過精確阻斷細胞因子與其受體結合，可達到減少炎癥因子表達，繼而緩解炎癥的目的。筆者認為，治療CNBP的下個熱點也許會出現在重組sCK-R方面。

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Relevant progress of chronic nonbacterial prostatitis therapy

ZHANG Chunlei1LIU Cheng2
1.Department of Graduate,Bengbu Medical College,Anhui Province,Bengbu233000,China;2.Department of Urology,Lianyungang Second People's Hospital,Jiangsu Province,Lianyungang222000,China

Chronic nonbacterial prostatitis pathogenic muddled incentives is not clear.Pelvic floor muscle sustained contraction,metabolic syndrome,bad living habits,mycoplasma,chlamydia infection,psychological and social factors, excessive estrogen or androgen deficiency and so may make prostate produces nonspecific inflammation,appear next abdomen,perineal pain,frequent urination,urgency,forgetful,depression or anxiety and discomfort clinically apparent. The current treatment of the diseases include behavioral therapy,massage,traditional Chinese and Western medicine, acupuncture,physical hyperthermia and some other auxiliary method.But these methods do not take charge as chief to completely cure the disease.This paper will be to behavior therapy,massage,traditional Chinese and Western medicine,acupuncture,physical hyperthermia and some other may in the future application in the treatment of the disease means of integration,analysis,and strive to explore the appropriate method for the treatment of the disease.

Chronic nonbacterial prostatitis;Treatment;Related progress

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2014-12-19本文編輯：蘇暢）