神經外科顱腦損傷患者應用兩種營養支持方法的療效比較

駱蘇丹 方碧蘭 庾莉萍 俞文華 杜權

杭州市第一人民醫院神經外科，浙江杭州310006

神經外科顱腦損傷患者應用兩種營養支持方法的療效比較

駱蘇丹 方碧蘭 庾莉萍 俞文華 杜權

杭州市第一人民醫院神經外科，浙江杭州310006

目的比較神經外科顱腦損傷患者應用兩種營養支持方法的療效。方法選取2012年1月～2014年10月于杭州市第一人民醫院診治的神經外科顱腦損傷患者152例，分為腸內營養組和序貫治療組，每組各76例。序貫治療組于受傷后或術后24 h首先行腸外營養治療，于傷后第3天開始腸內營養經鼻飼管胃腸道輸注腸內營養混懸液。腸內營養組則于傷后24 h開始，經鼻飼管滴注腸內營養混懸液。對比兩組患者第1、7、14天血清總蛋白、血漿清蛋白、24 h排出氮、轉鐵蛋白、總淋巴細胞計數等生化指標，并觀察兩組患者的臨床療效及并發癥發生情況。結果①在序貫治療組內第7、14天總淋巴細胞計數、血漿清蛋白、24 h排出氮等指標計數均優于第1天（P＜0.05）；序貫治療組轉鐵蛋白在第14天高于第1天（P＜0.05）；序貫治療組在第7、14天的總淋巴細胞計數、血漿清蛋白、24 h排出氮等指標計數也均優于腸內營養組（P＜0.05）；序貫治療組在第14天轉鐵蛋白水平高于腸內營養組（P＜0.05）。②序貫治療組并發癥例數均低于腸內營養組，兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。③序貫治療組GCS評分高于腸內營養組（P＜0.05）。結論腸外營養+腸內營養的序貫療法有助于改善顱腦損傷患者營養狀況和臨床預后，且并發癥少，是急性顱腦損傷患者一種比較理想的營養支持方案。

顱腦損傷；腸內營養；腸外營養

顱腦損傷后患者機體處于強烈的應激狀態，主要表現為高分解代謝，能量消耗增大及負氮平衡，致使致殘率和病死率較高［1］。早期營養支持可部分糾正患者的代謝狀態，提高患者免疫力，盡早恢復神經功能，使感染和并發癥的發生率降低，改善預后［2］，其是成功救治患者的重要舉措。腸內營養和腸外營養是早期營養支持的兩種重要形式，選擇科學的營養供給方式對改善患者營養指標和預后意義重大［3］。本文通過觀察杭州市第一人民醫院（以下簡稱“我院”）神經外科收治的152例顱腦損傷患者兩種營養支持途徑的臨床療效，篩選出科學合理的營養供給方式，為提高患者的生存質量及改善預后提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2014年10月我院神經外科收治的重度顱腦損傷患者152例為研究對象。按隨機數字表法分為腸內營養組和序貫治療（腸外營養+腸內營養）組，各76例。納入標準：①傷后12 h內入住本院，首診格拉斯哥昏迷（GCS）評分≤8分，住院時間≥14 d；②傷前無重要器官器質性病變，且無影響營養代謝的疾病，如甲狀腺病史、糖尿病史等；③伴有不同程度的早期吞咽困難，但不伴有上消化道出血及胃腸手術史。排除標準：①氣管切開或插管者；②其他腦部疾病，如單純腦室內出血、動脈瘤等；③伴有其他臟器嚴重合并傷。其中，腸內營養組中男48例，女28例；年齡28～80歲，平均（48.50±10.33）歲；致傷原因：交通事故傷44例，墜落傷20例，其他12例；GCS評分為（6.50±1.30）分。序貫治療組中，男47例，女29例；年齡29～79歲，平均（47.33±10.50）歲；致傷原因：交通事故傷45例，墜落傷21例，其他10例；GCS評分為（6.19±1.38）分。兩組患者在性別、年齡、致傷原因、GCS評分方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

根據Clifton公式［4］，計算出顱腦損傷患者每天的能量消耗。觀察組于傷后或術后1 d內首先采用腸外營養，由靜脈通路輸入營養制劑，第1天經由鼻導管緩慢滴注或口服能全力，速度控制為40～50滴/h，逐漸增加滴速至患者耐受量。對照組從傷后第2天，單純由鼻導管或口服能全力，2000～4000 mL/d，兩組的非蛋白質熱卡（NPC）∶氮均為155∶1，蛋白質、脂肪、糖的比例亦相等，其營養治療方案均統一由醫院營養師制訂，并集中配置。

腸內營養制劑選用腸內營養混懸液（TPF）（能全力），其規格為500 mL 1.0 kcal/（mL·瓶）（批準文號：國藥準字H20010284），紐迪希亞制藥有限公司。腸外營養制劑（TPN）為我院PIVAS配置的3 L袋營養液，成分包含葡萄糖、中長鏈脂肪乳、復方氨基酸、10%氯化紳、10%氯化鈉、10%硫酸鎂、水溶性及脂溶性維生素、微量元素及常量元素等，能量密度為1 kcal/mL。

1.3 觀察指標

分別測定患者第1、7、14天的生化指標情況，包括：血清總蛋白、血清白蛋白、轉鐵蛋白、24 h排出氮、總淋巴細胞計數；比較兩組患者并發癥的發生率；比較兩組患者第1、7、14天的GCS評分，GCS評分是醫學上評估患者昏迷程度的重要指標［9］，得分越高，提示意識狀態越好，正常人的GCS評分是滿分15分，＞14分為正常狀態，＜3分多提示腦死亡或預后極差，13～14分輕度昏迷，9～12分為中度昏迷，3～8分為重度昏迷。

1.4 統計學方法

應用SPSS 16.0做統計分析。正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后生化指標的比較

兩組患者在治療第1天，各項生化指標差異無統計學（P＞0.05）；在序貫治療組內第7、14天總淋巴細胞計數、血漿清蛋白、24 h排出氮等指標計數均優于第1天，其差異均有統計學意義（P＜0.05）；序貫治療組轉鐵蛋白在第14天高于第1天（P＜0.05）。序貫治療組在第7、14天的總淋巴細胞計數、血漿清蛋白、24 h排出氮等指標計數也均優于腸內營養組（P＜0.05）；序貫治療組在第14天轉鐵蛋白高于腸內營養組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療后生化指標比較

注：與同組第1天比較，▲P＜0.05；與腸內營養組同時間比較，*P＜0.05

組別例數總淋巴細胞計數（個/μL）血清總蛋白（g/L）血漿清蛋白（g/L）轉鐵蛋白（g/L）24 h排出氮（mmol/24 h）腸內營養組第1天第7天第14天序貫治療組第1天第7天第14天76 2598±342 2602±211 2639±285 68.65±7.00 69.00±6.33 69.50±6.55 36.66±6.23 37.25±7.66 39.30±6.25 2.20±0.67 2.25±0.50 2.30±0.47 536.80±32.79 446.44±36.55 400.87±21.67 76 2595±328 2836±315▲*2997±333▲*67.90±5.28 68.45±7.35 69.00±6.40 35.16±5.42 42.25±6.06▲*43.70±6.38▲*2.18±0.65 2.44±0.38 3.18±0.49▲*539.00±30.15 387.55±18.63▲*351.57±20.37▲*

2.2 兩組患者并發癥比較

結果顯示序貫治療組并發癥例數均低于腸內營養組，腸內營養組共發生37例，序貫治療組共17例，兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療后GCS評分比較

兩組患者在第1天與第7天GCS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；而在第14天，序貫治療組GCS評分高于腸內營養組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療后GCS評分比較

組別第7天第14天第1天腸內營養組序貫治療組P值例數76 76 6.50±1.30 6.10±1.40＞0.05 8.30±1.60 9.70±1.20＞0.05 9.10±2.00 12.90±1.90＜0.05

3 討論

本研究資料顯示在治療開始時，兩組各項生化指標無統計學差異，在治療第14天序貫治療組血清總蛋白、血清白蛋白、轉鐵蛋白24 h排出氮、總淋巴細胞計數等生化指標改善均優于腸內營養組，表明該方法在改善患者營養狀況方面較單獨腸內營養具有較好的療效。同時本組資料中序費治療組患者并發癥發生率為22.37%，明顯低于腸內營養組（48.68%），第14天GCS評分則高于腸內營養組，表明序貫治療方式可以提高重度顱腦損傷患者的營養狀況和胃腸功能，改善患者的血生化指標，減少重度顱腦損傷患者并發癥的發生，有助于患者機體的恢復，改善預后。

研究認為，重度顱腦損傷的患者機體處于代謝亢進及分解代謝過度［10］，可能的原因之一為腎上腺素、去甲腎上腺素及胰高血糖素等細胞激素和反向調節激素水平的增加［11］。長時間處于該狀態會導致低蛋白血癥、負氮平衡而加重病情，延長患者恢復時間［12］，因此為顱腦損傷患者提供正確的營養支持療法，適宜的營養供給水平以及營養素對其恢復來說顯得非常必要。有學者報道［13］，早期腸內營養可降低重型顱腦損傷病人的病死率及致殘率，從而改善預后原因可能在于腸內營養符合人體生理要求，適當的腸內營養可保持胃腸道黏膜的完整性，維持腸黏膜屏障功能，抑制細菌遷移［14］，并且腸內營養可減少體內組織蛋白質丟失，同時滿足機體高代謝狀態下能量和其他營養素的需求，增強患者的免疫力［15-16］，此外，可以還減少患者住院費用，更為經濟。但是神經外科顱腦損傷的患者早期往往存在消化道功能失調，表現為賁門括約肌松弛、胃排空延遲等，容易胃食管反流、嘔吐、腹瀉等并發癥，影響了營養素的吸收，患者不能很好地耐受腸內營養［17-19］。重型顱腦損患者傷后往往即進入應激狀態，此時患者尚處于高能量消耗階段，有研究顯示受創傷、應激等因素的影響，顱腦損傷后的胃黏膜病變發生率高達91%［20］，而營養支持的延遲給予可使重癥患者迅速出現營養不良，且后期營養治療很難糾正［21］。因此本組研究先采用腸外營養，待患者生命體征基本平穩、消化道功能恢復后再及時過度為腸內營養的序貫療法。實踐證明，對顱腦損傷患者實施腸外營養+腸內營養的序貫治療方式要比單純實施腸內營養的營養供給方式更為適宜，該方法不僅可以保證顱腦損傷患者及時獲取充足的能量及營養物質，改善營養不良所導致的細胞代謝紊亂及腦細胞缺氧［22-24］，還可以減少并發癥的發生，提高臨床治愈率，降低病死率等，同時既可以避免急性顱腦損傷患者腸內營養的啟動時間延遲，早期無法通過胃腸道進行腸內營養的缺點，也避免了長期采用TPN時患者胃腸道靜息狀態下黏膜因供血減少發生的潰瘍及及出血概率，是神經外科顱腦損傷患者較為理想的營養支持途徑。

綜上所述，先腸外后腸內的序貫療法可以較好的改善患者的營養指標，減少并發癥，改善預后，是重度顱腦損傷患者合理的營養支持方式。但本研究存在研究時間短、隨訪資料缺乏等不足，未能對兩組營養支持方法的進行長期療效和臨床預后進行對比觀察，有待進一步研究。

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Clinical effect comparison of two nutrition support therapies in craniocerebral injury patiens of neurosurgery department

LUO SudanFANG BilanYU LipingYU WenhuaDU Quan
Department of Neurosurgery,the First People's Hospital of Hangzhou City,Zhejiang Province,Hangzhou310006, China

ObjectiveTo study and compare the clinical effect of two nutrition support therapies in craniocerebral injury patients of neurosurgery department.MethodsFrom January 2012 to October 2014,in the First People's Hospital of Hangzhou City,152 patients with craniocerebral injury were selected and divided into enteral nutrition group and ordering treatment group,with 76 cases in each group.Ordering treatment group were firstly supplied with parenteral nutrition after injured or operation 24 h,and then enteral nutrition was given nutrison fib by nasogastric feeding after injured 3 day.The control group was simply feeded with nutrison fib after injured 24 h.Biochemical indicators such as serum total protein and albumin,nitrogen output in 24 h,transferrin,and total lymphocyte count,and the clinical effect and complication rate between the two group were observed and compared.Results①After treatment for 7 and 14 days,the level of total lymphocyte count,albumin and nitrogen output in 24 h in ordering treatment group were superior to that at the first day,at the 14th day(P＜0.05),the level of transferrin in ordering treatment group was higher than that at the first day(P＜0.05).The level of total lymphocyte count,albumin and nitrogen output in 24 h in ordering treatmentr group at the 7th and 14th days(P＜0.05),these were also superior to those of enteral nutrition group(P＜0.05).The level of transferrin in ordering treatment group was higher than that of enteral nutrition group after treated 14 days(P＜0.05).②The complications incidence of ordering treatment group was lower than that of enteral nutrition group,the difference was statistically significant(P＜0.05).③The GCS scores pf ordering treatment group was higher than that of enteral nutrition group(P＜0.05).ConclusionParenteral nutrition+enteral nutrition ordering treatment can help improve nutritional status and clinical prognosis of patients with craniocerebral injury and can also decrease the incidence of complications,and this therapy is an ideal nutritional support.

Craniocerebral injury;Enteral nutrition; Parenteral nutrition

R473.6［

］A［

］1673-7210（2015）04（a）-0082-04

2014-12-03本文編輯：蘇暢）

浙江省醫藥衛生科技計劃項目（編號2013KYB 208）；浙江省杭州市衛生科技計劃（重點）項目（編號2011A 015）。