羅哌卡因單側腰麻在高齡患者下肢手術中的安全性與有效性評價

朱小勇

浙江蕭山醫院麻醉科，浙江杭州311200

羅哌卡因單側腰麻在高齡患者下肢手術中的安全性與有效性評價

朱小勇

浙江蕭山醫院麻醉科，浙江杭州311200

目的觀察并探討羅哌卡因單側腰麻在高齡患者下肢手術中的麻醉效果。方法選擇2013年5月～2014年4月在浙江蕭山醫院接受下肢手術的老年患者80例，隨機將其分為觀察組和對照組，各40例。觀察組給予羅哌卡因進行單側蛛網膜下腔阻滯麻醉，而對照組則給予羅哌卡因連續硬膜外麻醉。麻醉前（T0）、達到有效麻醉平面時（T1）、術中2 h（T2）和術畢（T3）期間測定患者的心率（HR）和平均動脈壓（MAP），統計兩組患者寒戰和惡心等不良反應發生情況。結果觀察組感覺阻滯起效時間和持續時間分別為（1.7±0.5）、（126.2±9.5）min，而對照組為（2.0± 0.4）、（79.1±11.0）min，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。觀察組患者術中寒戰與惡心發生例數分別為2例（4.2%）、3例（6.3%），對照組為9例（18.8%）、10例（20.8%），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組均無局麻藥毒性反應。對照組各時間點HR和MAP變化差異無統計學意義（P＞0.05），與T0比較，觀察組T1時HR和MAP顯著下降（P＜0.05），兩組T1時HR和MAP比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。結論羅哌卡因進行單側蛛網膜下腔阻滯在高齡患者下肢手術中麻醉效果較好，患者寒戰和惡心情況顯著改善，且術后不良反應更少。

羅哌卡因；下肢手術；單側；高齡患者

21世紀以來，我國已經逐漸進入老年社會，60歲以上的人口達到一億以上，老年人的絕對值高居世界之首，老年患者的手術麻醉是對麻醉科醫生的一個巨大挑戰。高齡患者的腎功能減弱，腎小球濾過率減低，藥物排泄變慢，體內潴留時間過長，加重機體各組織器官的負擔，并造成功能損害，進一步增加高齡患者麻醉的風險［1-3］。因此選擇一種臨床適用且對老年患者影響小、應激少的手術麻醉方法就顯得極其重要。羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥，作用持續時間長，且具有麻醉和止痛作用，其藥理學特點為心臟毒性低。但同時也有不利的一面，即引起血流動力學不穩定和完全運動神經阻滯及恢復時間過長［4-6］。鑒于此，羅哌卡因的給藥方式顯得尤為重要，羅哌卡因如何安全有效地用于蛛網膜下腔阻滯，將是進一步研究的熱點。本研究對40例高齡患者下肢手術進行羅哌卡因單側蛛網膜下腔阻滯，取得了滿意的療效，現將研究結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年5月～2014年4月在浙江蕭山醫院（以下簡稱“我院”）接受下肢手術的高齡患者80例，將其隨機分為觀察組和對照組，各40例。納入標準：①在我院接受下肢骨科手術者；②50周歲以上；③ASAⅠ～Ⅲ級；④患者有自主意識并且知情同意。排除標準：①ASA以上Ⅲ級；②對麻醉藥物過敏者；③有酗酒、藥物濫用史及精神疾病史者；④肝腎功能、電解質明顯異常者。兩組患者基本資料見表1。兩組性別、年齡、病程、合并癥等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經過我院醫學倫理委員會批準，并在患者及其家屬知情同意的情況下進行。

1.2 方法

對照組：選擇L2～3間隙行硬膜外穿刺置管，試驗劑量使用2%利多卡因3 mL，硬膜外用藥為0.75%羅哌卡因（商品名：耐樂品，批號LAGK，Astera Zeneca AB，Sweden）0.2 mg/kg。術中常規面罩吸純氧。觀察組：患者術前30 min肌注苯巴比妥鈉100 mg，入室后建立靜脈留置針通路（Braun，18G動靜脈留置針），根據患者心功能情況在30～40 min內輸入6%羥乙基淀粉（130/0.4）300～500 mL，用多功能監測儀連續監測局麻下行橈動脈穿刺置管并監測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。根據患者病情取一側臥位，使脊柱處于水平位，選L2～3椎間隙，用Spinocath 24G導管針行單側蛛網膜下腔穿刺術，向頭端置入28G微導管2 cm。分別以0.1 mL/s速率在蛛網膜下腔小劑量注入0.75%羅哌卡因1.33 mL。

麻醉生效后進行手術，術后及時進行傷口縫合以及鎮痛劑的注射，并對相關數據進行記錄。當麻醉效果不佳時，可適當追加羅哌卡因進行麻醉。術后，必要時可服用鎮痛藥。

1.3 觀察指標

①注藥后密切觀察麻醉效果，記錄感覺阻滯起效時間和感覺阻滯持續時間；②記錄術中產生的不良情況，如寒戰、惡心等；③記錄患者記錄麻醉前（T0）、達到有效麻醉平面時（T1）、術中2 h（T2）和術畢（T3）期間HR、MAP等水平。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組感覺阻滯起效時間和持續時間比較

與對照組比較，觀察組感覺阻滯起效時間明顯更快，持續時間更長，差異有統計學意義（P＜0.05、P＜0.01）。見表2。

2.2 兩組術中不良反應發生情況比較

兩組患者術中寒戰、惡心發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組均無局麻藥毒性反應。見表3。

2.3 兩組HR與MAP水平比較

對照組各時間點HR和MAP變化差異無統計學意義（P＞0.05）。與T0比較，觀察組T1時HR和MAP顯著下降（P＜0.05），兩組T1時HR和MAP比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表4。

3 討論

老年人腦重量減輕，腦容積減少，神經元細胞功能減退，腦血流速度變慢，對二氧化碳濃度變化的反應變遲鈍甚至消失，這樣無疑增加了高碳酸血癥和低氧血癥的發生率，從而使神經系統受損的概率變大［7-9］；老年人內分泌功能的改變，糖尿病的高發生率，體內的水鈉潴留，電解質失衡等一系列高齡帶來的問題，在手術麻醉中都是不可忽視的問題［10-12］。

表4 兩組HR與MAP水平比較

注：與T0比較，▲P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.01；HR：心率；MAP：平均動脈壓；1 mm Hg=0.133 kPa

組別T0T1T2T3對照組HR（次/min）MAP（mm Hg）觀察組HR（次/min）MAP（mm Hg）71.2±6.3 95.4±8.5 75.4±6.5 94.6±9.6 70.5±2.6 95.4±8.2 71.8±8.4 96.5±9.1 72.1±5.6 96.3±8.4 67.3±4.7▲*78.4±9.8▲*71.3±3.5 94.1±8.5 71.6±7.9 94.8±9.2

長效局部麻醉劑的最重要性質之一是可逆地抑制神經沖動，從而在不同的手術方式中形成接近于麻醉狀態長時間的感覺或運動阻滯。低劑量時由于感覺阻滯的存在，患者在術后和分娩后急性疼痛可以得到緩解，但是時常被無用且不可取的運動阻滯所影響。作為一種長效局麻劑布比卡因，因其在高濃度時會產生心臟毒性，并且可能對血管組織產生影響，因而并不適合老年患者的手術麻醉。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局部麻醉劑。它通過神經纖維可逆抑制鈉離子涌入而產生類似于其他局部麻醉劑的效果。羅哌卡因較布比卡因的親脂性更低，因此不太可能滲透到大的有髓神經運動纖維，故產生的運動阻滯相對減少［2］。因此，羅哌卡因能產生更為有效的運動感覺阻滯分離效果，這對于不能產生運動阻滯的手術中的麻醉意義重大。羅哌卡因親脂性的降低也降低了中樞神經系統和心臟中毒的風險。當靜脈給藥超過80 mg時，劑量與藥代動力學呈現線性關系。該藥物主要在肝臟中代謝，并從尿液中排出。然而應用常規劑量羅哌卡因時，盡管可以產生滿意的鎮痛效果，但同時也有不利的一面，即引起血流動力學不穩定和完全運動神經阻滯及恢復時間過長。鑒于此，羅哌卡因的給藥方式顯得尤為重要［13-14］。當下，醫院采用較多的有單側蛛網膜下腔阻滯麻醉以及連續硬膜外麻醉。其中，多點硬膜外阻滯麻醉對一般情況較差的老年患者的呼吸、循環系統影響較大，而且麻醉阻滯平面不易控制。硬膜外阻滯是一種不完全的麻醉阻滯方法，其鎮痛效果欠理想，肌肉松弛不夠好，多數情況需要輔助靜脈用藥，容易導致高齡患者的呼吸、循環受抑制，甚至造成嚴重的并發癥［15-16］。

本研究通過對40例高齡下肢手術患者進行羅哌卡因單側蛛網膜下腔阻滯麻醉，同時對另外40例患者給予羅哌卡因連續硬膜外麻醉。觀察組的感覺阻滯起效時間和持續時間為（1.7±0.5）、（126.2±9.5）min，而對照組為（2.0±0.4）、（79.1±11.0）min，由此可以看出觀察組比對照組療效顯著。分析其原因，單側蛛網膜下腔阻滯麻醉能針對性增強感覺神經的阻滯作用，提高麻醉效能，更具有靶向性，同時減少血管活性藥物的應用［17-18］。在不良反應方面，觀察組患者術中寒戰與惡心發生例數為2、3例，對照組為9、10例，兩組比較，觀察組更加安全；而在局麻藥毒性反應方面，兩組均沒有發生。術中發現，牽拉反應幾乎都在手術末期發生，此時也是麻醉平面消退的時期。分析其疼痛產生原因，可能是由于等比重液在腦脊液中分布較均勻，經毛細血管吸收較慢，因此作用時間較長［15-16］；分析寒戰引發原因可能是由于術中輸入的液體均未加溫，且交感神經阻滯后皮膚血管擴張，導致散熱增加；兩組均未發生局麻藥毒性反應，原因可能是藥劑濃度適當，攝入速度較慢，患者機體容易接受。由于老年人脊柱的退行性改變，連續硬膜外麻醉有時會出現阻滯不完善，有時又會出現麻醉平面異常廣泛，加上局麻藥物的用量相對較大，濃度較高，且神經毒性反應的發生率也相應升高［19-21］。

對于羅哌卡因單側蛛網膜下腔阻滯麻醉在高齡患者下肢手術中的優勢總結如下：①既往下肢手術的麻醉局麻藥多使用布比卡因，但其心臟及中樞神經系統的毒性一直為臨床麻醉醫師所關注。一旦大量入血即可產生較強的心臟毒性，心臟復蘇困難，成功率低，而羅哌卡因心臟毒性低，引起心率失常閾值高，心臟復蘇成功率高。②具有運動神經阻滯與感覺神經阻滯分離的特性，對下肢手術及術后的恢復具有重要的意義。動物和人體研究發現：低濃度羅哌卡因麻醉時幾乎只產生感覺神經阻滯；對離體神經的研究發現羅哌卡因的感覺阻滯強度為布比卡因的97%，運動阻滯強度為布比卡因的84%［22-23］。羅哌卡因的這種感覺運動沮滯分離的特性有利于提高高齡患者下肢手術效果，且有利于患者術中呼吸循環的穩定和患者術后的康復，此優點用于下肢手術麻醉有利于術后早期功能鍛煉。

研究發現，蛛網膜下腔內注射藥物的吸收機制主要分為兩部分，其中大部分是通過腦脊液循環回到靜脈竇，還有小部分則可直接被分布在中樞神經系統表面的毛細血管所吸收，此時可把腦脊液看作媒介，通過這一媒介，神經細胞可以直接進行營養的吸收、物質的交換以及代謝產物的排出［24-25］，因此，蛛網膜下腔給藥方式，藥物起效迅速，利于患者全麻蘇醒后適應術后身體狀況［26］，且蛛網膜下腔阻滯麻醉可以在直視下操作，十分方便易行，且該麻醉方式給藥較少，契合了本次研究的需要。

綜上所述，羅哌卡因單側蛛網膜下腔阻滯麻醉在高齡患者下肢手術中的療效顯著，可明顯緩解患者的寒戰和惡心等不良反應，是高齡患者下肢手術的較佳選擇。

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Safety and efficacy evaluation of Ropivacaine unilateral spinal anesthesia in elderly patients with lower extremity operation

ZHU Xiaoyong
Department of Anesthesiology,Xiaoshan Hospital,Zhejiang Province,Hangzhou311200,China

ObjectiveTo observe and explore the safety and efficacy of Ropivacaine unilateral spinal anesthesia in elderly patients with lower extremity operation.MethodsEighty elderly patients accepted lower extremity operation in Xiaoshan Hospital from May 2013 to April 2014 were selected,the patients were randomly divided into observation group and control group,each group with 40 cases,patients in the observation group accepted unilateral subarachnoid block anesthesia of Ropivacaine,while the control group received multiple subarachnoid block anesthesia of Ropivacaine.Heart rate(HR)and mean arterial pressure(MAP)were measured at the time before anesthesia(T0),anesthesia achieve effective anesthesia(T1),2 h during intraoperative(T2)and after surgery(T3),the incidence of adverse reactions of maternal chills and nausea intraoperative and postoperative in the two groups were recorded and compared.ResultsSensory block onset time and duration in observation group was(1.7±0.5),(126.2±9.5)min,which in the control group was(2.0±0.4),(79.1±11.0)min,the differences between the two groups were statistically significant(P＜0.05 orP＜0.01);the number of chills and stretch in observation group was 2 cases(4.2%)and 3 cases(6.3%),which in the control group was 9 cases(18.8%)and 10 cases(20.8%),the differences between the two groups were statistically significant(P＜0.05);no one had toxicity of local anesthetics in two groups.No statistically significant changes were observed at each time point in control group(P＞0.05).Compared with T0,HR and MAP at T1in observation group was decreased (P＜0.05),the differences of HR and MAP at T1between the two groups were statistically significant(P＜0.01).ConclusionUnilateral subarachnoid block anesthesia of Ropivacaine has a significant effect for patients in lower extremity operation,as well as can significantly relieve the pregnant chills and nausea,which has less adverse reactions.

Ropivacaine;Lower extremity operation;Unilateral;Elderly patients

R614.2［

］A［

］1673-7210（2015）04（a）-0110-04

2014-09-30本文編輯：張瑜杰）