婦科專家周玉玫治療繼發性不孕癥用藥經驗探討

喬溪瑩 鄭虎占

1.北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院，北京100035；2.北京中醫藥大學，北京100029

婦科專家周玉玫治療繼發性不孕癥用藥經驗探討

喬溪瑩1,2鄭虎占2

1.北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院，北京100035；2.北京中醫藥大學，北京100029

不孕癥為婦科臨床常見病，近年來，隨著生活節奏的加快，工作壓力的增大，其發病率有升高趨勢，該病極大影響了患者的身心健康及生活質量。中醫藥治療不孕癥有自身的特色和優勢。婦科專家周玉玫從事婦科臨床工作近50年，治療此病經驗豐富，尤其擅長治療繼發不孕，臨床療效顯著。她在治療用藥主要有三點：一、根據月經周期用藥；二、結合四時用藥；三、依據癥狀用藥，為中醫臨床治療繼發性不孕癥提供有益參考，并促進臨床中藥學學科的發展。

周玉玫；中藥療法；繼發性不孕癥；臨床經驗

周玉玫（以下簡稱周老），女，副主任醫師、副教授，1964年畢業于北京中醫學院，現在北京中醫藥大學附屬護國寺中醫院工作，北京市中醫學會婦科委員，從事中醫婦科臨床醫療近五十年，學驗俱豐，擅治中醫婦科疑難疾病，尤其擅長治療不孕癥。現將其治療繼發性不孕癥用藥規律進行初步分析，以饗讀者。

1 繼發不孕癥的病因病機

不孕癥是指婚后有正常性生活，未經避孕一年不孕者。曾有過妊娠而后未避孕連續一年不孕者稱為繼發不孕癥，古稱“斷緒”、“斷續”［1］。不孕癥發病率呈明顯上升趨勢，占生育年齡婦女的8%～17%［2］。歷代醫家認為，不孕癥多與腎臟關系密切。《內經》從生理角度闡述了女子的功能，“女子七歲，腎氣盛，……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”。腎為先天之本，主生殖，《婦科玉尺·求嗣》中引萬全曰：“男子以精為主，女子以血為主，陽精溢瀉而不竭，陰血時下而不愆，陰陽交暢，精血合凝，胚胎結而生育茲矣。”這就是說明生殖的根本在于腎，以腎氣、天癸、男精女血作為物質基礎，女子在一定年齡階段，腎氣充盛，天癸成熟，任通沖盛，兩精相搏，合而成形，胎孕乃成。《傅青主女科》在“種子”門列出10條不孕病因“身瘦不孕、胸滿不思食不孕、下部冰冷不孕、胸滿少食不孕、少腹急迫不孕、嫉妒不孕、肥胖不孕、骨蒸夜熱不孕、腰酸腹脹不孕、便澀腹脹足浮腫不孕”，10條中有6條與腎陽有關，2條與腎陰有關，強調了腎陰陽的重要性［3］，故不孕以腎虛為多見［4］。

周老認為，繼發性不孕癥多因腎虛宮寒所致，腎陽虛衰，氣化功能低下，沖脈任脈虛寒滯澀，氣血失于調達而難以受孕。即使受孕，也易因腎氣虧虛，胎元不固而易出現流產的情況。許多婦女因不注意保暖，喜食冷飲或手術損傷等諸多因素，導致胞宮寒凝，難以受孕。故周老認為腎虛宮寒是臨床中最為常見的繼發性不孕癥的病。

2 周老治療不孕癥臨床遣方用藥經驗

2.1 根據月經不同周期用藥

周老指出：“種子者必調經。”她結合現代醫學卵巢周期性變化及對子宮功能的影響把整個月經周期分為4個階段，即月經期、卵泡期、排卵期、黃體期。根據不同時期人體的生理變化利用基礎體溫表（BBT）找出排卵期選方用藥，以達到調經種子的目的。

基礎體溫測定，在婦科不孕中有著極為重要的臨床意義［5］。每次測體溫3～5 min，將測得的溫度記錄在特制的BBT表格的相應格線上，按日劃成曲線。并將生活中發生的事件記錄下來，如性生活、月經期等，以不同符號表示之。務必耐心地堅持測量，直至痊愈為止。

2.1.1 月經期用藥月經周期的1～4 d。從經血來潮開始，到整個經期結束。此期胞宮瀉而不藏，氣血下注，排出經血，呈現“重陽轉陰”的特征。主要表現有當月經來潮時BBT驟然下降呈低溫相。周老采用辨證分型對證用藥，種子調經。

氣滯血瘀者，月經周期錯后，量少，經色暗紅或挾有血塊，或色紫有塊；經行腰腹脹痛，乳房脹痛，痛處不移，情緒急躁。以血府逐瘀湯活血通經為基礎方加減。藥用生地黃、桃仁、紅花、當歸、川芎、北柴胡、川牛膝、炮姜、小茴香、黨參等以活血化瘀為主。促進經血順利排出，恢復沖任藏瀉之職。加入炮姜、小茴香者，散寒通經，行氣止痛，一方面促進瘀血排出；另一方面防止“重陽轉陰”而致陰寒過盛。至于使用黨參，因活血化瘀藥多為辛香性燥之品，容易損耗人體的正氣，黨參補氣，防祛瘀傷正。

寒凝氣滯者，少腹脹痛，月經1個月見三五次，經色或紫或黑，有瘀塊。血為寒凝，運行不暢，血海蓄溢失度。寒主收引，主痛，故體寒者常伴有不同程度的痛經。以少腹逐瘀湯溫經止痛為基礎方加減。藥用炮姜、五靈脂、蒲黃、川芎、赤芍、沒藥、延胡索、川牛膝、當歸、益母草、劉寄奴等以溫經散寒、活血祛瘀、行氣止痛為主［6］。周老將益母草、劉寄奴作為常用藥對，共入血分，奏活血化瘀、調經止痛之功，同時增加經量。

2.1.2 卵泡期用藥月經周期的5～12 d，為“陰長陽消期”。腎虛精虧，血海空虛［7］，BBT低溫相。周老臨床喜用五子衍宗湯滋腎填精為基礎方加減。藥用菟絲子、沙苑子、覆盆子、枸杞子、生地黃、熟地黃、雞血藤、玫瑰花、桑寄生、山茱萸、杜仲等。此時期陰長陽消，陰血待復，應以滋腎陰養血的藥物為主，促進卵泡發育。需要強調的是，周老在卵泡期所用種子藥物多，她認為，子者，子孫也，取其多子多孫之意。

2.1.3 排卵期用藥月經周期13～16 d，為“重陰轉陽期”［7］，BBT繼續下降，排卵前或排卵期最低。周老認為，此期應以補腎陽為主，兼以活血化瘀。補腎陽如仙茅、淫羊藿、巴戟天等，促使陰轉為陽。活血藥如丹參、桃仁、紅花、當歸、川芎、雞血藤等。活血藥系流動之品，可使瘀血祛、新血生、氣機暢、化瘀生新。此期子宮內膜極厚，屬中醫學的“重陰”階段，用此類活血藥，猶如疏松土壤，以利受孕。桂枝性溫，溫經通陽，陽光煦照，促使排卵。至于用鹿角霜一藥，其為血肉有情之品，得鹿之精氣氣最足。性溫，歸肝、腎經，具有補腎助陽、兼養陰精、止血之功，防止排卵期出血，使排卵期陰精蓄積充足，陰厚重而不堅實，陽性躁動，只待化生，因勢利導，促發排卵。

2.1.4 黃體期用藥月經周期17～30 d，為陰已轉陽，血海漸為滿盈，胞宮經血待泄［7］，BBT上升呈高溫相，維持至下次月經來潮時再度下降，西醫認為與黃體酮的作用有關。黃體功能健全者，一般BBT高溫相持續13～14 d，少則12 d，多則16～18 d。而黃體功能不全者，①BBT緩慢上升，呈階梯樣的緩慢上升；②高溫相偏低，即高溫相上升0.2～0.3℃者；③高溫相偏短；④高溫緩慢下降，即在經前期3～5 d呈緩慢下降；⑤高溫相呈馬鞍狀；⑥高溫相上升下降，起伏不定，呈犬齒狀。周老認為，陰轉為陽，BBT上升呈高溫相。中醫用藥，應順應此規律，而黃體功能不全者，BBT偏低，故用藥以溫腎散寒為主，藥用巴戟天、紫河車、鹿角膠、仙茅、淫羊藿、山茱萸、花椒、肉桂、葫蘆巴、補骨脂、陽起石等。其中仙茅、淫羊藿合稱二仙，為補腎壯陽的良藥，通過性腺軸、腎上腺調節，起到降低雄激素、提高雌激素、補腎益精促進黃體生成、促進排卵的作用［8］。加入紫河車，補腎助陽之功更強，現代藥理研究認為，紫河車、淫羊藿、仙茅均能興奮性腺，有促進女性生殖器官發育的功能［9］。陽起石，《本草圖經》云：“今齊州城西……土山，石出其中，彼人謂之陽起山，其山有暖氣，雖盛冬大雪遍境，獨此山無積白，蓋石氣熏制使然也［10］。”陽起石，味咸性猛，功專溫腎壯陽；巴戟天，辛甘微溫，功能溫陽益精，溫而不燥，體質柔軟，被譽為腎家良藥之馴良者。花椒、肉桂、葫蘆巴，溫腎散寒，尤其肉桂，入腎經，為治療命門火衰的要藥。先天在腎，周老重在補腎陽，培補腎氣，促進腎的生發之氣，使內膜不斷增厚，并堅固內膜，助黃體發育。

2.2 四時用藥經驗

《素問·寶命全形論》，“人以天地之氣生，四時之法成”，生命的正常過程都是按四時節律進行的［11］。周老認為治療藥物需要根據季節的不同做出相應的改變。

春木旺，肝屬五行之木，肝主事，因此春季護肝尤為重要。女子天生便是感情細膩，對人對事較為敏感，稍不順心便會肝氣郁結或是肝火上炎，郁久則肝失疏泄，不能遂其條達之性，肝火旺盛可造成肝血耗傷，因此形成月經不調［12］，從而導致不孕。故春季用藥，常加入柴胡，條達肝氣，疏肝解郁。

夏季暑濕悶熱，暑邪、濕邪易損傷脾胃，故該季節用藥，宜加入藿香、佩蘭，芳香化濕濁，去陳腐之藥。

秋季主燥，用藥當滋陰以順時節，加入百合、玉竹等，養陰潤肺，生津止渴。

冬多嚴寒，可加入溫補腎陽之品。如鹿角膠，補肝腎，益精血；黃狗腎，溫腎壯陽，鹿角膠、黃狗腎共同達到補腎驅寒的目的。

2.3 治療繼發不孕癥不同癥狀用藥經驗

2.3.1 胃寒肢冷、小便清白、腰膝酸軟用藥經驗周老認為此多因腎虛宮寒所致，以補腎暖宮為主，應大劑量使用補腎陽藥，如紫河車、巴戟天、鹿角膠、仙茅，周老合稱“四大將軍”，將軍之性峻猛，直達病所。因患者個體差異，紫河車常規用量為10 g，因患者流產的次數不同、宮寒的程度不同，紫河車用量可達到380 g，周老認為，紫河車色愈紫黑者質量越佳，色紫黑而入腎，可填腎精。巴戟天用量達到120 g，鹿角膠60 g，仙茅50 g。仙茅有毒，《中國藥典》用量為3～10 g，周老在多年臨床中大量使用仙茅，3個月為1個療程，未發現患者出現毒副作用，且未發現對胎兒有損傷，周老認為現在的仙茅，目前所用中藥均為人工栽培，大批量炮制與古時天然采摘，人工精心手工炮制的藥材相差甚遠，故藥效也不可同日而語［13］。以周老長期的臨床經驗看，只要辨證準確，適當配伍并采用一定的煎煮方法，大劑量補腎藥物，不僅能收到良好的療效，而且安全無副作用。大量使用中藥血肉有情之品，治療繼發不孕，周老善用紫河車、阿膠、鹿角膠、黃狗腎等，她認為這些有情之品可以補助人的精、氣、血三寶，填補人體之下元，達到調陰陽、補氣血、固沖任的目的。

2.3.2 輸卵管阻塞用藥經驗此多因輸卵管炎癥、輸卵管結核、子宮內膜異位癥及術后損傷粘連、先天發育異常等導致輸卵管阻塞。輸卵管阻塞是導致女性不孕的重要因素之一，周老在辨證的同時，加入王不留行行、皂角刺、路路通、辛夷等。王不留行、皂角刺、路路通三藥合用，通經達絡，直達病所，散瘀消癰［14］。周老認為，皂角刺外形似針，推其刺后可通達經絡，輸通輸卵管，皂角刺越尖銳者，其臨床療效越好。辛夷在《本草蒙筌》［15］中有“久服明目，下氣輕身”的記載，在《名醫別錄》中有通利九竅的記載［16］，周老認為，辛夷上可通鼻竅，下可通輸卵管，與其他諸藥共同達到調經種子的目的。

2.3.3 腹瀉用藥經驗周老指出此多因腎虛宮寒、脾失健運所致，加入葫蘆巴、花椒、肉桂，葫蘆巴在《嘉佑本草》中記載：“主元臟虛冷氣。”花椒溫中散寒。肉桂在《本草求真》中記載，“大補命門相火”。補脾健胃加入白術、焦三仙等。

3 病案舉例

魏某，女，34歲，已婚。

初診：2013年10月20日。主訴：月經提前4 d伴繼發性不孕2年。現病史：2008年曾行人工流產1次，2011年宮外孕1次，2011年流產1次，右側輸卵管切除，查丈夫精子活動能力正常。末次月經9月26日，提前4 d，痛經，血塊，量少，色紅，現值月經周期第24天。婦科檢查：子宮附件B超未見異常。畏寒肢冷，腰膝酸痛，面色黃，發育中等，納可，眠差，大便每日2行，舌紅苔白，脈細尺弱。診斷：繼發性不孕癥。辨證：腎虛宮寒。治療：補腎壯陽。處方：紫河車60 g、陽起石60 g、補骨脂40 g、仙茅50 g、淫羊藿10 g、巴戟天60 g、山茱萸60 g、當歸10 g、青椒10 g、葫蘆巴10 g、鹿角膠36 g、枸杞子40 g、白術10 g、百合10 g、玉竹10 g、辛夷40 g、路路通70 g、王不留行40 g、皂角刺40 g。3劑水煎服，一日一劑。

二診：10月23日。藥后患者無不適反應，現為月經周期第27天，有輕度小腹墜痛感，腰痛，舌紅苔白，脈沉細，尺脈弱。基礎體溫表在36.6～36.8℃間波動。紫河車100 g、陽起石80 g、補骨脂40 g、仙茅50 g、淫羊藿10 g、巴戟天60 g、山茱萸60 g、青椒10 g、葫蘆巴10 g、鹿角膠36 g、枸杞子40 g、白術10 g、百合10 g、玉竹10 g、辛夷40 g、路路通70 g、王不留行40 g、皂角刺40 g。3劑水煎服，一日一劑。

三診：10月25日，患者于昨日晨起，第28天行經，色紅，量少，有少量血塊，痛經，舌紅苔薄白，脈弦細略數，尺脈弱。體溫較前下降，在36.2～36.4℃間波動。生地10 g、桃仁10 g、紅花10 g、炮姜10 g、柴胡10 g、當歸10 g、牛膝10 g、黨參10 g、益母草30 g、川芎10 g、澤蘭12 g、小茴香10 g、路路通70 g、王不留行40 g、辛夷40 g、澤蘭12 g、益母草30 g、劉寄奴12 g。3劑水煎服，一日一劑。

四診：10月28日，月經周期第5天，服藥后陰道少量出血，月經基本干凈，痛經程度較前減輕，無不適反應，舌紅苔薄白，脈沉細。體溫在36.2～36.4℃間波動。菟絲子30 g、沙苑子30 g、枸杞子30 g、覆盆子30 g、山茱萸30 g、生地黃12 g、熟地黃12 g、雞血藤30 g、玫瑰花10 g、桑寄生30 g、杜仲12 g、焦三仙30 g、百合10 g、玉竹10 g、辛夷40 g、路路通70 g、王不留行40 g、皂角刺40 g。7劑水煎服，一日一劑。

五診：11月3日，月經周期第12天，藥后無不適反應，體溫已經下降，當日體溫36℃，囑患者當日同房，舌暗苔白，脈沉細。丹參30 g、當歸10 g、川芎10 g、桃仁10 g、紅花10 g、雞血藤30 g、山茱萸40 g、枸杞子40 g、仙茅50 g、淫羊藿10 g、巴戟天50 g、鹿角霜30 g、香附10 g、桂枝12 g、百合10 g、玉竹10 g、辛夷40 g、路路通70 g、王不留行40 g、皂角刺40 g。1劑水煎服，一日一劑。

六診：11月4日，月經周期第13天，畏寒肢冷，腰膝酸痛等癥狀減輕，大便每日1行，藥后無不適反應，舌紅苔薄白，脈沉細。體溫在36.2～36.4℃間波動。紫河車120 g、山茱萸40 g、仙茅50 g、淫羊藿10 g、鹿角膠36 g、巴戟天100 g、陽起石80 g、黃精40 g、熟地40 g、當歸10 g、補骨脂100 g、枸杞子40 g、白芍10 g、肉桂10 g、青椒10 g、葫蘆巴10 g、干姜10 g、路路通70 g、王不留行40 g、辛夷40 g、皂刺40 g、百合10 g、玉竹10 g、黃狗脊1具。6劑水煎服，一日一劑。

患者隨后在周老處連續服藥4個月，周老將其紫河車藥量逐漸加至380 g，黃狗腎每付藥2具同煎，患者于2014年2月時，查尿HCG陽性，確診懷孕。

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Discussion on drug use experience of gynaecological expert Zhou Yumei in treating secondary infertility

QIAO Xiying1,2ZHENG Huzhan2
1.The Affiliated Huguosi Hospital of Beijing University of Chinese Medicine,Beijing100035,China;2.Beijing University of Chinese Medicine,Beijing100029,China

Infertility is one of the common gynecological clinic diseases.Recently,the occurrence rate of the disease is enhancing due to the increasing work pressure and the accelerating life rhythm.The disease deeply affects the mental and physical healthy and the daily life of patients.For the treatment of infertility,traditional Chinese medicine has been exerted its own characteristics and advantages.Gynecological expert Zhou Yumei has engaged in the gynecological clinic for nearly 50 years,she has experience in the treatment of infertility,especially for the secondary infertility, and the therapeutic effect has been significant.There are three main points of Zhou Yumei's clinical experience.The first is using medication according to the menstrual cycle,the second is considering different seasons,and the third is by the symptoms,which provides beneficial reference for traditional Chinese medicine in the treatment of secondary infertility,and promotes the development of clinical traditional Chinese pharmacology.

Zhou Yumei;TCM therapy;Secondary infertility;Clinical experience

R711.6［

］A［

］1673-7210（2015）04（a）-0114-04

2014-10-16本文編輯：張瑜杰）

國家自然科學基金項目（編號81373985）。

喬溪瑩（1986-），女，北京中醫藥大學2009級臨床中藥學在讀碩士研究生；研究方向：臨床中藥學。

［作者簡介］鄭虎占（1957-），男，博士，教授，博士生導師；研究方向：臨床中藥學。