鼻腔、鼻咽、口腔惡性黑色素瘤的MRI表現

陳加優 鄭祥 廖江 陳韻彬 陳英

福建省腫瘤醫院放診科，福建福州350014

鼻腔、鼻咽、口腔惡性黑色素瘤的MRI表現

陳加優 鄭祥 廖江 陳韻彬 陳英

福建省腫瘤醫院放診科，福建福州350014

目的分析鼻腔、鼻咽、口腔惡性黑色素瘤的MRI表現，探討其診斷要點。方法回顧性分析2009年1月～2013年9月福建省腫瘤醫院經活檢或手術病理證實的12例鼻腔、鼻咽、口腔惡性黑色素瘤的MRI特征及臨床資料，所有患者均行MRI平掃及增強檢查。結果腫瘤位于鼻腔9例，鼻咽部2例，口腔上腭部1例。6例可見明顯骨質破壞并侵犯鄰近結構，累及翼腭窩1例、篩竇6例、眼眶4例、上頜竇4例、額竇、額骨、腦膜1例。1例鼻腔惡性黑色素瘤累及鼻咽，1例鼻咽惡性黑色素瘤累及鼻腔。12例最大徑＞2 cm，呈類圓形或不規則腫塊，MRI表現為混雜信號，T1WI以等信號為主，其內散在斑片狀高信號，分布以周邊為主；在T2WI，3例以高低信號為主，9例以稍高信號為主，增強掃描3例呈輕度不均勻強化，9例呈明顯不均勻強化。結論鼻腔、鼻咽、口腔惡性黑色素瘤MRI信號有一定特征性，T1WI病灶內散在斑片狀高信號且以周邊分布為主有助于正確診斷。

黑色素瘤；鼻咽腫瘤；鼻腔；口腔；磁共振成像

原發性鼻黏膜及口腔黏膜惡性黑色素瘤（primary mucosal melanoma of nasal and oral cavity，PMMNOC）是一種發病率低、惡性程度高的腫瘤［1-2］。惡性黑色素瘤惡性程度高，早期易發生淋巴和血性轉移，已發生轉移的惡性黑色素瘤患者中位生存期僅6～9個月，5年生存率不足5%［3］。因此，早期正確的診斷和合理的治療是提高患者生存率的關鍵。本文回顧性分析經手術或活檢病理證實的12例鼻腔、鼻咽及口腔原發性惡性黑色素瘤的MRI表現，探討其診斷要點，以提高診斷準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2013年9月于福建省腫瘤醫院接受MRI檢查并經手術或活檢病理證實的黑色素瘤患者12例為研究對象。其中女7例，男5例，年齡37～75歲，平均61.5歲。最常見的臨床癥狀為鼻衄9例（75.0%）、鼻塞7例（58.3%）、視物模糊2例（16.6%）、腭部潰瘍1例（8.3%）。5例活檢，7例手術切除，全部患者均經病理證實。其中6例行免疫組織化學染色，S-100、黑色素瘤抗體（HMB-45）均為陽性，5例黑色素（Melan-A）陽性，3例波形蛋白（Vimentin）陽性。

1.2 MRI檢查

5例使用超導型磁共振成像儀（Signa1.5T ExciteⅢHD，美國GE公司），8通道神經血管線圈。鼻咽掃描范圍從顳葉到口咽上緣；口咽掃描范圍從顱底到喉腔上緣，鼻竇掃描范圍從額竇上緣到口咽上緣。MR平掃均采用快速自旋回波（FSE）；軸位T1WI（TR/TE= 560 ms/12.8 ms），軸位脂肪抑制質子密度加權成像PDWI（TR/TE=3400 ms/30 ms），冠狀位STIR序列（TR/TE=4000 ms/42 ms），軸位DWI（TR 6000 MHz，b值為0、800 s/mm2）。MRI增強以0.2 mmol/kg、1.5 mL/s的速度靜脈注入釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）后，行軸位T1WI（TR/TE=500 ms/8.9 ms）及冠狀位T1WI（TR/TE= 400 ms/8.9 ms）掃描，各序列層厚均為5 mm，層間距1 mm。7例使用荷蘭飛利浦3.0T多源核磁共振，16通道神經血管線圈。MR平掃均采用快速自旋回波（TSE）；軸位T1WI（TR/TE=550 ms/8.1 ms），軸位脂肪抑制T2WI STIR（TR/TE=6896 ms/70 ms），冠狀位STIR序列（TR/TE=2327 ms/63.6 ms），軸位DWI（TR/ TE=6600 ms/63 ms，b值為0、800 s/mm2）。MRI增強以0.2 mmol/kg、1.5 mL/s的速度靜脈注入Gd-DTPA后，行軸位T1WI（TR/TE=1215.2 ms/8.1 ms）及冠狀位T1WI（TR/TE=500 ms/8.1 ms）掃描，各序列層厚均為5 mm，層間距1 mm。

1.3 評價方法

由兩位有經驗的MR主治及以上醫師在病史及病理雙盲的情況下，進行惡性黑色素瘤的MRI診斷。

2 結果

腫瘤位于鼻腔9例（圖1a～f），鼻咽部2例（圖1g～i），口腔上腭部1例（圖1j～l）。6例可見明顯骨質破壞并侵犯鄰近結構，累及翼腭窩1例、篩竇6例、眼眶4例、上頜竇4例、額竇、額骨、腦膜1例。1例鼻腔惡性黑色素瘤累及鼻咽，1例鼻咽惡性黑色素瘤累及鼻腔。12例最大徑＞2 cm，呈類圓形或不規則腫塊，MRI表現為混雜信號，T1WI以等信號為主，其內散在斑片狀高信號，9例病灶高信號主要分布于周邊（圖1a、d、g）；在T2WI，3例以高低信號為主，9例以稍高信號為主，增強掃描中，3例呈輕度不均勻強化，9例呈明顯不均勻強化。見表1。

3 討論

3.1 鼻腔、鼻咽、口腔惡性黑色素瘤病理特點

黑色素瘤常發生于皮膚、黏膜、眼和中樞神經系統中產生黑色素的細胞，來源于鼻腔黏膜的黑色素瘤幾乎都為惡性。潘紅蓮等［4］認為與皮膚惡性黑色索瘤相比，鼻腔惡性黑色素瘤有以下一些特點：①鼻腔惡性黑色索瘤黑色素含量較少。文獻報道含黑色素的病例占67%［5］。②腫瘤間質血管較為豐富，容易發生出血、壞死。③腫瘤鏡下較少出現梭形細胞成分。④部分腫瘤有片巢狀及繞血管的袖套狀改變，這是腫瘤退變、壞死所形成。⑤含鐵血黃索比較容易見到，不易與黑色素顆粒區別。光鏡下診斷惡性黑色素瘤的可靠依據是在腫瘤細胞胞質中見到無折光的黃褐色色素顆粒。HMB45、S-100、Mel-a及電鏡檢查對無色素型和含微量黑色素者的確診有重要診斷價值。本組6例行免疫組織化學染色，S-100、黑色素瘤抗體（HMB-45）均為陽性，5例黑色素（Melan-A）陽性，3例波形蛋白（Vimentin）陽性。Prasad等［2］認為口腔惡性黑色素瘤較鼻腔、鼻竇惡性黑色素瘤更容易出現不含色素黑色素瘤；鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤更易侵犯血管及深部組織。

3.2 鼻腔、鼻咽、口腔惡性黑色素瘤MRI表現特點

鼻惡性黑色素瘤80%起源于鼻中膈與鼻甲，另有20%發生于上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇黏膜［5-6］，口腔惡性黑色素瘤發生于多層鱗狀上皮黏膜［2］。據文獻報道［7］，當腫塊直徑＜2 cm，且含黑色素時MRI信號典型，表現為T1WI高信號，T2WI低信號。當腫瘤較大者，MRI常呈混雜信號，T1WI以等信號為主，可見斑片線條狀高信號；T2WI以稍高信號為主，可見斑片狀等、低信號，增強掃描呈輕度不均勻強化。本組12例最大徑＞2 cm，故而未見文獻報道的典型表現。1例上腭惡性黑色素瘤表現為T1WI等低信號，T2WI以稍高信號，病灶未累及血管及鄰近深層結構，符合Prasad等［2］認為口腔惡性黑色素瘤較鼻腔、鼻竇惡性黑色素瘤更容易出現不含色素黑色素瘤及病灶侵襲性較弱的觀點。另11例鼻咽、鼻腔惡性黑色素瘤MRI表現為混雜信號，T1WI以等信號為主，其內散在斑片狀高信號，9例病灶高信號主要分布于周邊；在T2WI，3例以高低信號為主，8例以稍高信號為主。筆者認為，因為腫瘤的病理特點中黑色素含量較少及較易出血造成T1WI以等信號為主，其內散在斑片狀高信號。9例病灶高信號主要分布于周邊，筆者推測病灶內黑色素分布以周邊為主或是由于病灶堵住鄰近鼻道或鼻竇開口導致富含蛋白質液體潴留，這一征象有待于未來擴大樣本的前瞻性研究來進一步解答。因為病灶極易含有含鐵血黃素，T2WI以稍高信號為主，部分可表現為低信號。腫瘤間質血管豐富且易退變壞死，增強掃描可表現為明顯不均勻強化或輕度不均勻強化。本組12例增強掃描3例呈輕度不均勻強化，9例呈明顯均勻強化。與文獻報道［7-8］不完全一致。

3.3 MRI對鼻腔、鼻咽、口腔惡性黑色素瘤的應用價值

盡管惡性黑色素瘤最后確診需要依靠組織學檢查，但MRI能很好地顯示鼻腔、鼻咽、口腔惡性黑色素瘤的病變部位，周圍骨質破壞和對鄰近重要結構的侵犯，可與經常伴有的鼻竇炎鑒別，結合病史及內窺鏡檢查可進一步提高診斷正確率；有助于對病變程度和范圍進行全面評估，對臨床治療方案的制訂及判斷預后具有重要意義。

3.4 鼻腔、鼻咽、口腔惡性黑色素瘤的鑒別診斷

由于鼻腔、鼻咽、口腔惡性黑色素瘤影像及病理形態的多樣性，常需與以下其他占位性病變鑒別：①鼻息肉：多為雙側發病，單側鼻息肉多為上頜竇后鼻孔息肉，病灶MRI常表現為T1WI等低信號，T2WI高信號為主，增強后不強化，這和惡性黑色素瘤較易區分。有文獻報道，鼻息肉中的出血壞死性鼻息肉由于病灶易于出血使得MRI信號混雜易于誤診，然而惡性黑色素瘤信號混雜大多較出血壞死性鼻息肉程度更明顯，而且增強掃描不會出現腫塊周圍沒有條狀低信號無強化區［9］。②鼻腔鱗狀細胞癌：發病年齡較大，病程較短，病灶易侵犯骨質呈溶骨性或侵蝕性破壞。MRI信號不均勻，T1WI等低信號，T2WI等低信號為主，增強掃描不均勻強化。③鼻腔鼻竇腺樣囊性癌：病灶呈混雜信號，T1WI呈等、低信號，T2WI呈等、高信號；增強掃描均呈不均勻強化［10-11］。④鼻咽癌：病灶一般T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號；增強掃描明顯強化［11-13］。⑤鼻腔淋巴瘤：多發生于鼻腔前部，骨質破壞較輕，MRI信號較均勻，T1WI等低信號，T2WI等高信號為主，增強掃描輕中度強化。

綜上所述，MRI組織分辨率高，多方位成像，能清楚顯示惡性黑色素瘤的位置、大小、病變程度和范圍，并能顯示惡性黑色素瘤的特征性信號，為臨床提供豐富的診斷信息。因此，MRI對鼻腔、鼻咽、口腔惡性黑色素瘤的診斷具有重要的價值。

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·醫藥資訊·

臨床治療三叉神經痛邁入“機器人時代”

本刊訊（《中國醫藥導報》記者馬林鳳）近日，北京彭勝醫院等單位聯合研發的能夠輔助醫生治療三叉神經痛的智能機器人首次與社會公眾見面。神經外科專業人士認為，這標志著我國臨床治療三叉神經痛已經邁入“機器人時代”。

我國疼痛醫學專家、全國三叉神經痛研究中心主任彭勝介紹，“智能機器人三叉神經3D導航技術”是由北京彭勝醫院專家團隊基于計算機輔助外科機器人CASR系統，與國內多所科研機構聯合研發的、專門應用于三叉神經痛臨床治療的最先進技術。這項研究前后歷時12年，已完成多代機器人系統的研發工作，現在推出并應用于臨床的“智能機器人三叉神經3D導航技術”所采用的是最新、最先進的智能機器人系統。

彭勝說：“智能機器人系統是一個龐大復雜的計算機系統，屬于國家863計劃項目。現在開發出的最新一代產品，日前已經通過了國家醫療器械監管部門批準，正式應用于臨床。”

據了解，“智能機器人三叉神經3D導航技術”的工作原理是利用在患者頭部設立標志物的方法替代定位框架，進行CT/MRI掃描，繼而三維重建病人的影像學資料，完整創建虛擬治療空間；通過注冊識別標志物，實現虛擬治療空間與機器人現實操作空間的簡易映射，建立“立體視覺識別”映像，這樣醫生就可以在虛擬治療空間規劃治療路徑及穿刺靶點；智能機器人則按醫生的規劃，在現實操作空間進行定位，并提供治療操作平臺，完成多種復雜、疑難類型的三叉神經導航治療，最終解除病人痛苦。

神經外科專家田增民教授介紹說，醫用機器人是近幾年在多學科交叉領域中興起，并且越來越受到關注的前沿課題。

MRI appearance of malignant melanoma in the nasal cavity,nasopharynx and the oral cavity

CHEN JiayouZHENG XiangLIAO JiangCHEN YunbinCHEN Ying
Department of Radiology,Fujian Provincial Cancer Hospital,Fujian Province,Fuzhou350014,China

ObjectiveTo analyze the MRI appearance of malignant melanoma in the nasal cavity,nasopharynx and the oral cavity and explore its diagnostic points.MethodsMRI findings and clinical data of 12 patients with malignant melanoma proved by biopsy or operation from January 2009 to September 2013 in Fujian Provincial Cancer Hospital were retrospectively reviewed.Routine scanning and gadolinium-enhanced imaging scanning were performed in all cases.ResultsThe majority of lesions were located in the nasal cavity(n=9),nasopharynx(n=2),the upper palate of oral cavity(n=1).The aggressive nature of the tumors was demonstrated by bone destruction and invasion of adjacent structures(n=6),involving pterygopalatine fossa(n=1),sinuses ethmoidei(n=6),orbits(n=4),sinuses maxillaries(n=4), frontal sinus,frontal bone and dura(n=1).One case of malignant melanoma of nasal cavity with nasopharynx invaded. One case of nasopharyngeal malignant melanoma with the nasal cavity invaded.The MRI appearances of the lesions were quasi-circular or irregular(the largest diameter more than 2 cm).They showed heterogeneous equal signal on T1WI.Patchy high signals were scattered within lesions and mostly appeared around the lesions.On T2WI,3 lesions showed mixed signal intensities(high and low),and 9 lesions showed slightly high signal intensity.3 patients demonstrated mild heterogeneous enhancement on gadolinium-enhanced images while 9 patients with obvious heterogeneous enhancement after contrast agent injection.ConclusionThe MRI signal of the malignant melanoma in the nasal cavity, nasopharynx and the oral cavity owns certain characteristic features.Patchy high signals is scattered within lesions and mostly appears around the lesions,and may help in accurate diagnosis on T1WI.

Melanoma;Nasopharyngeal neoplasms;Nasal cavity;Oral cavity;Magnetic resonance imaging

R739.62［

］A［

］1673-7210（2015）04（a）-0126-04

2014-12-15本文編輯：任念）

國家臨床重點專科建設資助項目（閩衛醫函［2011］1018號）。

陳加優（1979.9-），男，福建南安人，碩士；研究方向：CT與MR診斷。

［作者簡介］陳韻彬，女，教授，博士，博士研究生導師，福建省腫瘤醫院放射診斷科主任，主任醫師，中國抗癌協會腫瘤影像診斷專業委員會常務委員；研究方向：分子影像、量化影像、影像融合。