良性前列腺增生的外科治療技術進展

劉理濤劉國雄喬西民

（1 陜西中醫學院第二臨床醫學院，咸陽 712046；2 陜西中醫學院第二臨床醫學院，咸陽 712046；3 咸陽市中心醫院，咸陽 712000）

良性前列腺增生的外科治療技術進展

劉理濤1劉國雄2喬西民3

（1 陜西中醫學院第二臨床醫學院，咸陽 712046；2 陜西中醫學院第二臨床醫學院，咸陽 712046；3 咸陽市中心醫院，咸陽 712000）

前列腺電切術（TURP）被公認為治療前列腺治療的金標準，但隨著醫學技術的不斷發展，不斷有新的腔內治療前列腺增生技術出現，以前列腺等離子電切術和激光治療為代表的新技術已經在臨床上得到廣泛應用。本文就前列腺增生新治療技術進展進行總結。

良性前列腺增生；前列腺電切術；等離子；激光

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起中老年男性排尿困難最常見的疾病之一。BPH發病率隨年齡的增長而增加，一般發生在40歲以后，到60歲時＞50%，80歲時高達83%[1]。BPH是一種進展性疾病，部分患者最終還需要手術治療來解除下尿路癥狀及改善生活質量。近年來的治療方法以腔內治療為主，包括經尿道前列腺電切術（TURP）、經尿道激光治療和其他治療。TURP仍然是BPH治療的“金標準”。現就外科治療進展綜述如下。

1　經尿道前列腺電切術（TURP）

TURP用高頻電流發生器產生的兩種不同波形的高頻電流，分別用于切割組織及電凝止血。沖洗液使用不含電解質的蒸餾水、葡萄糖或甘露醇溶液。TURP是一種安全有效的手術方式，具有創傷小、療效確切，恢復快等優點，其主要的并發癥為出血，電切綜合征，術后尿失禁，逆行射精及勃起功能障礙等。隨著手術設備的改善以及醫師手術水平的提高，手術并發癥逐漸減少。據據Reich等[2]報道，單極TURP術后病死率為0.1%，短期并發癥發生率為1.1%，術后排尿困難為5.6%，嚴重尿路感染為3.6%，術中需要輸血2.9%，TURP綜合征發生率為1.4%。Tasc?等[3]對2000年～2008年3589例單極TURP術后BPH患者進行了回顧性研究，結果顯示，前列腺囊或膀胱頸部發生穿孔27例（0.75%），術后早期出血81例（2.3%），需要再次導尿195例（5.4%），輕度至中度排尿困難819例（23%），發生尿路感染234例（6.5%）。術后第1周，發生嚴重排尿困難和急迫性尿失禁93例（2.6%）。隨訪期間發生尿道狹窄和膀胱頸攣縮者分別為117例（3.2%）和39例（1.08%），無醫源性尿失禁，而因殘留前列腺腺體需要再次手術者158例（4.4%）。雖然TURP是“金標準”，但也有其缺點：手術過程中使用非電解質沖洗液，其大量吸收可致水電解質平衡失調，甚至出現電切綜合征；切割時止血效果較差，失血較多。對體積＞100 mL的前列腺由于手術時間長并發癥發生率明顯升高限制了TURP的手術范圍。因此在2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》將TURP的適應證限制在80 mL以下[4]。導致一部分患者不能進行TURP手術。國內劉春曉[5]提出傳統TURP 不應再是前列腺增生腔內治療的金標準。

2　經尿道雙極等離子前列腺電切術（PKRP）

基本原理是高頻電流通過兩個電極時，激發遞質產生一個高能動態等離子體，它可將生物大分子的離子鍵、氫鍵、電解化學鍵等打碎崩解，從而產生汽化組織達到對前列腺汽化和電凝的效果。當電極接觸到前列腺包膜時，通過對電阻抗的差異識別自動停止射頻能量，從而防止切穿前列腺包膜。同時，深層組織產生2～3 mm凝固層，使血管閉合，起到止血作用。Mamoulakis等[6]對1406例PKRP術后療效進行了Meta分析，發現經尿道雙極前列腺電切術與單極經尿道前列腺電切術1年內的臨床療效無統計學差異，但經尿道雙極前列腺電切術的TURS發生率更低，膀胱沖洗及尿管放置的時間更短。國內有學者報道PKRP的術中失血量遠比PKRP少（P＜0.0001），短暫性尿失禁的發生率明顯比PKRP低（P=0.03）[7]。對于大體積前列腺，PKRP也比TURP安全。朱凌峰等[8]將80例前列腺體積＞70 mL患者隨機分成兩組，比較PEPK與PKRP的手術療效，發現PEPK術中出血量更少、導尿管放置時間和住院時間更短。與TURP相比，PKRP有以下優點：①低溫切割，切割時表面溫度40～70 ℃。高頻電流只在局部形成回路，并不通過人體，所以熱穿透不深，能減少損傷包膜外的勃起神經，減少術后勃起功能障礙的發生。②用生理鹽水作沖洗液，液體吸收量很少，基本無TURS的發生，可以切除較大的前列腺體。對于＞80 g的超大前列腺也可以順利實施手術。③無需使用負極板，提高了安全性，避免了對心臟起搏器產生影響。由于PKRP上述優點，被認為是繼TURP后前列腺微創手術一大進步，有可能替代TURP成為新的手術標準。

3　激 光

3.1經尿道鈥激光剜除術（HoLEP）：鈥激光是通過激發連接于釔一鋁石榴石晶體上的稀有元素鈥產生一種波長為2140 nm的脈沖激光，依靠脈沖激光瞬時產生強大的熱量，直接對組織進行切割，同時對周圍組織有顯著地組織凝固作用，由于其能量具有水吸收的特征，故能量主要被表淺組織吸收并達到較高溫度，足以使組織發生汽化，其組織穿透深度僅0.4～1.0 mm。通過調整脈沖輸出波寬，可以對組織進行精確汽化切割。90年代，Giling等[9]首次報道用鈥激光治療BPH。鈥激光前列腺切除術（HoLAP）是最初的手術方式，但由于其手術時間過長使其缺點[10]。并且與TURP相比術后療效與安全性無顯著差異[11]。HoLEP是將增生的腺體沿外科薄膜整塊推入膀胱，在用專用的經尿道組織粉碎器將大塊的腺體粉碎吸出膀胱。Elmansy等[12]對949例HoLEP術后患者隨訪10年，術前IPSS評分，QOL，Qmax和殘余尿在10年間都得到明顯改善（P＜0.01），術后急性尿潴留發生率36%，術中需要輸血0.4%，膀胱淺表黏膜損傷0.7%，持久的急迫性尿失禁和壓力性尿失禁發生率分別為1%和0.5%，膀胱頸攣縮，尿道狹窄和由于殘余腺體需要再手術的分別為0.8%、1.6%和0.7%。與傳統的TURP相比，HoLEP較TURP術中出血量、手術時間、低鈉血癥的發生率、膀胱沖洗時間、留管時問都較低（P＜0.01）；術后1、3、6個月2組IPSS、QOI。和Qmax均比術前有明顯改善（P＜0.01）[13]；在治療大體積前列腺方面，HoLEP與開放性摘除手術相當，Kuntz等[14]對HoLEP與開放性前列腺切除進行了長達5年的臨床隨機對照試驗，結果顯示兩組術后療效相似，而且HoLEP無論從術中或術后并發癥方面均遠低于開放手術。由于HoLEP術中出血少，切除比較徹底，術后并發癥低，無TURS等優點，適合應用于前列腺體積較大，年齡大，合并貧血等不能行TURP的患者。但由于其學習周期長，手術難度大，限制了其在臨床的應用推廣。

3.2銩激光前列切除術（ThuLRP）：銩激光波長2013 nm，又稱2 μm激光。也可以被水吸收，是連續波,可以平穩地汽化切割組織,具有良好的止血效果。銩激光首次用于治療BPH是2005年[15]，國外有研究表明ThuLRP治療BPH在術后留置尿管時間、術中出血、效率、術后并發癥等方面顯著優于TURP[16]。國內夏術階創新性提出了銩激光前列腺“剝桔式”切除術（TmLRP-TT），與TURP相比，TmLRP-TT治療BPH切割精準、出血少、恢復快、并發癥少、安全性高，近期療效和TURP相似[17]。在對BPH患者勃起功能的長期隨訪對比研究顯示：TmLRP-TT術后24月有62.5%的患者勃起功能無退化，而TURP則只有31.6%患者無退化（P=0.0063）；在術前IIEF5評分相似的情況下，TmLRP-TT術后評分值較TURP組高（P=0.05），術后勃起功能的下降程度也明顯比TURP組小（P=0.0499）[18]。銩激光在治療體積＞70 mL的前列腺也是安全有效的，據國內報道[19]術后12個月IPSS下降73.89%[（20.03±6.9）分vs（5.23±3.59）分]（P＜0.01），QOL下降64.55%[（4.09±1.19）分vs（1.45±1.36）分]（P＜0.01），Qmax提高140.42%[（8.04±3.62）mL/s vs （19.33±3.28）mL/s]（P＜0.01），PVR下降79.30%[（97.31±57.90）mL vs （20.14±24.20）mL]（P＜0.01）。手術方式上，楊勇等[20]提出經尿道“分割式前列腺氣化切除手術”，該手術能夠增強術中操作者的方位感，提高手術效率。與傳統的TURP手術相比，銩激光在治療BPH上，有出血少，無TURS，高效，精準，更適合高齡，高危患者。

3.3選擇性綠激光前列腺汽化術（PVP）：綠激光是氖氬激光穿過不同倍頻晶體后產生的，在過程中激光的頻率加倍，波長縮短一半至532 nm，轉換為可見的綠色光，因此臨床上將其稱為“綠激光”。綠激光產生的能量優先被氧化血紅蛋白吸收，其次是水分子。此特點使綠激光在治療富含血管的組織時，能更好地發揮凝固止血作用，從而減少術中出血及術后遲發性出血。選擇性綠激光前列腺汽化術（PVP）是以非接觸方式近距離（0.5 mm）照射，即用光斑刷式照前列腺組織表面，使組織汽化，直至包膜。與TURP治療BPH相比較，國外有資料報道[21]其中綠激光組（269例）和TURP組（127例）。統計學顯示，兩組出血率為3%：11%，激光組無輸血，而TURP輸血率為5.5%，留置尿管時間和住院時間綠激光組少于TURP組，兩組手術時間無明顯差別。術后隨訪1年，兩組患者手術前后的IPSS評分和尿流率測定都有了明顯的改善，兩組之間比較無明顯差別。他們認為綠激光治療BPH比TURP安全，療效與TURP無差別。對于有全身抗凝高危BPH患者來說，PVP同樣安全有效。CHUNG等[22]對162例患者的研究，口服華法林31例（19%），阿司匹林101例（62%），氯吡格雷19例（12%），服用2種或更多的11例（7%），平均手術時間105 min，平均紅細胞壓積（hematocrit，HCT）下降1.94%。1月內，遲發性出血6例（4%），其中輸血3例，尿路感染4例（2.5%）。隨訪2年，再次行PVP者3例（2%），無尿失禁和尿路狹窄發生，IPSS、Qmax、PVR顯著改善。國內有文獻報道[23]PVP術后發生尿道狹窄的概率小于TURP。國內有人報道[24]PVP術后對性功能的影響也比TURP術后小，獲隨訪的患者TURP組58例、PVP組62例，PVP組.患者術前IIEF.5評分為（22.5±4.0）分，術后6個月時為（23.8±4.2）分，手術前后比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。TURP組患者術前IIEF.5評分為（23.4± 4.5）分，術后6個月時為（18.3±4.1）分，手術前后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者的ED發生率在術后6個月分別為：TURP組為22.4%（13/58）、PVP組為6.5%（4/62），兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后9個月分別為17.3%（9/58）、1.6%（1/62），兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；RE發生率在術后6個月和9個月分別為：TURP組為25.9%（15/58）、PVP組為25.8%（16/62），兩組比較.差異無統計學意義（P＞0.05）。根據目前資料顯示PVP手術優點有術中基本無出血，手術幾乎是在無血視野中進行；術中只需用無菌水或生理鹽水做沖洗液；手術時間短；術中去除增生組織明顯；術后不需膀胱持續沖洗[25]。但PVP也存在組織被汽化后無標本可送病理檢查；激光專用傳輸光線價格昂貴；光纖消耗大，性價比不高等缺點。

3.4半導體激光治療BPH：半導體激光（diode 1asers）是一種最新的微創術式，波長980 nm，能對水和血紅蛋白產生最大聯合吸收率，組織穿透能力0.5 mm，還可以對更深組織產生凝固效應，有良好的組織消融和止血能力。國內張洪博等[26]報道了半導體激光治療BPH的療效：170例均安全渡過圍手術期，平均手術時間（74±11）min，手術切除前列腺組織質量（54±12）g，出血量（72±11）mL，術中未發生電切綜合征。170例術后隨訪2～24個月。術后復查IPSS由術前25.0±5.5降至9.0± 2.5，QMAX由術前（6.2±2.3）mL/s增加至（17.4±3.5）mL/s，殘余尿量由術前（210.0±25.6）mL降至（25.2±4.6）mL，手術前后比較差異均有統計學意義（P＜0.05），并認為半導體激光治療高危BPH是安全有效并發癥少。Chen等[27]將高能半導體激光（DL，980 nm）與雙極電切術（b-TURP）聯合應用于治療體積＞80 mL的BPH，并與傳統的TURP進行了比較。結果TURP組（36例）手術時間較短，但術中出血量更多，而（DL+b-TURP）組（37例）帶尿管及住院時間較短。術后隨訪2年，兩組IPSS、QMAX、PVR均有明顯改善。認為對于大體積BPH患者DL+b-TURP是安全有效的術式選擇。由于半導體激光應用于BPH治療時間較短，隨著時間的推移及經驗的積累，半導體激光可以成為治療BPH有效的方法之一。

4　展 望

隨著我國人口的老齡化及壽命的延長，BPH越來越成為老年男性最常見的疾病之一。由于藥物治療BPH的效果有限，外科手術治療在未來仍將是主流。當今對于BPH的治療也是全世界關注的熱點，各種新的微創技術在臨床研究中都取得了相當好的效果。過去20余年，TuRP一直是BPH手術治療的金標準，但是隨著PKRP技術和激光技術在臨床上廣泛應用，其療效與優勢越來越明顯。已向TURP的金標準地位發起了挑戰，不久的將來新技術成熟，必將取代TURP地位，為BPH的治療開創新的時代。

[1] 那彥群,葉章群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛生出版社,2013:245.

[2] Reich O,Gmtzke C,Bachmann A,et a1.Morbidity mortality and early outcome of transurethral resection of prostate:a prospective multicenter evaluation of l0654 patients[J].J Urol,2008,180(1): 246-249.

[3] Tasc? AI,Ilbey YO,Tugcu V,et al.Transurethral Resection of the Prostate With Monopolar Resectoscope:Single-surgeon Experience and Long-term Results of After 3589 Procedures[J].Urology,2011, 78(5):1151-1155.

[4] 那彥群,葉章群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛生出版社,2013:260.

[5] 劉春曉.傳統經尿道前列腺電切術不應再是前列腺增生腔內治療的金標準[J].現代泌尿外科雜志,2012,17(3):298-299.

[6] Mamoulakis C,Ubbink DT,de la Rosette JJ.Bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Eur Urol,2009,56 (5):798-809.

[7] Liao NK,Yu JJ.A Study Comparing Plasmakinetic Enucleation with Bipolar Plasmakinetic Resection of the Prostate for Benign Prostatic Hyperplasia[J].J Endo Urol,2012,26(7):884-888.

[8] Zhu LF,Chen SS,Yang SL,et al.Plasmakinetic Enucleation versus Bipolar Transurethral Resection of the Prostate for Prostates Larger than 70mL: a Prospective,Randomised Trial with 5-Year Follow-up[J].J Urol,2012,5347(12):5424-5429.

[9] Gilling PJ,Cass CB,Malcolm AR.Combination holmium and Nd: YAG laser ablation of the prostate: initial clinical experience[J].J Endocrinol,1995,9(2):151-153.

[10] Gilling P,Cass C,Malcolm A,et al.Combination holmium and Nd: YAG laser ablation of the prostate:initial clinical experience[J].J Endourol,1995,9(2):151-153.

[11] Gilling PJ,Wilson LC.Long-term results of a randomized trial comparing holmium laser enucleation of the prostate and transurethral resection of the prostate: results at 7 years[J].BJU Int,2012, 109(3):408-411.

[12] Elmansy HM,Kotb A,Elhilali MM.Holmium Laser Enucleation of the Prostate: Long-Term Durability of Clinical Outcomes and Complication Rates During 10 Years of Followup[J].J Urol,2011, 186(5):1972-1976.

[13] 聞竹,馬成民,張超,等.經尿道鈥激光前列腺剜除術與前列腺電切術近期療效的對比分析[J].現代泌尿外科雜志,2014,19(4): 230-236.

[14] Kuntz RM,Lehrich K,Ahyai SA.Holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy for prostates greater than 100 grams: 5-year follow-up results of a randomised clinical trial[J].Eur Urol,2008,53(1):160-166.

[15] 夏術階,張沂南,魯軍,等.銩激光“剝橘”式切除術治療良性前列腺增生癥[J].中華醫學雜志,2005,85(45):3225-3228.

[16] Krambeck AE.Evolution and success of holmium laser enucleation of prostate[J].India J Urol,2010,26(3):404-409.

[17] 卓見,夏術階,劉海濤,等.銩激光前列腺剝橘式切除術與經尿道前列腺電切術治療良性前列腺增生的比較研究[J].中華泌尿外科雜志,2007,28(1):38-41.

[18] 崔迪,孫豐,孫曉文,等.銩激光剝橘式前列腺切除術與經尿道前列腺電切術對前列腺增生癥患者勃起功能的長期隨訪對比研究[J].臨床外科雜志,2013,21(11):883-885.

[19] 魏海彬,邵怡,梁勝杰,等.2μm激光剝橘式前列腺切除術治療大體積前列腺的療效觀察[J].中華男科學雜志,2014,20(9):803-807.

[20] 楊勇,孫東,張旭,等.經尿道2 μm激光分割式汽化切除術治療良性前列腺增生[J].中華泌尿外科雜志,2009,30(11):753-756.

[21] Ruszat R,Wyler SF,Seitz M,et al.Comparison of potassium-titanylphosphate laser vaporization of the prostate and transurethral resection of the prostate:update of a prospective non-randomized two-centre study.[J].BJU Int,2008,102(10):1432-1438.

[22] Chung DE,Wysock JS,Lee RK,et al.Outcomes and complications after 532 nm laser prostatectomy in anticoagulated patients with benign prostatic hyperplasia [J].J Urol,2011,186(3):977-981.

[23] 朱亮,田夏,周帆,等.經尿道前列腺電切術與綠激光前列腺汽化術術后尿道狹窄發生率比較研究[J].現代泌尿外科雜志,2014, (11):737-739.

[24] 馮勇,羅春峰,李偉,等.袁建林經尿道選擇性綠激光汽化術及汽化電切術對良性前列腺增生患者性功能影響對比性研究[J].吉林醫學,2011,32(30):41-42.

[25] 胡進才,任明華.前列腺增生癥的激光治療進展[J].中華臨床醫師雜志:電子版,2012,6(8):2139-2141.

[26] 張洪博,史慶路,楊青松,等.980 nm半導體激光治療高危BPH安全性分析[J].中華泌尿外科雜志,2010,31(9):629-631.

[27] Chen CH,Chiang PH,Lee WC,et al.High-intensity diode laser in combination with bipolar transurethral resection of the prostate: A new strategy for the treatment of large prostates (>80 mL)[J]. Lasers Surg Med,2012,44(9);699-704.

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