內側石膏托聯合外側小夾板治療踝關節外旋型骨折

王俊杰 楊春燕

（河南省滑縣中心醫院，河南 滑縣 456400）

內側石膏托聯合外側小夾板治療踝關節外旋型骨折

王俊杰 楊春燕

（河南省滑縣中心醫院，河南 滑縣 456400）

目的 探索合適的保守治療外固定方法。方法 從臨床病例中隨機選取41例外旋型骨折利用內側石膏托聯合外側小夾板治療。結果 41例患者經隨訪骨折正常愈合，治愈率為100%，未發現有致殘或其他后遺癥的發生。結論 內側石膏托聯合外側小夾板治療踝關節外旋型骨折，療效肯定、操作簡便，值得廣大臨床同道共同推廣和研究。

踝關骨折；石膏；小夾板

踝關節是人體最易扭傷的關節，其中足過度外旋，或足不動而小腿過度內旋，使足外旋加外翻可造成三踝骨折，距骨半脫位[1]，是踝部骨折中不穩定的復雜型骨折之一。自2009年5月至2012年10月收治41例外旋型踝關節骨折，筆者在臨床工作中發現單純的石膏固定，外側腓骨骨折及下脛腓分離不能實現良好的彈性固定，單純的小夾板固定穩定性又不太理想，但通過將二者結合應用則可以非常簡便的達到較好的骨折對位、對線，實現腓骨下段骨折和下脛腓分離的彈性固定。同時傳統的方法是把石膏托包在四塊夾板的外層，而我們僅在小腿的外側使用壓墊和夾板，這樣調整更方便，固定效果更理想。現總結報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：本組共41例，男33例，女8例，年齡10～51歲。受傷至就診時間1～48 h。致傷原因：高處墜落傷8例，騎車摔傷15例，跌傷18例。其中外踝骨折10例，雙踝骨折7例，三踝骨折14例；伴下脛腓分離者10例，患者表現為踝關節不同程度的腫脹疼痛，壓痛明顯且伴有功能受限。按Lauge-Hansen分型，41例全部符合旋后外旋型骨折。并排除局部皮膚條件不允許小夾板固定、精神異常不能配合、石膏嚴重過敏等病例。

1.2治療方法

1.2.1手法復位：在局部麻醉或腰麻、硬膜外麻醉下，患者仰臥，患肢在上，助手握小腿上段固定，術者立于患肢遠端，兩拇指頂內踝，食、中指扣扳外踝，將足內翻并內旋，伴下脛腓分離者兩手掌相對擠壓內外踝，糾正移位（捺、正）[2]。如后踝骨折合并距骨脫位，可用一手握脛骨下端向后推，另一手握前足向前推，并得以將踝關節屈伸，利用緊張的關節囊將后踝拉下，最后屈伸踝關節數次，借屈伸活動的距骨對踝穴起模造作用。當然可根據患者就診時局部腫脹程度決定是否徹底復位或先簡單矯正距骨脫位后待腫脹消退后再次整復。部分不易解剖復位的患者可在“C”型臂下整復。

1.2.2固定方法：在足輕度內翻、內旋位置上骨折相對穩定，先行石膏托固定，石膏固定時下段稍偏向內側，預留外側腓骨下段以放置外側夾板，并根據骨折的移位情況放置棉墊矯正腓骨下段的殘留移位和保護骨突部位，夾板和壓墊放好后標準三條繃帶扎敷。最后將患肢放置布朗氏架抬高，并注意觀察患側足趾的血液循環、感覺情況。1周左右腫脹消退復查拍X線片。待腫脹消退后可根據情況更換1次石膏托，早期稍內翻、內旋位固定，3周左右改為功能位固定。伴隨下脛腓分離的在固定期間要嚴密觀察，定期復查X線片，測量下脛腓之間的間距，防止日后出現下脛腓分離導致的踝關節不穩、創傷性關節炎等并發癥。

1.2.3下脛腓聯合分離的治療：外踝處骨折在下脛腓聯合水平面骨間膜或骨間韌帶未損傷，在對內外踝骨折均達到解剖復位，固定可靠后無需再進行特殊處理。對下脛腓后韌帶，橫韌帶斷裂或后踝撕脫，此時下脛腓聯合可能完全分離。Ramsey等[3]證明距骨向外移位1 mm，脛距關節接觸面減少42%～51%。向外側移位3 mm，關節接觸面積減少60%，必然導致創傷性關節炎，故如何判斷其分離更為重要，最可靠的方法[4]是固定內外踝后攝X線片，以證實是否分離。我們采用外側小夾板固定屬于彈性固定，通過加壓、加墊、調整扎帶的松緊度等處理一般即可達到理想效果。但如果在X線片上仍出現距骨外移＞3 mm，應考慮在“C”型臂下微創切口用螺釘將下脛腓固定在一起，固定應在12周左右取出，有條件最好選用可吸收螺釘固定[5-6]。

2　結 果

本組41例，隨訪時間2～12個月，骨折均正常愈合，經規范中藥熏洗配合康復鍛煉功能恢復滿意，治愈率為100%，所有病例均未發現有骨折畸形愈合或其他功能異常的發生。

3　討 論

閉合骨折手法復位的原則多是采取與受傷機制相反機制，手法推壓移位的骨折塊使之復位[7]。而復位的機制則依靠踝關節周圍的韌帶，包括外側副韌帶、內側副韌帶和脛腓下聯合韌帶，以及周圍的關節囊，通過它們將外力傳導到移位的骨折塊，以此來牽拉及旋轉骨折塊而使其回到正常位置，并且維持于復位后的位置。踝關節外旋型骨折外固定治療體會：①力爭骨折達到解剖對位。特別注意不要忽視下脛腓分離，骨折對位良好，則預后佳。②外固定必須隨著患肢腫脹的消退，而隨時調整扎帶的松緊度；中后期除繃帶條綁縛外還可以用紗布繃帶連續包繞，從而使夾板不易松動和移位。內側石膏托固定，也應根據情況決定是否更換，如患者消腫后內側石膏松動明顯則應更換，一般在1周后患肢明顯消腫時，否則可能出現內踝、后踝骨折移位。③患肢功能鍛煉應貫穿整個治療過程。骨折早期固定后，即可行足趾、膝關節活動和股四頭肌肌力鍛煉，既可促進肢體水腫的消退，并可保持未固定關節的靈活性，防治肌肉萎縮，防止下肢靜脈血栓形成，為日后踝關節功能恢復創造有利條件。④僅在外側應用夾板固定的優勢在于，內踝和后踝在外旋型骨折中一般是小骨塊的撕脫骨折，內側夾板對于這些小骨塊的固定由于夾板塑性形差的原因往往效果不佳。因此我們改進傳統方法，使內側的固定完全依賴于石膏，而外側的腓骨骨折和下脛腓分離徹底交給外側夾板的彈性固定，并且外旋型骨折中腓骨的骨折的位置一般較高不波及關節面的為多，屬于骨干骨折整復比較容易，即使有殘余移位，利用壓墊調整效果也比較理想。

總之，石膏固定的優點是可塑性強，固定堅固不易變形，但不能矯正殘余移位，無彈性，松緊度不能隨時調整。而小夾板固定并不是將骨折斷端進行絕對固定的方法，尤其超關節骨折固定效果不甚理想，但是能保證骨折斷端的解剖關系，幫助骨折的傷處進行重新愈合，并建立較好的平衡[8]。通過壓墊矯正殘余移位，動態調整壓力，彈性固定骨折斷端，并可使大部分下脛腓分離得到較為理想的復位，從而避免患者遭受手術的痛苦，降低了患者的醫療費用，與石膏形成必要的優勢互補。加上我們對傳統外旋型踝關節石膏與夾板聯合固定方法的改進，使二者的優勢得到進一步放大，而又互不干擾，值得廣大臨床同道共同推廣和研究。

[1] 張安禎,李桂文.中醫骨傷科學[M].北京:中國中醫藥出版社,1985: 112.

[2] 王敖明,江建春,俞沛文,等.石氏手法復位配合中藥內服外用治療三踝骨折43例療效觀察[J].中醫正骨,2013,25(8):22.

[3] Ramsey PL,HamiLton W. Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral shift.[J].Bone Joint Surg(Am),1976,58(4):356-357.

[4] 宋興建,劉淑萍.旋后外旋型踝關節骨折中下脛腓聯合的治療[J].中華創傷骨科雜志,2010,7(6):594-595.

[5] 張偉,汪詩波,侯春林,等.可吸收拉力螺釘固定治療下脛腓關節分離[J].中華創傷骨科雜志,2010,12(2):116-117.

[6] 王衛國,蔡錦方,趙剛,等.可吸收內固定物治療關節部位骨折[J].中華創傷骨科雜志,2010,12(6):151-153.

[7] 胥少汀.實用骨科學[M].2版.北京:人民軍醫出版社,2000:743.

[8] 陳應文.石膏固定與小夾板固定聯合應用治療脛腓骨骨干骨折[J].中醫正骨,2007,19(12):60.

R683.42

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1671-8194（2015）30-0082-02