淺談我國基于全科醫生服務的社區健康管理

李可心于永太齊殿君

(1.中國醫科大學七年制臨床醫學系，沈陽 110122；2.中國醫科大學臨床醫學系；3.中國醫科大學附屬第一醫院全科醫學教研室)

·衛生事業管理·

淺談我國基于全科醫生服務的社區健康管理

李可心1于永太2齊殿君3

(1.中國醫科大學七年制臨床醫學系，沈陽 110122；2.中國醫科大學臨床醫學系；3.中國醫科大學附屬第一醫院全科醫學教研室)

本文對我國基于全科醫生服務的社區健康管理模式進行了探討。健康管理能夠有效阻斷、延緩甚至逆轉慢性病的發生、發展。全科醫生是居民健康的守門人，健康管理為我國基層醫療衛生服務工作提供了一個新的切入點，而基于社區全科醫生服務的健康管理也必將為我國初級醫療保健的發展提供動力源泉。

全科醫學；全科醫生；社區；健康管理

R19

A

全科醫學的概念在20世紀80年代后期引入我國。2011年6月22日的國務院常務會議決定在我國建立全科醫生制度，并在2011年7月7日出臺了《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》[國發(2011)23號]。該指導意見的出臺，為我國全科醫學發展指明了方向，為我國全科醫生制度建立起到了重要的推動作用。同時明確了全科醫生的工作內容，確立了社區健康管理在全科醫學實踐中的重要地位[1]。

1 全科醫學與社區健康管理

1.1 全科醫學與全科醫生 全科醫學又稱家庭醫學，是一個面向社區與家庭，整合了臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性醫學專業學科，強調以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護與促進為方向的長期負責式照顧[2]。全科醫生是身兼多重角色的高素質綜合性醫學人才。全科醫生在臨床醫生的基礎之上，具有高素質的醫療水平，提供以病人為中心，家庭為單位，預防為導向的綜合醫療服務。不僅以治療疾病為目的，更關注居民的心理健康，在疾病的預防、治療、康復等各個環節扮演居民健康管理“守門人”的角色。因此全科醫生是醫療衛生服務體制適應社會發展的必然需要[3]。

1.2 健康管理 健康管理是對個體或群眾的健康進行全面的監測、分析、評估，提供健康咨詢指導以及對健康危險因素進行干預的全過程[4]。我國現代健康管理則要求符合科技時代與信息時代特點，采用社區與鄉鎮相結合、健康管理與雙向轉診相結合的方式，對被管理者的身體狀況進行檢查、評估進而制定出個體化的管理建議以改善其身體狀況，提高生活質量。達到早期發現，早期診斷，早期治療的目的[5]。健康管理的廣泛開展，將使醫療資源配置更加合理化高效化，減輕個人和社會整體的經濟負擔。

1.3 全科醫學與社區健康管理 全科醫學的宗旨為“以人為本”，因此社區居民健康管理的開展離不開全科醫學的支持。基于健康管理的全科醫療服務其價值體現在健康、社會、經濟三方面，有效地提高患者依從性，提供高效保障服務以及滿足患者的需求、減輕國家醫療投入負擔。健康管理與全科醫學在研究內容和基本理論有許多相似之處，二者的關系十分密切[6]。

社區健康管理是指在健康管理基本理論的基礎上，有效地利用社區有限的醫療服務來滿足居民健康管理的需要，全科醫生可以利用自身專業知識與社區基層醫療衛生服務機構相結合，在社區健康管理中扮演多重角色，更加合理配置醫療資源，以健康管理專業化的醫護人員(全科醫生)為主體，為社區居民提供一對多的體檢、建檔、評估分類和健康干預等健康管理服務。因此在開展健康管理方面具有獨特的自身優勢。

2 基于全科醫生服務的社區健康管理

2.1 健康檔案 健康檔案是開展全科醫療的重要手段之一，同時也是全科醫生服務的重要內容。全科醫生要實現以人為中心的綜合醫療服務目標，就必須充分了解病人的生理、心理及家庭等各項基本情況。建立完整的社區居民健康檔案不僅可以提高全科醫學服務的質量和效率，也可以為流行病學、遺傳學等醫學研究做出貢獻[7]。居民健康檔案資料的收集是一項長期而繁瑣的過程，全科醫生可以通過入戶調查，定期體檢和就診患者檔案的建立等方式逐步完善居民健康檔案，從而

建立起日漸全面的社區居民健康檔案。全科醫療健康檔案在管理上與臨床住院病歷不同，病人希望他們的健康檔案由醫生或相關健康照顧者管理，充分尊重患者的隱私權。字跡清楚可讀以便使病人更好地了解自己的身體狀況[8]。

2.2 慢性病與健康管理 糖尿病、高血壓等慢性病的發生和發展與生活方式密切相關，而我國目前對于慢性病診療的方式仍基于病人在醫院就診后，醫生開藥回去自行服藥的傳統模式。由于沒有全面地對于患者進行評估，往往治療后無預期的效果。而采用基于全科醫學的健康管理模式將病情個體化，實現以人為本的長期負責式照顧[9]。健康管理是被世界衛生組織（WHO）公認的控制慢性病的有效舉措，如果我國居民能夠合理改善不良膳食習慣、適當增加身體運動量并減少吸煙，就能有效地預防和控制多種慢性病的發生，達到促進居民健康的目標[10]。

3 問題與建議

隨著醫學模式由純生物模式向生物—心理—社會模式的轉變，人們對全科醫生的服務需求決不僅僅是對軀體疾病的診療，還包括做好疾病預防工作，開展健康教育以及治療心理疾病等[11]。而目前我國的社區健康管理模式仍不十分完善，難以滿足人民群眾的需求。

目前我國全科醫療存在的主要問題包括：全科醫生數量不足、業務水平不過硬、城鄉差距明顯、全科醫生“首診制”、“雙向轉診制”難以開展等等。針對上述問題，建議醫學高校廣泛開設全科醫學專業，重視全科醫學教育，培養高素質人才；加大政府扶持力度，建立有效激勵機制，提高全科醫學崗位競爭力；完善全科醫療體制，加強交流[12]。

目前我國基于全科醫生的社區健康管理存在的主要問題包括：資金短缺、數據采集困難、社區健康管理和商業化健康管理的難以有效協同等問題[13]。因此，發展基于全科醫生服務的社區健康管理是一個長期的過程，需要政府、醫生、患者的共同努力才能實現。

4 總結與展望

加強以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設，是提高基層醫療服務水平、緩解群眾“看病貴，看病難”問題的有效手段。目前，我國的全科醫學體系尚不十分完整，健康管理也剛剛起步，未來仍有諸多困難和挑戰。基于全科醫生服務的健康管理是我國初級醫療保健的發展方向，是我國醫療體制改革的重要一環，是實現人人享有基本醫療衛生服務的基礎。相信在全科醫療體制逐漸完善后，該模式將為我國居民的健康做出更大的貢獻。

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10.3969/j.issn.1672-7185.2015.24.006

齊殿君

2015-08-23)