成功保守治療長(zhǎng)期抗凝治療后黃體破裂大出血1例

王超萍 錢志紅

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 蘇州 215000）

成功保守治療長(zhǎng)期抗凝治療后黃體破裂大出血1例

王超萍 錢志紅

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 蘇州 215000）

黃體破裂；二尖瓣置換術(shù)；抗凝；華法林

黃體破裂發(fā)病后可不同程度的腹腔內(nèi)出血，二尖瓣置換術(shù)后的患者因長(zhǎng)期服用抗凝劑可誘發(fā)和加重出血，不及時(shí)處理可危及生命，常需手術(shù)治療，保守治療成功案例少見(jiàn)。2013年7月本院成功保守治療1例二尖瓣置換術(shù)后卵巢黃體破裂患者，現(xiàn)將診療情況報(bào)道如下。

1　病例簡(jiǎn)介

患者女性，26歲，孕0產(chǎn)0，因“突發(fā)性下腹痛半天”于2013年7月19日急診入院，月經(jīng)周期為7/35 d，經(jīng)量正常，末次月經(jīng)：2013年6月22日，工具避孕。患者下腹痛無(wú)明顯誘因，以右側(cè)為主，伴惡心及肛門墜脹。2004年因“風(fēng)濕性心臟病”行“二尖瓣換瓣術(shù)”，平素口服華法林4.375 mg qd抗凝，定期復(fù)查凝血常規(guī)。入院查體：生命體征尚平穩(wěn)，腹部肌衛(wèi)、壓痛及反跳痛明顯。婦科檢查：宮頸舉痛陽(yáng)性，右附件增厚且壓痛明顯。彩超示右側(cè)盆腔見(jiàn)一個(gè)大小約76 mm× 78 mm×44 mm的混合回聲，腹盆腔中等量積液。尿HCG陰性。初步診斷：①黃體破裂；②二尖瓣換瓣術(shù)后。立即建立靜脈通道予補(bǔ)液支持，保留導(dǎo)尿以準(zhǔn)確記錄出入量，查凝血酶原時(shí)間（PT）為35.2 d，部分凝血活酶時(shí)間（APTT）為47.5 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.96。血紅蛋白（HB）120g/L。心臟彩超示二尖瓣位機(jī)械瓣功能良好，主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全左室舒張延緩。心電圖未見(jiàn)明顯異常。在嚴(yán)密觀察患者生命體征、監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血功能下，于入院第2天停用華法林，并肌注維生素K1 10 mg qd逆轉(zhuǎn)抗凝。治療初期患者血紅蛋白呈進(jìn)行性下降，復(fù)查B超示盆腔積液量增多，考慮腹腔內(nèi)仍有活動(dòng)性出血，但患者生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)予輸血補(bǔ)液對(duì)癥治療，入院第4天查HB 107g/L，PT 15.5 s，APTT 26.8 s，INR 1.34，凝血各項(xiàng)指標(biāo)接近正常，于當(dāng)日停用維生素K1。入院第5天復(fù)查HB 115 g/L，查彩超示右側(cè)包塊及腹腔積血無(wú)增大增多跡象，考慮病情穩(wěn)定，恢復(fù)口服華法林4.375 mg qd。于入院第9天出院。3個(gè)月后患者無(wú)特殊不適，恢復(fù)好，復(fù)查超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)瓣膜血栓，瓣功能正常，無(wú)卡瓣出現(xiàn)，心功能無(wú)惡化。

2　討 論

卵巢排卵后形成黃體，黃體內(nèi)部少量出血形成血體，一般血腫可被吸收，若凝血異常致出血不止或外力作用，血腫內(nèi)壓力過(guò)大可致其破裂出血。該病在正常女性通常有自限性，經(jīng)止血補(bǔ)液等保守治療常能治愈，而心瓣膜置換患者需終身抗凝治療，與之相關(guān)的出血性問(wèn)題隨即開始出現(xiàn)。華人抗凝相關(guān)的出血發(fā)生率明顯高于血栓栓塞率，我國(guó)人瓣膜置換術(shù)后應(yīng)用抗凝治療，PT一般維持在正常值的1.5～2.0倍即可，如超過(guò)3.0倍即有發(fā)生出血的傾向[1]。龔文輝[2]等發(fā)現(xiàn)抗凝治療維持INR在1.8～2.5倍間較為適宜，且不明顯增加出血及血栓風(fēng)險(xiǎn)。該患者入院時(shí)測(cè)得INR為2.96，考慮為出血危險(xiǎn)范圍，該類患者出血多，甚至休克，常需手術(shù)治療，而凝血異常又可增加圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)，造成臨床處理上的困難，此時(shí)若患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可考慮予保守治療，在輸血擴(kuò)容、密切監(jiān)測(cè)凝血功能的同時(shí)暫停使用華法林，并適當(dāng)使用維生素K1來(lái)逆轉(zhuǎn)華法林的抗凝作用，這無(wú)論是作為治療或預(yù)防潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)都是必要的，待PT和IRN正常或接近正常時(shí)停用維生素K1，在病情穩(wěn)定后恢復(fù)口服華法林，若患者生命體征欠穩(wěn)，必須在逆轉(zhuǎn)抗凝的同時(shí)實(shí)施手術(shù)。應(yīng)與患者及家屬充分溝通停用華法林有產(chǎn)生心臟血栓并引起重要臟器栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。在長(zhǎng)期預(yù)防方面，國(guó)外大部分學(xué)者認(rèn)為低劑量避孕藥對(duì)接受抗凝治療婦女的促凝血功能無(wú)明顯影響，可在密切監(jiān)測(cè)血脂和抗凝情況的基礎(chǔ)上使用避孕藥來(lái)阻止排卵，以預(yù)防黃體破裂出血[3-4]，國(guó)內(nèi)尚缺乏這方面的大規(guī)模研究。除建議這類女性患者定期復(fù)查凝血功能以調(diào)節(jié)華法林用量外，應(yīng)提醒其在月經(jīng)后半期盡量避免劇烈運(yùn)動(dòng)或撞擊。

[1] 張寶仁,徐志云,鄒良建,等.國(guó)產(chǎn)側(cè)傾碟瓣二尖瓣置換術(shù)125例患者20年隨訪結(jié)果[J].中華外科雜志,2004,41(4): 253-256.

[2] 龔文輝,石開虎,吳君旭,等.心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝的調(diào)整策略[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2010,10(1):24-26.

[3] Culwell KR,Curtis KM.Use of contraceptive methods by women with current venous thrombosis on anticoagulant therapy: a systematic review[J].Contraception,2009,80(4): 337-345.

[4] Gupta N,Dadhwal V,Deka D,et al.Corpus luteum hemorrhage: rare complication of congenital and acquired coagulation abnormalities [J].J Obstet Gynaecol Res,2007,33(3): 376-380.

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1671-8194（2015）30-0207-01