手術(shù)治療重度內(nèi)痔效果的臨床觀察

孫雪峰

（吉林省大安市中醫(yī)院，吉林 大安 131300）

手術(shù)治療重度內(nèi)痔效果的臨床觀察

孫雪峰

（吉林省大安市中醫(yī)院，吉林 大安 131300）

手術(shù)治療；內(nèi)痔；效果

痔瘡是一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，早期患者采用飲食調(diào)整、生活習(xí)慣改良、肛門局部用藥等治療方法，癥狀即可改善。而對(duì)嚴(yán)重出血和痔核脫出明顯的痔，手術(shù)則是目前唯一的治療方法。外剝內(nèi)扎術(shù)是傳統(tǒng)治療Ⅲ、Ⅳ期脫垂性內(nèi)痔的方法，但存在術(shù)后肛門部位疼痛時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面愈合慢、肛門失禁和肛管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率高等缺陷。吻合器痔環(huán)狀切除術(shù)（PPH）治療Ⅲ、Ⅳ期脫垂性內(nèi)痔時(shí)肛周皮膚無(wú)切口，術(shù)后疼痛較輕，同時(shí)肛墊保留不影響術(shù)后控便能力，沒(méi)有肛門狹窄和大便失禁等并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)用較為廣泛。筆者隨機(jī)抽取采用PPH術(shù)式治療的60例重度內(nèi)痔患者為研究對(duì)象，獲得較為滿意的療效。報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：60例重度內(nèi)痔患者中，男性43例，女性17例；41例處于Ⅲ期，19例處于Ⅳ期；年齡介于28～65歲，平均（中位）年齡49歲；病程介于3～22年，平均病程13.5年；49例患者曾應(yīng)用藥物治療，其中2例行內(nèi)痔硬化治療，23例有痔切除手術(shù)史，4例有兩次痔切除術(shù)史。患者均有大便出血史，16例患者伴有貧血癥狀。

1.2手術(shù)方法：術(shù)前1 d服瀉藥并清潔灌腸。腰麻，取截石位。會(huì)陰部皮膚及直腸腔內(nèi)消毒、擴(kuò)肛。用4把組織鉗夾住肛管環(huán)，向外牽拉，張開(kāi)肛門和外翻痔瘡，放入肛管擴(kuò)張器并縫線固定，取出內(nèi)芯。插入縫扎器，距齒線上4 cm處將直腸黏膜荷包縫合1圈，痔瘡脫垂嚴(yán)重者可作雙荷包縫合，兩荷包線相距1 cm，退出縫扎器。旋開(kāi)吻合器至最大位置，導(dǎo)入直腸內(nèi)并使其釘砧頭置入致荷包線的近端，將荷包縫合線在吻合器的中心桿上收緊并打結(jié)。應(yīng)用帶線器將荷包線及牽引線的尾端從吻合器對(duì)稱的兩個(gè)側(cè)孔中拉出，將兩側(cè)拉出的縫線互相打結(jié)收緊或用施夾鉗固定收緊，將脫垂并擬切除的黏膜組織盡量多的拉入吻合器頭部的空腔中。向外牽拉并收緊吻合器，打開(kāi)保險(xiǎn)開(kāi)關(guān)擊發(fā)吻合器，并使吻合器在關(guān)閉狀態(tài)下靜止20 s，以作壓迫止血。輕輕反旋吻合器3/4圈，將吻合器頭松開(kāi)并從肛管中移出。檢查吻合口是否有活動(dòng)性出血，如果需要，應(yīng)局部加縫若干針，以防吻合口的出血。檢查切除下來(lái)的黏膜的寬度和完整性，評(píng)估手術(shù)效果。肛管內(nèi)填塞油紗布，術(shù)后24 h拔出。

2　結(jié) 果

60例患者的手術(shù)時(shí)間在15～25 min，平均20 min。患者均一次吻合成功，吻合器切除的直腸下端腸壁黏膜為環(huán)形，上下徑在1.5～2.5 cm。術(shù)后大體和病理學(xué)檢查顯示切除組織主要為黏膜及黏膜下層的腸壁，切除腸壁的深度在荷包結(jié)扎部位較其他部位深，部分患者可在該部位見(jiàn)到少許肌層組織。吻合口在退出吻合器時(shí)有活動(dòng)出血，10例用縫線結(jié)扎止血。術(shù)后44例未訴疼痛感，16例感覺(jué)疼痛，4例肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛劑。患者術(shù)后第2d均能下床活動(dòng)，正常飲食，術(shù)后常規(guī)輸液1～2 d、術(shù)中拔出吻合器后，大部分患者脫出的內(nèi)痔、黏膜及皮贅立即回縮到肛管內(nèi)；但脫垂嚴(yán)重者，吻合后當(dāng)時(shí)肛管外仍有部分的內(nèi)痔、黏膜及皮贅保留，術(shù)后第2天～2周完全回縮至肛管內(nèi)，患者觀察2～5 d出院。全組患者未見(jiàn)大便失禁，肛門狹窄感染或肛周膿腫形成，近期效果比較確切。患者最長(zhǎng)隨訪3年余，術(shù)后內(nèi)痔不再脫垂，出血停止，未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。

3　討 論

3.1PPH的治療機(jī)制和手術(shù)指征及其優(yōu)點(diǎn)：在脫垂內(nèi)痔上方近內(nèi)痔上緣做直腸下段腸壁的黏膜和黏膜下層組織環(huán)形切除，同時(shí)吻合遠(yuǎn)近端黏膜，向上懸吊和牽拉脫垂的內(nèi)痔及黏膜，使之不再脫垂。同時(shí)由于切斷位于黏膜下層來(lái)自直腸上動(dòng)脈供給痔的動(dòng)脈，降低了術(shù)后痔血供量，使之趨于縮小。

臨床實(shí)踐中，醫(yī)師應(yīng)掌握好手術(shù)適應(yīng)證：Ⅲ、Ⅳ期脫垂環(huán)性痔，多次肛門手術(shù)失敗的Ⅲ、Ⅳ期期痔，直腸黏膜脫垂，并實(shí)施個(gè)體化治療方案。對(duì)年齡大、體質(zhì)弱以及伴發(fā)其他系統(tǒng)疾病者PPH是其較佳選擇。對(duì)合并瘺、糖尿病者則應(yīng)分期處置。

與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)相比，該手術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是：由于不切除肛墊，不影響術(shù)后精細(xì)控便能力；不切除肛門部皮膚及痔核，肛管及肛門部皮膚無(wú)創(chuàng)面，術(shù)后沒(méi)有傳統(tǒng)手術(shù)后常見(jiàn)的肛門部疼痛、水腫、肛門狹窄等并發(fā)癥，術(shù)后患者能夠很快恢復(fù)正常的生活。因?yàn)闆](méi)有哪一種疼痛比肛門部的疼痛更多樣化和更具主觀性，患者對(duì)減輕疼痛的期望值就顯得十分重要［1］。同時(shí)，該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)還表現(xiàn)在：①創(chuàng)傷小，無(wú)切口，患者幾乎無(wú)痛苦；②縮短了手術(shù)時(shí)間；③術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后1～3 d即可出院；④適合于Ⅲ、Ⅳ期的重度痔病患者；⑤可治愈或顯著改善術(shù)前癥狀。

3.2手術(shù)要點(diǎn)和注意問(wèn)題：荷包縫合線應(yīng)在齒狀線以上約4 cm處，吻合口在齒線上2 cm為宜，位置過(guò)低使吻合部位涉及肛墊，由于肛墊內(nèi)血管較多，術(shù)后容易出血；位置過(guò)高，手術(shù)所產(chǎn)生的對(duì)肛墊的向上的牽拉和懸吊作用減弱，手術(shù)效果不明顯，甚至無(wú)效。荷包縫合的深度應(yīng)在黏膜下層，縫合過(guò)淺在牽拉時(shí)容易引起黏膜的撕裂；過(guò)深容易損傷腸壁肌層。縫線結(jié)扎不宜過(guò)緊，否則腸壁被緊緊的捆綁于吻合圈中心桿上影響牽拉線向下?tīng)坷Ｄc壁環(huán)形切除的上下寬度與縫線向下?tīng)坷某潭取⒑砂p合的數(shù)量以及兩個(gè)荷包線之間的距離有關(guān)，向下?tīng)坷某潭扔螅M(jìn)入吻合器的內(nèi)空隙的腸壁愈多，切除的寬度也愈寬；做2個(gè)荷包比做1個(gè)荷包切除的寬度要寬；同樣做2個(gè)荷包時(shí)2個(gè)荷包之間的距離愈寬切除組織的上下寬度也愈寬。腸壁切除的寬度應(yīng)根據(jù)內(nèi)痔脫垂或黏膜脫垂的嚴(yán)重程度決定，脫垂嚴(yán)重的患者相應(yīng)的切除寬度要寬一些，可以做2個(gè)荷包，向吻合器內(nèi)牽拉的深一些。對(duì)于脫垂不對(duì)稱的患者可在脫垂較嚴(yán)重的一側(cè)加一個(gè)半荷包牽拉，使該部位的切除更多一些。女性患者牽拉線應(yīng)避免位于直腸前壁，同時(shí)在關(guān)閉吻合器及吻合器擊發(fā)前應(yīng)檢查陰道后壁是否被牽拉至吻合器內(nèi)，防止陰道后壁被一并切除，引起術(shù)后直腸陰道瘺。吻合器擊發(fā)后保持20～30 s關(guān)閉狀態(tài)，加強(qiáng)止血。由于吻合器釘合厚度上的設(shè)計(jì)缺陷，吻合器關(guān)閉20 s只能減少滲血，對(duì)3個(gè)母痔位置的搏動(dòng)性出血作用不大，甚至可造成暫不出血的假象，致使術(shù)后大出血休克。吻合器拔出后仔細(xì)檢查吻合口部位有無(wú)出血，發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)性出血加以縫扎止血尤為重要。術(shù)后肛門內(nèi)填塞油紗，減少吻合口出血，便于觀察有無(wú)大出血情況［2-3］。

3.3圍術(shù)期處理：①為避免大腸癌漏診，同時(shí)也為術(shù)后出血提供鑒別依據(jù)，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行纖維結(jié)腸鏡檢查。②術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格控制局部炎癥、水腫，以防術(shù)后感染、出血等；③加強(qiáng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備，降低直腸周圍間隙感染的概率；④術(shù)后無(wú)需使用鎮(zhèn)痛泵，可縮短恢復(fù)所需的時(shí)間；⑤術(shù)后可早期進(jìn)食，大便無(wú)需用藥控制；⑥外痔萎縮時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月，部分患者可有萎縮的瘢痕殘存。

既往研究表明，國(guó)產(chǎn)吻合器PPH手術(shù)療效與進(jìn)口吻合器是相同的［4］，但價(jià)格較進(jìn)口的低很多，因此采用國(guó)產(chǎn)可重復(fù)使用吻合器治療重度痔可替代傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法，應(yīng)作為治療重度內(nèi)痔的首選術(shù)式。

［1］宮紅彥，邱延松，萬(wàn)勇.PPH治療嚴(yán)重脫垂性內(nèi)痔及直腸部分脫垂［J］.大腸肛門病外科雜志，2002，8（3）:141-142.

［2］趙江寧，任東林，張思奮.Ⅲ、Ⅳ度痔的PPH治療［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2001，22（12）:1095-1096.

［3］馮智毅，李偉明，伍尚標(biāo).痔瘡吻合器（HCS33）治療重度痔瘡［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2001，11（9）:83-84.

［4］姚禮慶，唐競(jìng)，孫益紅.經(jīng)吻合器治療重度痔的臨床應(yīng)用價(jià)值（附36例報(bào)告）［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21（5）:288-289.

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1671-8194（2015）23-0120-02