冠狀動脈旁路移植術后并發肺炎的研究進展

摘要 冠狀動脈旁路移植術（CABG）目前已成為常規的心臟外科手術之一，全球每年超過一百萬冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CAD）患者接受CABG。但這類患者在接受CABG后極易誘發肺部并發癥，如肺炎、肺不張和胸腔積液 [1]。這不僅延長了患者的住院時間，增加了國家或個人的財政負擔，并且使患者的死亡危險因素增加。本文就CABG后并發肺炎可能的危險因素分析和預防處理措施作一綜述。

作者單位：535099 廣西省，廣西醫科大學第十附屬醫院 廣西欽州市第一人民醫院 麻醉一區（林麗珠）； 阜外醫院 麻醉科（敖虎山）

作者簡介：林麗珠 主治醫師 碩士研究生 主要從事心血管手術麻醉研究 Email: wyb4950lgr@163.com *阜外醫院麻醉科進修醫師通訊作者:敖虎山 Email:aohushan@sina.com

1 冠狀動脈旁路移植術（CABG） 后并發肺炎的發生率

Kinlin等 [2]對1 7143例CABG術后患者進行研究發現，除去由于誤吸引起的肺炎外，有361例患者發生肺炎，發生率是2.11%。Shih等 [3]對20 896例CABG術后患者進行研究發現，共有644例患者發生了肺炎，發生率是3.1%。LaPar 等 [4]觀察的55 167例CABG術后患者肺炎的發生率是3.70%。在不排除一些引起肺炎的明顯的誘因的情況下，肺炎的總體發生率是比較高的。Vogel等 [5]則對87 318例CABG術后患者發生感染的幾率按照延期手術時間的長短進行分類:延期0天的感染發生率是5.73%（肺炎發生率在2.10%～2.20%之間）；延期1天的感染發生率是6.68%（肺炎發生率在2.70%～2.80%之間）；延期2～5天的感染發生率是9.33%（肺炎發生率在3.20%～3.30%之間）；延期6～10天的感染發生率迅速上升至18.24%（肺炎發生率在6.70%～6.80%之間）。

2 CABG術后肺炎的診斷標準

CABG術后肺炎屬于醫院獲得性肺炎（HAP）中的一種，即患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48 h后在醫院內發生的肺炎，HAP中有80%左右是由于呼吸機引起的肺炎，也就是呼吸機相關性肺炎 (VAP )。CABG術后患者容易發生VAP（3.2%～8.3%），但是由于CABG術后患者一致性的臨床體征，如發熱、白細胞增多和難以解釋的異常胸部X線檢查結果，導致對于CABG術后患者這一類特殊人群的VAP的診斷并不容易 [6]。目前臨床醫生對于CABG術后肺炎的診斷主要是根據典型的臨床癥狀和體征，如咳嗽、咳痰、體溫>38.3℃、白細胞增多等，并且符合下列檢查中的一項：術后48 h胸部X線檢查發現術前并不存在的新的肺部炎癥浸潤灶；痰或氣管支氣管分泌物培養陽性； 拔管困難 [2, 7, 8]。但也有某些專家將疾病控制中心 (CDC )中關于肺炎的診斷標準應用于CABG術后患者肺炎的診斷 [6，9]，最終的結論是專家們認為CDC嚴格的診斷標準將心臟手術后一些正常的反應誤認為是肺炎發生的一個診斷指標，從而導致肺炎的假陽性率提高了。CABG術后患者是一個特殊的群體，經過體外循環后白細胞激活，術后白細胞計數增多、發熱、呼吸道分泌物增多和異常的胸部X線檢查結果也可以發生于正常患者 [6]。因此CDC的診斷標準不能常規用于CABG術后患者，只適合于臨床醫生對于肺炎診斷存在困難的情況下參考使用。對于CABG術后肺炎的診斷，臨床上并沒有一個統一的標準，是否應該將CDC里的診斷標準重新修改以制定出適合CABG術后患者肺炎的診斷仍有待探討。

3 CABG術后患者發生肺炎的圍手術期危險因素

體重指數 (BMI )：大多數學者的觀點認為肥胖是導致感染的一個重要的因素，因為肥胖影響人體的免疫系統，改變了抗菌藥物的藥代動力學和機體對病毒的反應性 [10]。Montazerqhaem等 [11]的研究中發現BMI>30 kg/m 2這一組患者中有5.3%的患者發生了肺炎，而BMI<20 kg/m 2這一組患者中無一例發生肺炎。Kayani等 [7]也認為BMI>30 kg/m 2增加術后感染的發生率。但是Kinlin等 [2]的研究中發現BMI<18.5 kg/m 2也使CABG術后發生肺炎的危險性增加。產生這樣的分歧，不僅與學者研究側重點和選取的樣本量不同有很大的關系，而且低體重患者本身存在一定程度的營養不良或是可能合并 其他慢性消化性疾病，從而增加術后肺炎發生率。

吸煙：吸煙危害健康是不爭的醫學結論，吸煙增加術后肺部感染，將吸煙列為CABG術后肺炎發生的一個獨立危險因素，這在很多文獻中均有報道 [2，12，13]。Saxena等 [8]將21 486例施行CABG手術患者的吸煙狀態分為三組進行研究分析，無吸煙組7 023例、戒煙組11 183例、吸煙組3 290例，三組肺炎的發生率依次是3.2%、4.5%、7.0%，吸煙組CABG術后肺炎的發生率遠遠高于其他兩組，吸煙是肺炎發生的一個獨立危險因素。孫海寧等 [14]通過研究發現吸煙組與不吸煙組比較術后肺部并發癥發生率高（3.2% vs 1.6%），呼吸機輔助時間增加（8 h vs 6 h），

種族：種族影響CABG術后并發癥，這在種族歧視國家顯得極其重要，受歧視的種族生活條件、文化素養和醫療條件均是有限的。Vogel等 [5]在一篇關于延遲擇期手術對術后感染并發癥的影響中明確指出黑人和西班牙裔美國人與白種人相比，更加容易被延遲手術治療，隨著手術日期的延長，術后肺炎的發生率也就明顯增加。Michael等 [15]等經過研究分析得出這樣的結論：非洲裔美國人比白種人術后更容易并發肺部并發癥。種族問題并不是適合所有地區，這在特定的國家特定的歷史背景條件下才能作為CABG術后肺炎發生的獨立危險因素。

其他危險因素：其他相關因素包括年齡、性別、糖尿病、高血壓、機械通氣時間等。Kinlin等 [2]在研究中明確列出了CABG術后發生肺炎的13個獨立危險因素：BMI<18.5 kg/m 2、吸煙史、生活水平低下、癌癥病史、慢性阻塞性肺疾病、加拿大心血管學會評分≥3分、選取乳內動脈作為移植血管、急診手術、血清肌酐水平>1.2 mg/dl、經皮冠狀動脈成形術后、輸血、術前使用萬古霉素、機械通氣時間超過1天。另有一組研究結果表明高齡、男性、BMI>30 kg/m 2、糖尿病、外周血管病、術前腎功能不全、不穩定性心絞痛、急診手術、主動脈阻斷時間>80 min是CABG術后感染的危險因素 [7]。年齡大于70歲、咳嗽咳痰、糖尿病史、吸煙史（直至術前8周）也是導致CABG術后發生肺部并發癥的獨立危險因素 [12]。高血壓病史、血管外科手術后、急診手術、術后房顫、術中和術后使用正性肌力藥物的種類、重癥監護病房（ICU）監測期間輸注新鮮冰凍血漿、在ICU停留的時間均是CABG術后發生肺炎的獨立危險因素 [16]。甚至因為術中中轉體外循環和低血清蛋白血癥患者增加術后機械通氣時間，由此推斷出術中中轉體外循環和低血清蛋白血癥患者是CABG術后肺炎發生的一個間接的獨立危險因素 [11, 17]。另外術后疼痛也是一個極其危險的因素，特別是心臟手術患者，因為疼痛限制了患者進行有力的咳嗽和咳痰，導致分泌物沉積于肺部，進而發展為肺部感染和肺不張 [18]。急診手術因為術前準備不充分，是大家公認的危險因素。另有一些特殊的危險因素值得我們繼續探索研究，如主動脈阻斷時間、ICU停留時間、新鮮冰凍血漿的輸注量、術中術后正性肌力藥物的應用等。

4 CABG術后肺炎的防治

術前戒煙和呼吸肌訓練：吸煙是影響CABG術后肺部并發癥，尤其是肺炎發生的一個重要因素，雖然吸煙并不是進行手術麻醉的禁忌證，但仍應該鼓勵患者術前至少戒煙6周 [8]。有研究結果表明吸煙組特別是未戒煙患者術后早期肺部并發癥發生率明顯增加，呼吸機輔助通氣時間明顯延長，術前戒煙1個月以上的患者，肺部并發癥發生率明顯下降，戒煙有助于縮短呼吸機使用時間，減少CABG術后早期肺部并發癥的發生 [19]。術前進行吸氣肌訓練，可預防CABG術后患者肺泡萎陷，改善患者的肺功能，提高手術耐受性，減少術后肺部并發癥的發生率 [20，21]。

術后呼吸理療：呼吸理療被廣泛的用于預防肺部并發癥的發生，常用的呼吸理療方式是刺激性肺活量測定法 (IS )和呼氣相氣道正壓法 (EPAP ) [1]，這兩種呼吸理療方式有利于肺的膨脹和促進萎縮的肺小泡再度膨脹，預防和減少肺部并發癥的發生。Haeffener等 [22]將IS+EPAP用于CABG術后患者的一項臨床對比觀察中，并在1周和1個月后進行最大吸氣壓和肺功能檢查，6 min步行試驗和胸部X線檢查，發現IS+EPAP的呼吸理療方式能明顯改善肺功能和提高6 min步行距離，減少術后肺部并發癥的發生。Ferreira等 [1]則進行了更加長期的追蹤調查，同樣是將IS+EPAP用于CABG術后患者，8個月后進行呼吸肌強度、功能性能力評估、肺功能檢查、生活質量和體力活動水平的對比，結果顯示IS+EPAP組在呼吸困難程度、6 min 步行距離和生活質量方面明顯優于對照組。CABG術后患者使用IS+EPAP的呼吸理療方式，其效果對于短期和長期來說都是有利的，只是兩位學者選擇的病例數過少，還需要更大樣本的隨機對照研究。氣管拔管后，預防性使用經鼻持續氣道正壓通氣（nCPAP）的方式，也稱為自主呼吸下的呼氣末正壓，在自主呼吸的情況下，通過鼻罩增加咽腔內的正壓來對抗吸氣負壓，防止氣道塌陷，保持上呼吸道開放，能夠明顯改善心臟手術后動脈氧合，減少肺部并發癥的發生率 [23，24]。

藥物：術前使用他汀類降血脂藥物，可以明顯降低CABG術后感染的發生率，降低肺炎的發生率和肺炎的嚴重程度 [25，26]，可能是由于他汀類藥物的免疫調節作用，抑制了炎癥的級聯反應 [6]。他汀類藥物具有免疫調節作用，抗炎，抗氧化和抗細胞凋亡等多重效應，雖然其在降低CABG術后肺炎和敗血癥方面在統計學上并沒有顯示出明顯差異，但是它能夠明顯改善肺炎和膿毒血癥患者的預后和轉歸 [7，27，28]。圍手術期預防性應用相對廣譜、殺菌活性強、安全及價廉的抗生素，可以明顯減少術后感染的發生 [29]。采用合適的麻醉性鎮痛藥或患者自控鎮痛方式消除和減輕CABG術后患者的疼痛，可以改善患者呼吸幅度，保持肺泡膨脹，促進患者咳嗽咳痰，有助于防止肺不張和肺部感染 [30-32]。

降低炎癥反應：術前使用他汀類藥物抑制炎癥的級聯反應，術中使用白細胞過濾器去除白細胞等等均能夠明顯降低體外循環后的炎癥反應。有研究結果表明白細胞過濾器通過機械阻滯和吸附的原理優先去除有活性的白細胞 [33-35]，降低體外循環后全身性炎癥反應，減少抗炎因子的釋放，從而減輕炎癥因子對肺部的損傷。雖然白細胞過濾器的使用并不能降低CABG術后肺炎的發生率和死亡率，不能縮短住院時間，但是能夠降低氧合指數（PaO 2/FiO 2）的下降程度，并能在術后24小時逐漸改善肺的氧合，較快脫離呼吸機 [33]。

CABG術后肺炎的發生增加患者的死亡率，增加住院費用，但對于其發生的危險因素和防治還有待進一步研究。如何通過早期綜合預防肺炎的發生，提高肺炎的診斷率，分析誘發因素，個體化治療是目前研究的重點。