β受體阻滯劑終止心肌梗死后頑固性室性心動過速一例

崔妍，張煜，申彬如，姜秋巖，劉蕾，董麗露，潘赟

病例報告

β受體阻滯劑終止心肌梗死后頑固性室性心動過速一例

崔妍，張煜，申彬如，姜秋巖，劉蕾，董麗露，潘赟

β受體阻滯劑在發生交感神經過度興奮或交感風暴時有特殊作用，可通過拮抗交感神經過度興奮，使內環境趨于穩定，發揮抗心律失常作用。現將本院β受體阻滯劑終止心肌梗死后頑固性室性心動過速1例總結報道如下：

1 臨床資料

患者，男，55歲，入院5 d前無明顯誘因出現前胸、后背疼痛，伴雙手麻木、氣短、乏力而入院。既往高血壓病史1年，最高血壓170/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服“珍菊降壓片、羅布麻”等治療，血壓控制在130/80 mmHg左右。查體：一般狀態尚可，雙肺呼吸音清，未聞及干啰音。心率80次/min，節律不整，可聞及早搏，呈二聯律，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。心電圖：V1～5導聯T波倒置、多發室性期前收縮、短陣室性心動過速（室速）。彩色超聲心動圖：主動脈內徑31 mm，左心房內徑40 mm，右心室內徑22 mm，室間隔厚度8 mm，左心室舒張末期內徑57 mm，左心室后壁厚度8 mm，左心室射血分數44%，室間隔心尖段、左心室下壁、左心室后壁、左心室心尖部搏動幅度減弱。肌紅蛋白 31.1 ng/ml，肌酸激酶同工酶2.68 ng/ml，肌鈣蛋白I 1.52 ng/ml，低密度脂蛋白膽固醇 3.20 mmol/L。臨床診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性非ST段抬高型心肌梗死、心律失常—多發室性期前收縮、短陣室速、Killip分級I級、高血壓病2級（極高危險組）、高脂血癥。

患者及家屬拒絕經皮冠狀動脈介入治療，除給予抗凝、雙重抗血小板聚集、抗動脈硬化、擴張冠狀動脈等治療外，另先后給予胺碘酮（負荷量：2 mg/kg，10 min內靜脈注射，反復給予；維持劑量：10 mg/kg 24 h）治療2 d、利多卡因[負荷量1.4 mg/kg，2 min內靜脈注射；維持量 0.02 mg/（kg·min）]治療1 d后，室速未見減少。入院第3天患者反復出現意識喪失伴四肢抽搐，持續心電監護顯示反復短陣室速，血壓、血氧較前下降，反復10余次給予電除顫后可復律，并繼續給予利多卡因、胺碘酮、硫酸鎂等抗心律失常藥物交替應用，仍有室速發作。患者極度焦慮恐慌，考慮可能存在交感風暴，故改用艾司洛爾[負荷量：0.5 mg/（kg·min），1 min靜脈注射；維持量0.05 mg/（kg·min）]持續泵入3 d，室速發作逐漸減少直至消失，行24 h動態心電圖提示室性早搏：181個/24 h，無室速發生，病情穩定，血壓恢復正常，改為口服琥珀酸美托洛爾 23.75 mg 、 1次/d。經患者及家屬同意，于入院后第7天行冠狀動脈造影，結果示左主干（LM）全程可見鈣化影，全程彌漫性狹窄95%，前向血流心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）2級；左前降支近段可見鈣化影，近段完全閉塞，前向血流TIMI 0級；左回旋支（LCX）近段彌漫性狹窄80%，鈍緣支開口狹窄80%，前向血流TIMI 2級；右冠狀動脈中段彌漫性狹窄80%～95%，前向血流TIMI 3級。于LM-LCX病變處置入Firebird 2.5 mm×23 mm支架1枚，4天后再次于右冠狀動脈置入Firebird 2.5 mm×23 mm支架1枚。術后1 W，患者一般狀態良好，無不適癥狀，生命體征平穩，出院后繼續鞏固（琥珀酸美托洛爾 23.75 mg ，1次/d口服）治療。出院1、3、6、12個月后隨訪，患者病情穩定，無特殊不適主訴。

2 討論

交感風暴，又稱室速風暴、電風暴、埋藏式心臟轉復除顫器風暴，2006年美國心臟病學會/美國心臟協會/歐洲心臟病學會（ACC/AHA/ESC）《室性心律失常治療與心臟性猝死預防指南》中，將室速風暴定義為24 h內患者自發兩次以上的心室顫動（室顫）或快速室速，需要電轉復緊急處理的癥候群，是心原性猝死的重要機制，迅速識別，緊急救援，可減低死亡率，改善預后。心肌梗死后可導致心肌電生理活動紊亂，室顫閾值下降，室顫在心肌梗死中發病率7%～8%。交感神經過度興奮是交感風暴發病的直接誘因，急性冠狀動脈綜合征是發病的最常見病因。急性心肌梗死發生室速/室顫者，若其病理機制持續存在，室速/室顫可反復發作，表現為電風暴。此病以心功能不全患者多發，死亡率極高。發生室速/室顫的機制可能與乳頭肌缺血有關，也可能為冠狀動脈在嚴重狹窄基礎上反復痙攣導致反復缺血和再灌注心律失常所致。交感風暴的發生機制可能是由于β受體的反應性增高、交感神經過度激活、希浦系統傳導異常及其他因素引起的心肌電活動異常。急性心肌梗死患者反復出現室速/室顫時，應考慮到交感風暴的存在。本例患者在急性心肌梗死5天內，反復發生室速。在此期間靜脈應用胺碘酮、利多卡因、硫酸鎂及多次電除顫無效，最后選擇艾司洛爾注射液，室速未再發生，取得良好的療效。

艾司洛爾是β1受體阻滯劑，起效快、半衰期短、作用維持時間短，如患者出現心力衰竭惡化，血壓下降，則可調整劑量或停藥，不良反應消失快。在治療劑量下艾司洛爾無內在擬交感活性，與腎上腺素能受體結合后，發揮競爭性拮抗作用進而產生廣泛的離子通道作用，從而能穩定膜電位、減慢心率、逆轉交感神經的激活和過度興奮，使反復發生的室速/室顫得以有效控制。循證醫學研究證明，β受體阻滯劑能夠降低心律失常的發生率和病死率，并對心肌缺血具有保護作用，能夠終止心肌梗死后室速及室顫的發生，也是唯一被證明能減少猝死的藥物。

2015-01-11）

（編輯：漆利萍）

130021 吉林省長春市，吉林大學第一醫院 心內科

崔妍 碩士研究生 主要從事心力衰竭和心律失常研究 Email: 846226413@qq.com

張煜 Email: zyu99@jlu.edu.cn

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1000-3614（2015）06-0590-01