老年股骨頸骨折的X線漏診原因分析及預(yù)防措施

曹建龍

（青海省黃南州尖扎縣人民醫(yī)院放射科，青海 黃南 811299）

老年股骨頸骨折的X線漏診原因分析及預(yù)防措施

曹建龍

（青海省黃南州尖扎縣人民醫(yī)院放射科，青海 黃南 811299）

目的 分析老年股骨頸骨折X線漏診原因，提出預(yù)防措施。方法 回顧性分析13例漏診者臨床資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行論述。結(jié)果 漏診率13例，均為GardenⅠ型穩(wěn)定性骨折，初診至確診時(shí)間（15±7）d，癥狀表現(xiàn)：疼痛12例、步態(tài)不穩(wěn)13例、髖部活動(dòng)受限4例、外旋畸形4例。結(jié)論 X線平片局限性與病理特殊性，醫(yī)師技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)水平不足與工作態(tài)度欠佳，是造成漏診的主要原因；放射科醫(yī)師應(yīng)做好與臨床醫(yī)師、患者的溝通，努力提高自身技術(shù)水平，關(guān)注有外傷、按壓痛的疑似股骨頸骨折患者，對(duì)于診斷不明者做好早期隨訪。

股骨頸骨折；老年人；X線診斷；漏診

股骨頸骨折是指股骨頭下至股骨頸基底間骨折，是骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病，占全身骨折3%～4%［1］。據(jù)報(bào)道老年股骨頸骨折不愈合率、股骨頭壞死率分別為10%～34%、30～40%，有嚴(yán)重并發(fā)癥者3年內(nèi)病死率十分驚人［2］。老年股骨頸骨折病因相對(duì)復(fù)雜，誤漏診率較高。X線是診斷股老年骨頸骨折常用方法，一般通過(guò)X線正側(cè)位拍攝確定故障類型，指導(dǎo)臨床治療，但誤漏診率仍高達(dá)5%～10%［3］。本院既往以X線漏診老年股骨頸骨折13例，現(xiàn)報(bào)道如下，以總結(jié)診斷經(jīng)驗(yàn)。

1　資料與方法

1.1一般資料：2010年1月至2014年5月，共確診老年股骨頸骨折患者159例，其中發(fā)生漏診13例（8.18%）。漏診者中，男3例、女10例，年齡61～81歲、平均（72.4±5.2）歲。

1.2方法。X線檢查：采用DR數(shù)字化X線檢查，儀器選用北京萬(wàn)東500MA診斷儀，正側(cè)位未見(jiàn)明顯骨折線，漏診。而后，據(jù)病因考慮為漏診，選擇CT復(fù)查，4例患者給予保守鎮(zhèn)痛藥物治療后4周，復(fù)查X線發(fā)現(xiàn)。調(diào)取患者病歷資料，分析Garden分型、骨折性質(zhì)、傷情、受傷至初診時(shí)間、初診至確診時(shí)間、主要癥狀表現(xiàn)、受傷原因。

2　結(jié) 果

漏診患者均為GardenⅠ型穩(wěn)定性骨折。9例為外展嵌插型骨折、4例不完全性骨折（伴有骨裂）。均為閉合性骨折，受傷至觸診時(shí)間1～2 d，初診至確診時(shí)間（15±7）d。受傷原因：車禍傷4例、跌倒傷與跌落傷8例，原因不明1例。左側(cè)5例、右側(cè)8例。癥狀表現(xiàn)：疼痛12例、步態(tài)不穩(wěn)13例、髖部活動(dòng)受限4例、外旋畸形4例。

3　討 論

3.1誤漏診原因

3.1.1X線平片局限性與病理特殊性：尋找骨折線是X線診斷骨折主要方法，但骨折線更易見(jiàn)于異位性骨折中，后者骨折線更長(zhǎng)、更清晰。股骨頸骨折解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)特殊，股骨頸頂端呈半球形，且深入囊內(nèi)，發(fā)生骨折并非全部為移位性骨折，骨折發(fā)生后早期，出血血塊易蓄積于囊內(nèi)與股骨頸周圍，同時(shí)因老年患者常合并有骨質(zhì)疏松，X線對(duì)比度下降，碎骨、積血易掩蓋X線圖像，造成骨紋理不清，骨折線不清晰，或骨折線被周圍組織結(jié)構(gòu)掩蓋，最終導(dǎo)致誤漏診。

并非所有的股骨頸骨折均表現(xiàn)為功能障礙，部分骨小梁微小骨裂骨折不會(huì)破壞骨穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。Garden Ⅰ屬穩(wěn)定性骨折，股骨頸力學(xué)結(jié)構(gòu)仍相對(duì)穩(wěn)定，可支撐患者行走，癥狀表現(xiàn)不明顯，一定程度上影響醫(yī)師判斷。本次研究中，漏診老年股骨頸患者均為Garden Ⅰ型骨折，骨折面接觸大、骨折不完全，傷后患者常表現(xiàn)為深部疼痛、接觸點(diǎn)按壓痛。

X線是一種二維成像技術(shù)，觀測(cè)角度、清晰度、細(xì)節(jié)顯示能力存在一定局限性，無(wú)法立體、直觀成像，若骨折處深入股骨頸囊內(nèi)，可能出現(xiàn)重疊二維圖像。X線對(duì)于許多隱匿性、不典型股骨頸骨折診斷效用較低。此外，X線拍攝無(wú)法實(shí)現(xiàn)動(dòng)彈觀察，拍攝時(shí)，患者需配合醫(yī)師排除特定的體位，體位可是患者股骨頸被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，致股骨頸“縮短”，造成漏診［5］。本次研究中，采用數(shù)字X線成像法，一定程度上彌補(bǔ)了常規(guī)X線二維疊加成像易受掩蓋缺陷，但二維呈現(xiàn)確定仍未得到完全克服。

3.1.2醫(yī)師技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)與工作態(tài)度原因：①X線檢查技術(shù)不規(guī)范：a.股骨頸骨折X線診斷照射條件直接影響X線片拍攝質(zhì)量，老年患者常合并骨質(zhì)疏松，也可能影響X線片質(zhì)量，拍攝部位不恰當(dāng)，可能造成漏診；b.體位不規(guī)范，體位影響照射部位，患者無(wú)法有效配合擺位；

c.暗盒或PI板較小，股骨頸骨折深入髖部，一般正側(cè)位片拍攝周圍盆骨、股骨也處于拍攝范圍內(nèi)，若暗盒或PI板較少，也可能造成股骨頸拍攝不全；d.DR、CR圖像處理技術(shù)不當(dāng)，圖像對(duì)比度差，可能掩蓋骨折線，股骨頸骨折不乏骨折線細(xì)小者。②醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、態(tài)度與工作方法原因：a.醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，操作不當(dāng)、閱片效率低、對(duì)異常圖像不敏感、對(duì)少見(jiàn)隱匿性骨折缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，都可能使醫(yī)師漏掉有價(jià)值的圖像信息，造成漏診；b.閱片是一項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致的工作，若態(tài)度不端，極易出現(xiàn)差錯(cuò)；c.集體閱片是降低差錯(cuò)率的可靠方法，但這一制度在許多醫(yī)院放射科落實(shí)情況差強(qiáng)人意。

3.2預(yù)防對(duì)策：①做好與臨床醫(yī)師、患者的溝通：加強(qiáng)與醫(yī)師、患者溝通，尋找敏感信息，有意識(shí)的進(jìn)行循證，有助于提高X線診斷效用，集中精力辦大事。②提高自身技術(shù)水平：落實(shí)集體閱片制度，打造良好的學(xué)習(xí)氛圍，有助于放射科醫(yī)師快速成長(zhǎng)，一位優(yōu)秀的放射科醫(yī)師必然是在“閱盡萬(wàn)片”才成長(zhǎng)起來(lái)的。

［1］ 朱燕賓.京津唐地區(qū)1334例老年股骨頸骨折流行病學(xué)特征分析［D］.石家莊:河北醫(yī)科大學(xué)，2014.

［2］ 劉月駒.股骨頸骨折的基礎(chǔ)與臨床研究［D］.石家莊:河北醫(yī)科大學(xué)，2012.

［3］ 韓翠平.數(shù)字化X線攝影在股骨頸骨折診斷中的價(jià)值［J］.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，39（2）:267-269.

［4］ 魏立友，張宏偉，孟和，等.股骨頭缺血性壞死住院患者性別特征及相關(guān)因素分析［J］.中華疾病控制雜志，2012，16（3）:195-196.

［5］ 明立功，劉珂，明新杰，等.隱匿性股骨頸骨折的診斷與治療［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（3）:218-219.

R683.42

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1671-8194（2015）24-0049-01