四逆散加味治療絕經前后諸證體會

李健遼寧省營口市西市區濱海社區衛生服務中心中醫科，遼寧　營口　115003

四逆散加味治療絕經前后諸證體會

李健
遼寧省營口市西市區濱海社區衛生服務中心中醫科，遼寧營口115003

【摘要】四逆散出自《傷寒論》，此方具有疏肝理氣，疏通肝郁之功效。婦女絕經前后諸癥的病機是腎虛基礎上的肝氣郁滯。四逆散加龍骨牡蠣滋腎益腎加減化裁治療絕經前后諸癥，可以滋水涵木，益腎澀精，調暢氣機，平衡陰陽，協調氣血，使婦女平穩度過更年期。

【關鍵詞】四逆散;傷寒論;絕經前后諸癥

1　四逆散的功用

四逆散出自《傷寒論》318條[1]:少陰病，四逆，其人或欬，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。劉渡舟[2]認為:少陰陽氣郁，不達四肢，發為四逆，治當和陰通陽，使陰陽順接則手足自溫。此方用柴胡，芍藥以疏肝之氣血;枳實，甘草以調和脾胃之氣。蓋少陰為陰樞，介于太陰，厥陰之間，其氣郁遏，樞紐不利，則肝脾二經不調。此方能疏通肝郁，即所以疏通少陰陽郁，故能治氣郁之厥。胡希恕說:……驗之實踐，四逆見本方證者甚少，故本方的應用，不必限于以上所述的四逆，凡形似大柴胡湯證，不嘔且不可下者，大都宜本方[3]。綜合傷寒醫家對此方的論述，四逆散可以疏肝理氣，疏通肝郁。

四逆散方由炙甘草、枳實、柴胡、芍藥四味藥組成。柴胡味苦辛，入少陽肝膽，疏肝解郁;芍藥斂陰柔肝養血，彌補柴胡劫肝陰之弊。柴胡配芍藥，一通一補，恢復肝臟體陰用陽的生理特性;枳實苦降辛開，疏通陽明，炙甘草養脾和胃，枳實配甘草，同樣是一通一補，使脾胃中正安舒。從另一個角度看這四味藥，柴胡配枳實，同俱苦辛之性，辛開苦降，一開少陽之郁結，一開陽明之郁結，木土同調;芍藥配甘草，酸甘化陰，柔肝養脾，扶肝胃正氣。四藥和用，結構嚴謹，調和陰陽，協調氣血。為平調氣血，疏肝解郁組方之經典。

2　絕經前后諸癥的病因病機

婦女絕經前后，天癸漸竭。《內經》曰:七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也[4]。對于某些女性，不能適應這種生理變化，使陰陽二氣不平衡，臟腑氣血不相協調，而出現如眩暈，耳鳴，烘熱汗出，心煩失眠，煩躁易怒，潮熱等癥狀[5]。《中醫婦科學》[6]對此病多從腎陰虛，陽虛和陰陽兩虛方面辨證論治。認為絕經是婦女的生理現象，“此本是婦女正常的生理衰退變化”。劉完素《素問病機氣宜保命集》:“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰;天癸即行，皆從厥陰論之;天癸已絕，乃屬太陰經也”[7]。從經絡角度講，足少陰屬腎，足厥陰屬肝，足太陰屬脾。那么在天癸將絕前后，從厥陰，太陰論治，意即治肝，治脾;《景岳全書》載:“婦人于四旬外，……當此之際，最宜防察。若果氣血和平，素無他疾，此固漸止而然，無足慮也。若素多憂郁不調之患，而見此過期阻隔，便有崩決之兆。”張介賓[8]提到素多憂郁不調者當防絕經前后諸癥。憂郁易造成肝氣郁滯，引發絕經前后諸癥。從前人論述來看:天癸竭之腎虛是生理改變，是基礎，是誘因，“陰陽二氣不平衡，臟腑氣血不協調”是病機[6]。故筆者認為該病的病機是生理性腎虛基礎上的肝氣郁滯。辯證當從肝腎論治。

3　典型病例

案1:宋某某，女，50歲，2012年3月21日來診，絕經一年，出現心煩，汗出，失眠，心悸一個月，舌淡苔膩，脈弦。

處方:柴胡15g，白芍12g，枳實8g，枳殼12g，炙甘草18g，龍骨12g，牡蠣12g，神曲20g，半夏18g，茯苓25g，蒼術25g，陳皮18g，香附12g，川芎15g，丹參25g，草豆蔻8g，山藥12g，萊菔子15g。七劑后諸證減輕。后用此方加減打散善后。

案2:王某，女，51歲，2013年4月22日來診，停經半年，失眠一個月，伴心煩，烘熱汗出。

處方:柴胡16g，白芍16g，枳殼12g，炙甘草20g，龍骨10g，牡蠣10g，神曲12g，炒麥芽25g，半夏14g，丹參20g，炒棗仁21g，茯苓18g，知母5g，金錢草12g，蒼術10g，香附6g，懷牛膝12g，磁石1g，遠志5g，大棗五枚。十劑愈。

案3:高某某，女，53歲，2014年5月31日來診。絕經一年，烘熱汗出兩個月，伴失眠心煩，腰腿怕涼，大便干燥。舌淡苔白，脈沉。

處方:柴胡10g，枳殼8g，赤芍10g，炙甘草25g，炒麥芽30g，神曲15g，龍骨10g，牡蠣10g，附子(先煎)10g，丹參25g，當歸12g，川芎12g，茯苓20g，牛膝15g，淫羊藿5g，枸杞子5g，肉蓯蓉5g，梔子8g，大棗五枚。四劑。痊愈。

案4:劉某某，女，49歲，2014年2月26日來診。絕經近一年，失眠心煩三個月，伴頭脹，胃脹，便秘，眼目干澀，混身乏力，四肢酸痛，腰腿畏寒。既往患膽囊炎五年。舌淡，脈沉弦。

處方:柴胡12g，白芍15g，枳殼12g，炙甘草18g，龍骨14g，牡蠣14g，丹參25g，蒼術24g，香附15g，川芎12g，神曲20g，金錢草15g，茯苓20g，百合25g，炒麥芽30g，肉蓯蓉8g，牛膝15g，絡石藤18g，夜交藤18g，勾藤10g，三棱5g，莪術5g，柏子仁8g，厚樸10g，陳皮18g，枸杞10g，菊花5g，大腹皮8g，黨參8g。十劑愈。

4　討論

四逆散可柔肝開郁，可協調氣血，調暢氣機。根據此病的臨床表現，酌加龍骨、牡蠣、神曲。龍骨益腎，牡蠣滋水涵木，兩藥合用可以益腎澀精，鎮心安神，適合治療眩暈，耳鳴，烘熱汗出，心煩失眠，煩燥易怒，潮熱等癥狀。再佐神曲既化食郁，又養胃以緩解龍牡重鎮傷胃。以此方為基礎，針對患者的個體情況再加減化裁，臨床取得滿意療效。

總之，婦女絕經前后諸癥源于腎虛這一生理變化之上的陰陽不平衡，氣血不協調。病機是腎虛基礎上的肝氣郁滯。四逆散為治療氣郁的經典方，用四逆散加龍骨牡蠣滋腎益腎加減化裁治療絕經前后諸癥，可以滋水涵木，益腎澀精，調暢氣機，平衡陰陽，協調氣血，使婦女平穩度過更年期。筆者驗之臨床，療效滿意。

參考文獻

[1]李培生，劉渡舟．傷寒論講義[M]．上海:上海科學技術出版社，1985: 182．

[2]劉渡舟，聶惠民，傅世垣．傷寒挈要[M]．北京:人民衛生出版社，1983: 273－274．

[3]李惠治，馮世綸，張長恩，等．經方傳真[M]．北京:中國中醫藥出版社，1994: 217．

[4]魯兆麟．黃帝內經素問[M]．沈陽:遼寧科學技術出版社，1997: 2．

[5]羅元愷，曾敬光．中醫婦科學[M]．上海:上海科學技術出版社，1986: 86．

[6]張玉珍．中醫婦科學[M]．北京:中國中醫藥出版社，2002．9: 168－172．

[7]劉完素．素問病機氣宜保命集[M]．北京:人民衛生出版社，1959．9: 90．

[8]張介賓．景岳全書[M]．上海:上海科學技術出版社，1959．9: 645．

收稿日期:( 2014.10.30)

【文章編號】1007－8517(2015)03－0109－01

【文獻標志碼】A

【中圖分類號】R271.11+6