當歸四逆湯治療痹證的臨床體會

周袁申　招煦杰廣東省中醫院大院重癥醫學科，廣東　廣州　510000

當歸四逆湯治療痹證的臨床體會

周袁申招煦杰
廣東省中醫院大院重癥醫學科，廣東廣州510000

【摘要】痹證在臨床上屬于難治之癥，通過一則病案運用《傷寒論》中的當歸四逆湯治療，分析痹證辨證難點在于不通、不榮，治療的重點在于溫通與養血.

【關鍵詞】痹證;當歸四逆湯;傷寒論

痹證在臨床上屬于難治之癥，臨床常以風、寒、濕邪去論治.劉渡舟在《傷寒臨證指要》[1]厥陰病篇中提及厥陰病的血虛證辨證，并使用當歸四逆湯進行治療.筆者通過使用當歸四逆湯治療痹證病案，對以傷寒辨證治療痹證的理論進行探討.

1　病例舉例

蒲某，女，63歲，2012年1月至醫院就診.主訴:反復雙膝疼痛7年余，加重1年.既往史:既往有糖尿病、骨質疏松、高尿酸血癥、高膽固醇血癥、肝囊腫病史.現病史:由于患者7年余前不慎跌倒，雙膝跪地，致雙膝關節疼痛，無明顯腫脹，活動時疼痛加劇，休息后可緩解，自行予外涂藥酒，癥狀稍緩解.之后疼痛癥狀反復，一直未予正規治療.去年曾至外院骨科門診就診，考慮雙膝骨性關節炎，予消炎止痛、調節骨代謝等治療后，患者關節疼痛癥狀緩解不明顯，現患者為求中醫治療，至我院求治.癥見:神清，精神可，雙膝關節疼痛，行走、站立時疼痛加重，上下樓梯困難，不能下蹲，雙肩、腰骶部關節亦疼痛明顯，動則加重，天氣冷時容易加重，夜間疼痛明顯，無發熱惡寒，無頭暈頭痛、無胸悶心悸等不適，納眠一般，二便調，夜尿2次/晚.舌淡暗，苔白稍膩，脈沉細.

2　辨證治療

中醫診斷:痹證(病)，血虛寒凝證.西醫診斷:原發性雙側膝關節病;骨質疏松.病機把握:血虛寒凝.《傷寒論》中提及，“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”.該病人患病日久，痹證頑固難除，故考慮以溫陽散寒、養血通脈之方為主治療，根據辨證選擇當歸四逆湯加減.治法:溫陽散寒;主要方藥:當歸四逆湯加減.處方:當歸45g，桂枝45g，赤芍45g，生姜45g，炙甘草90g，大棗(紅棗)75g，通草30g，細辛45g，吳茱萸30g，生附子60g，生半夏65g，紅參(邊條參)45g，干姜120g，絡石藤(廣東絡)30g，海風藤(廣東海)30g，白術45g，茯苓(云苓)45g，制川烏20g(先煎)，防風30g.

用藥后反應:雙膝、雙肩關節疼痛較前稍有緩解，夜間尤甚，腰骶部疼痛較前緩解，納一般，眠差，二便調.舌淡暗，苔白，脈沉細.

5天后二診，患者病程較久，損傷正氣，陽虛寒凝，故脈沉細.臟腑本虛，不宜過用攻伐及剽疾滑利之藥物損傷已虛之正氣，治以求本為主，扶助正氣以祛邪外出.

調整處方:生姜90g，炙甘草90g，大棗(紅棗)75g，吳茱萸60g，生附子70g，生半夏65g，紅參(邊條參)45g，干姜120g，白術90g，茯苓(云苓)90g，砂仁(春砂仁)30g，五靈脂20g，補骨脂(破故紙)30g，菟絲子(鹽菟絲)30g，淫羊藿(仙靈脾)30g，枸杞子(杞子)30g，巴戟天(制巴戟)40g.

加減分析:原方基礎上去絡石藤、海風藤、制川烏、防風、當歸、細辛、通草.臟腑本虛，不宜以善走竄、攻伐類藥物損傷已虛之正氣，故去之;加大生姜、白術、茯苓用量以健脾祛濕，加大吳茱萸用量，加腎四味合核桃仁、大棗、巴戟肉、五靈脂、姜砂仁溫補脾腎.

服藥后，患者出現疼痛加重，舌淡，苔白，脈象較前有力.至次周，患者疼痛有所減輕，仍以左肩為明顯，納眠可，二便調，舌淡苔白微膩，脈沉細，尺無力.后患者堅持服藥20d，疼痛癥狀消失，雙膝關節行走疼痛無明顯加重.此后患者間斷服藥治療(一周服用2劑)，半年后隨訪患者訴膝關節疼痛無明顯發作，慢步行走無障礙.

3　體會

3. 1當歸四逆湯治療痹證病機在于“不通”與“不榮”

該患者關節疼痛，雙脈沉細無力，為陰寒內盛，經脈拘緊，陽氣不能輸布，不通則痛之象，其標為濁陰寒邪閉阻脈絡，陰血無法濡養，其本為先后天之陽氣虛損，故治當扶兩本陽氣，以散內寒.而痹者，閉也.“風寒濕三氣雜至合而為痹”[2]，痹證之形成乃由陽氣不足的基礎上，復受外邪侵襲，損傷本已不足之陽，更留伏體內阻氣機、停痰留瘀，形成虛、痰、瘀并存的局面，其根本原因在于陽氣虧虛、溫運無力，以及由此派生的出痰、瘀兩大病理因素.此即為“不通”、“不榮”[3]，而這兩點也是難治性痹證的病因病機.

陽氣為生命之根本，人若無陽，如天之無日.關于陽氣的重要性，在《內經》已反復強調，《素問·生氣通天論》[4]:“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰.故天運當以日光明.是故陽因而上，衛外者也”，張景岳亦曰:“天之大寶只此一丸紅日，人之大寶只此一息真陽.”陽化氣，陰成形，人體臟腑經絡的活動無不賴陽氣以溫煦和推動，氣血津液精的生化、運行，全仗陽氣的氣化功能.

痹證的病機不僅僅是“不通”，更在于“不榮”，陽氣耗損，標實之邪難去.故在二診中去原方攻伐走竄類藥物，而但扶其正，以達“離照當空，則陰霾自消”之意.

3. 2以當歸四逆湯治療“寒厥”方法衍生治療難治性痹證

本例病人關節疼痛除了陽虛這一原因，還有更重要的原因在于血虛，陽氣虛為根，陽氣虛則脾不運化，津液不化則陰血難以化生，久病則耗傷陰液，脈內“不榮”，何以使陽氣達于脈外，因此血虛也是難治性痹證的重要病因.再從《傷寒論》治療“寒厥”的當歸四逆湯可以發現，當歸四逆湯之手足厥寒是血虛受寒、寒凝經脈，血行不暢所致，正如周揚俊在《溫熱暑疫全書》言:“當歸四逆湯全在養

【文章編號】1007－8517(2015)02－0083－02

【文獻標志碼】A

【中圖分類號】R255. 6