甲亢危象6例診治分析

王麗萍　呂春婷

（1 河南省洛陽市第三人民醫(yī)院內分泌科，河南 洛陽 471002；2 河南省洛陽市第三人民醫(yī)院腎內科，河南 洛陽 471002）

甲亢危象6例診治分析

王麗萍1呂春婷2

（1 河南省洛陽市第三人民醫(yī)院內分泌科，河南 洛陽 471002；2 河南省洛陽市第三人民醫(yī)院腎內科，河南 洛陽 471002）

目的 探討甲亢危象發(fā)病誘因、臨床特征及治療方法。方法對6例甲亢危象進行回顧性分析。結果5例患者搶救成功，死亡1例，死于多臟器功能衰竭。結論盡早診斷、及時搶救治療是改善甲亢危象患者預后、降低病死率的有效方法。

甲亢危象；診斷；及時搶救

1　資料與方法

1.1一般資料：我院2009年1月至2012年12月共收治6例甲亢危象患者，年齡32～71歲，平均為51.2歲。其中女5例，男1例，甲亢病程1～16年，發(fā)病至就診時間2～15 d，5例患者具有甲亢病史，其中1例患甲亢性心臟病，1例誤服甲狀腺激素發(fā)病。誘因有：呼吸道感染3例，其中肺炎2例，急性化膿性扁桃體炎1例；不適當停藥1例；藥物中毒1例。

1.2臨床表現：6例患者臨床表現如下，中樞神經系統(tǒng)：嗜睡1例、譫妄1例、神志淡漠1例、煩躁不安4例，百分比分別為：17%、17%、17%、67%；心血管系統(tǒng)：呼吸困難4例、心臟增大4例、房顫6例、浮腫3例、肺部啰音4例，百分比分別為：67%、67%、67%、50%、67%；消化系統(tǒng)：惡心和嘔吐6例、腹瀉6例、消化道出血1例、肝大3例，百分比分別為：100%、100%、17%、50%；高代謝表現：多汗2例、大汗淋漓4例、消瘦3例、體溫＜39 ℃ 2例、體溫＞39 ℃ 4例，百分比分別為：33%、83%、67%、33%、67%。

1.3實驗室檢查：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.02～38.25 pg/mL（正常值2.3～4.2 pg/mL）；游離甲狀腺素（FT4）35.41～100.00 pmol/L（正常值11.5～22.7 pmol/L）；促甲狀腺素（TSH）0.0019～0.16 μIU/mL（正常值0.35～5.5 μIU/mL）；低鈉血癥2例，血鈉108～129 mmol/L；低鉀血癥3例，血鉀2.0～3.3 mmol/L；粒細胞減少癥4例，白細胞總數（1.8～3.2）×109/L，中性粒細胞百分比5%～30%；肝功異常3例，丙氨酸轉氨酶78～164 U/L。

1.4甲亢危象的診斷：所有病例均參考1993年Burch提出的計分方式，按患者發(fā)熱、心血管表現、胃腸道癥狀、中樞神經系統(tǒng)癥狀及有無誘因5個方面進行定量評估分為甲亢危象前期及危象期。分數≥45分為甲亢危象，25～44分為危象前期，＜25分則排除甲亢危象。本組6例患者均符合甲亢危象評分標準，其中1例Burch評分為110分，因合并多臟器功能異常，家屬放棄搶救死亡。

1.5治療：明確診斷后立即給以：①丙基硫氧嘧啶600 mg口服，隨后200 mg q8h。②心得安20 mg q6h 口服，1h后給以Lugol液首劑量30滴，以后10滴q6h。③根據病情應用氫化考的松100～300 mg/d，同時給以物理降溫和（或）撲熱息痛降溫，病情危重者給以亞冬眠療法，必要時給以血液凈化治療，病情好轉減量，逐步過渡至維持量。根據誘因給以抗感染治療，同時給以鎮(zhèn)靜、支持治療，維持水電解質及酸堿平衡。心力衰竭的患者聯(lián)合利尿劑及洋地黃類藥物，血壓下降者須及時應用升壓藥，危象緩解后影停用碘劑并逐步撤除皮質激素。

典型病例：患者女性，21歲，其母親患有甲狀腺功能減退癥，服用優(yōu)甲樂治療。本人因情感問題產生自殺傾向，服用“優(yōu)甲樂”50粒后出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、煩躁2 d入院。入院查體：體溫39.0 ℃，脈搏134次/分，呼吸22次/分，血壓135/67 mm Hg。神志清楚，煩躁不安、譫妄狀，大汗淋漓，雙手顫抖，查體不配合。無突眼，甲狀腺無腫大，肺部呼吸音清，心率134次/分，心音亢進，腸鳴音亢進。化驗FT3、FT4、T3、T4明顯增高，TSH降低，心電圖提示：竇性心動過速。診斷甲亢危象，Burch評分為70分。考慮到患者發(fā)病2 d就診，藥物已經吸收，未給以洗胃，給以心得安20 mg tid口服，丙基硫氧嘧啶200 mg tid 口服，物理降溫，并行血液凈化治療（血液透析+血液濾過）共3次，每次8 h。入院第2天體溫下降、神志好轉，第4天體溫正常，神志清楚，心率89次/分，第6天心率72次/分，復查甲功正常，第10天好轉出院。

2　結 果

6例患者中1例因合并心力衰竭、粒細胞缺乏癥、重癥肝炎、低蛋白血癥，花費較大，家人放棄搶救、死亡。5例患者經搶救好轉，平均住院天數14 d。

3　討 論

甲亢危象的發(fā)病機制目前還不是很清楚，參與因素很多，任何一種說法很難圓滿解釋甲亢危象發(fā)生的整個過程，下面幾個方面可能參與甲亢危象的發(fā)生。①大量甲狀腺激素釋放至循環(huán)血液中。②血中游離甲狀腺激素增加：感染、甲狀腺以外其他部位手術應激，可使血中甲狀腺激素結合蛋白濃度減少，與其結合的甲狀腺激素解離，血中游離甲狀腺激素增多。③機體對甲狀腺激素反應的改變。④腎上腺能神經的活力增加。⑤甲狀腺激素在肝中清除降低。

常規(guī)方法只能抑制甲狀腺激素合成、釋放，不能迅速降低血中T3和T4的水平，尤其是T4，它的半衰期為6.1 d，而且大部分是與血漿蛋白結合的。因此甲亢危象時應用血液凈化治療受到關注。血液凈化主要的治療原理是通過彌散、對流及吸附等作用，將血液中的小分子代謝產物、中大分子物質以及內外源性毒物等清除，并調整水、電解質及酸堿平衡，從而達到治療、搶救的目的。其中血液透析是一種較安全、易行、應用廣泛的血液凈化方法之一，血液透析所使用的半透膜厚度為10 ～ 20 μm，膜上的孔徑平均為3納米，所以只允許小分子和部分中分子物質通過，而大分子物質不能通過。血液灌流是將患者的血液從體內引出進行體外循環(huán)，利用灌流器中的吸附劑的吸附作用清除外源和內源性毒物，對血液透析不能清除的中大分子毒素則有良好的清除性能。甲亢危象主要是體內甲狀腺激素水平急劇升高所引起的一系列臨床表現。血液中的甲狀腺激素（T3、T4）以兩種形式，一種是與血漿中的運載蛋白（主要是甲狀腺素結合球蛋白TBG）結合，一種呈游離狀態(tài)，其中99.97%的T4和99.7%的T3都呈結合狀態(tài)。TBG是一個相對分子質量為63 kD的中分子物質。我們應用血液透析+血液灌流方法，成功搶救1例誤服優(yōu)甲樂（左甲狀腺素）患者。如果甲亢危象伴有休克、嚴重心律失常、嚴重出血以及嚴重心腦并發(fā)癥禁止應用血液凈化治療。

甲亢危象的預防主要是規(guī)范甲亢的治療，定期檢查甲狀腺激素水平以及血常規(guī)、肝功能等，避免各種感染、嚴重精神刺激及應激，需要手術的甲亢患者需在甲狀腺功能正常條件下，注意掌握手術時機。

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1671-8194（2015）23-0158-02