司法行政強制隔離戒毒場所實施戒毒醫療的路徑探析

趙金紹（浙江省戒毒管理局）

姚建飛（浙江省十里坪強制隔離戒毒所）

周立民（浙江警官職業學院）

2014年，司法部印發了《關于進一步加強司法行政戒毒工作的意見》，明確提出要切實加強戒毒醫療工作，為戒毒人員提供更好的醫療服務。浙江省司法行政戒毒系統當前正在大力推進“四四五”戒毒模式，即在場所布局上實現四區分離：分別設立生理脫毒區、教育適應區、康復鞏固區、回歸指導區；在教育管理上形成四項機制：分類管理、分別管理、分期管理、分級管理；在戒毒方法上采取五種措施：醫療戒毒、心理矯治、康復訓練、認知矯正、習藝培訓。 其中，“醫療戒毒”被提升為戒毒綜合矯治五大舉措之一，并設立“戒毒醫療中心”，以期通過實施積極的戒毒醫療，提高醫療戒治成效，降低吸毒相關健康危害和復吸率。浙江省司法行政強制隔離戒毒場所（以下簡稱場所）較其他省份有其特有的毒情所情，如何根據場所的實際推進實施戒毒醫療工作，發揮戒毒醫療在提高戒毒成效上的優勢，走出一條具有浙江特色的戒毒醫療新路子，筆者根據近幾年的工作實踐作以下研討。

一、戒毒醫療工作的需求考量

一是提高戒毒成效的考量。隨著現代科技的發展，對藥物成癮的機制研究不斷深入，科學界對吸毒成癮的疾病觀念已達成共識，認為最初吸毒是個人自愿選擇的行為，但一旦成癮就發展成一種慢性復發性腦病。其病理機制是吸毒可導致大腦的器質結構、神經細胞、神經介質、神經功能的永久性損傷改變，產生超強的欣快體驗，但這種體驗以腦功能損害為代價，烙下終生難忘的病理記憶，使吸毒者喪失自我控制能力，反復吸毒不能自拔。吸毒還可繼發各類軀體、精神疾病,戒毒是身心逐漸康復的復雜過程。這些科學論斷決定了醫療在戒毒過程中的特殊地位和作用。因此，對戒毒人員采取專業的醫療戒治措施是遵循戒毒內在規律、實施科學戒毒的具體體現，更是綜合戒治措施中必不可少的重要環節和有效途徑。

二是現實工作需求的考量。以浙江省十里坪強制隔離戒毒所（以下簡稱十里坪所）為例，自2008年《禁毒法》頒布實施以來，該所對戒毒醫療的現實需求逐年增加。在脫毒治療方面，該所收治的強制隔離戒毒人員（以下簡稱戒毒人員）中約有20%未進行過生理脫毒治療，已完成生理脫毒的戒毒人員中大部分未接受過稽延性戒斷癥狀的處置。在戒毒康復方面，海洛因成癮者軀體損害問題突出，多患有各種與吸毒相關的疾病，如急慢性靜脈炎、心律失常、慢性肝炎、艾滋病等，需要進行疾病治療和心身康復。吸食合成毒品的戒毒人員大腦損害問題突出，特別是慢性苯丙胺精神病患者層出不窮，需要進行精神專科治療。在防復吸治療方面，醫療戒毒手段還有很大的拓展空間，有待我們去探索。以上戒毒工作中面臨的新情況、新需求，已成為當前場所工作的薄弱環節，只有系統實施戒毒醫療才能得以解決。

三是戒毒轉型發展的考量。勞教制度廢止后，原勞教場所轉型為強制隔離戒毒場所，全國司法行政戒毒系統根據習近平總書記對戒毒工作的系列指示和司法部的部署全面履行戒毒矯治職責，司法行政戒毒系統上下都在按照《禁毒法》的要求積極謀求轉型發展。而《禁毒法》視野下的“戒毒”是指場所的中心工作要圍繞提高戒治成效、戒除毒癮來展開，場所有義務幫助戒毒人員完成生理脫毒并進行戒毒康復，降低吸毒相關危害，最終使其順利回歸社會。浙江省戒毒管理局順勢而為，積極轉型，在全系統大力推進“四四五”戒毒模式，其核心理念是“規范化執法、科學化戒毒、人文化管理、社會化矯治”，突出專業化戒毒。因此，要實現勞教戒毒向強制隔離戒毒的真正轉型，必須更加注重對戒毒人員毒癮病理特質的救治，注入戒毒醫療的專業性，突出戒毒的治療特性。

二、戒毒醫療工作的現狀分析

按照《戒毒條例》的規定，被決定強制隔離戒毒的人員一般需在公安強制隔離戒毒場所脫毒治療3 至6 個月，再轉送司法行政強制隔離戒毒場所執行。這造成了司法行政戒毒系統在戒毒醫療方面的功能缺失和先天不足。以浙江省司法行政戒毒場所為例，在日常醫療、疾病防控方面，各所已經積累了幾十年的工作經驗，有較好的基礎,而在戒毒醫療方面則起步較晚，基礎薄弱，處于缺人才、缺技術、缺場地的“三缺”境地。近幾年，隨著禁毒形勢的發展和場所的現實需求，戒毒醫療工作逐漸得到各級領導的重視。2010年浙江省省屬各所大部分臨床醫師接受了為期一個月的戒毒醫療培訓。各所醫療部門根據衛生部、公安部、司法部聯合下發的《戒毒醫療服務管理暫行辦法》（衛醫政發［2010］2 號）的要求，積極獲取當地衛生主管部門的支持，通過自主培養或外聘精神科醫師來所注冊執業的途徑，陸續取得了戒毒治療服務資質，消除了開展戒毒醫療最大的制約門檻。各場所結合實際工作需要，探索開展了急性生理脫毒治療、毒品所致稽延性戒斷癥狀的診療、毒品所致精神障礙的診療等相關業務。但受工作理念、戒毒人才、硬件設施等因素制約，戒毒醫療工作開展情況及實施效果不盡如人意。總體來說，浙江省司法行政強制隔離戒毒場所戒毒醫療工作目前還處在初級探索階段，還不能滿足場所的現實需要和轉型的內在要求，需自上而下強有力的組織推進和業務指導。

2014年，浙江省戒毒管理局強勢推進“四四五”戒毒模式，發布了《浙江省戒毒工作綱要》，這為場所戒毒醫療工作創造了難得的機遇。“四四五”戒毒模式推行前，各所的醫療機構屬于外圍保障性部門，難以獲得足夠的重視和資源配置，在戒毒醫療軟硬件建設上投入有限。推行后，各所根據戒毒模式和綱要的要求，積極行動起來，對場所的戒毒醫療工作進行了總體規劃布局，重點建設了生理脫毒區、戒毒康復門診和病殘人員專管區等，配置了戒毒醫療相關設備，如束縛床、束縛椅、戒毒治療儀及心理測試軟件等。可以說當前浙江省司法行政強制隔離戒毒場所實施戒毒醫療的硬件條件已經基本具備，工作要求已經明確。

三、戒毒醫療工作的推進路徑

（一）確立“以戒毒醫療為核心”的理念

實現場所醫療工作理念的轉變是推動戒毒醫療工作最關鍵、最深刻的一環。應在場所醫務民警中深入開展戒毒工作理念大討論、大學習，達成積極推進戒毒醫療的共識。基于場所實際和特殊性，筆者認為，場所醫療在今后應確立的工作理念是：緊緊圍繞和服務戒毒矯治中心職能，完善醫療保障，深化戒毒和康復職能，確立“日常醫療為基礎，戒毒醫療為核心”的醫療工作理念，逐步實現從單純醫療保障型醫院到醫療戒治康復型醫院的轉型，打造具有司法行政戒毒場所特色的“全科+戒毒”醫療模式。

（二）加快培養戒毒醫療人才隊伍

場所日常醫療任務繁重、在編醫務人員不足的客觀因素和轉型初期醫療工作理念在短期內難以達成一致的主觀因素造成了場所戒毒醫療人才培養的嚴重滯后。目前浙江省各場所的精神科執業醫師大多為外聘，醫務民警只接受過短期的戒毒醫療培訓，只能勝任最初級的戒毒醫療工作。萬事人為先，要系統地實施戒毒醫療，最為關鍵的是要加快戒毒醫療人才的培養和招錄，加快解決戒毒醫療工作“有人干”的問題。強制隔離戒毒場所有其特殊性和局限性，職業要求多面，人員編制有限，要求醫務民警既能勝任日常醫療，又能勝任戒毒醫療，應具備臨床醫學、戒毒醫學、精神醫學等相關知識。因此，要大力培養和招錄這種符合場所需要的“全科+戒毒”的復合型醫師，醫療戒治團隊均應系統參加戒毒醫療專業培訓和學習，取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權，并擇優確立戒毒醫療學科帶頭人。

（三）明確場所戒毒醫療工作內容

現在還有許多戒毒民警將戒毒醫療等同于急性生理脫毒治療，認為這項工作已在公安強戒所完成了。這種認識是片面、狹隘的。戒毒醫療的概念有狹義和廣義之分，狹義的戒毒醫療就是指急性生理脫毒治療，時間在10 天左右，在社會自愿戒毒醫院和公安強制隔離戒毒所等內完成。廣義的戒毒醫療是指在吸毒、戒毒過程中發生的與醫學密切相關的所有醫療行為，包括脫毒治療、身心康復治療、防復吸治療等。根據浙江省的實際，可取的是實行相對廣義的“戒毒醫療”，其內涵是提高戒毒人員的戒治成效，降低吸毒相關健康危害及復吸率，外延是戒毒人員在所期間發生的與吸毒、戒毒密切相關的可及性的醫療干預措施。根據浙江省司法行政戒毒場所收治的戒毒人員的身心特點，筆者認為，應以戒毒人員的醫療評估和身心康復為重點，分別實施以下戒毒醫療工作內容。

1.開展急性生理脫毒治療。以十里坪所為例，由于公安直送或轉送的戒毒人員中生理脫毒的完成情況不一，其中大部分已完成生理脫毒，約20%左右未經過任何形式的脫毒治療。因此，首先需對新入所戒毒人員的生理和脫毒情況進行全面的醫療甄別和評估，根據評估情況進行相應的處置和治療，對未完成脫毒的在生理脫毒區開展急性生理脫毒治療。這是場所戒毒醫療的首要工作。

2.開展稽延性戒斷癥狀的診治。司法行政戒毒場所收治的大多數戒毒人員雖已完成生理脫毒，但其戒斷毒品的時間大部分集中在30 天左右，其毒品稽延性戒斷癥狀，如頑固性失眠、疼痛、焦慮、抑郁等相對突出和普遍，需進行稽延性戒斷癥狀的篩查和評估，并酌情對癥處理。這是場所戒毒醫療的基礎性工作。

3.吸毒相關疾病的診治。吸毒相關疾病是指與吸毒行為密切相關的軀體疾病，如長期靜脈注射導致的脈管炎、繼發性高血壓、心律失常及性病、艾滋病、慢性肝炎等，需進行針對性的診斷和治療。這是場所戒毒醫療的日常性工作。

4.毒品所致精神障礙的診治。《浙江省強制隔離戒毒人員嚴重疾病認定標準》中將精神活性物質所致精神障礙列入可收治疾病范疇，使近幾年場所內的精神異常類病員逐年增加。以十里坪所為例，根據中國精神疾病診斷標準CCMD-3，目前戒毒人員當中可診斷為精神活性物質所致精神障礙的人員已占到總人數的6~8%，最為嚴重的慢性苯丙胺精神病患者占到2~3%，很難管理和治療，嚴重影響到場所的安全穩定，需要進行精神專科篩查、診治和管控。這是場所戒毒醫療工作的重點和難點。

5.開展腦功能康復治療。以十里坪所為例，經筆者調查，吸食合成毒品的戒毒人員已占收治總數的65%，其中的三分之一人群均存在不同程度的腦功能受損表現，如認知、情緒、行為異常，人格、心理、精神變異等，醫學上稱之為“慢性腦綜合征”。開展腦功能康復治療的主要目的是修復受損的神經組織，促進腦功能的康復，主要手段包括藥物治療和物理治療。藥物治療如活血、營養、促眠和對癥治療等，物理治療是指通過理療儀器如經顱磁治療儀、韓氏戒毒儀等對戒毒人員受損的大腦進行治療和康復，以改善“慢性腦綜合征”的病癥。這是場所戒毒醫療工作未來的突破點。

6.開展戒毒醫療宣教。筆者調查中發現，很多戒毒人員缺乏起碼的戒毒醫療常識，普遍存在吸毒高危行為，如共用注射器、不安全性行為、多藥濫用等，遇到吸毒導致的醫療健康問題不知所措，回避就醫，以致造成惡果。為此，有必要在戒毒人員中開展普及性的戒毒醫療宣傳教育，如開展吸毒相關健康危害介紹及防治、艾滋病防治知識介紹等。這是場所戒毒醫療工作的重要一環。

7.出具《回歸戒治告知書》。戒毒人員回歸社會后往往缺乏醫療照管，對后續吸毒相關健康問題往往盲從，任其危害。因此，應延伸對解除強制隔離戒毒人員的后續醫療戒毒指導，出具回歸前的醫療戒治告知書，內容包括戒毒醫療評估結果及回歸戒治意見、健康體檢結論及醫療建議，送達戒毒人員本人，可增加家屬和社會的認可度。這是場所戒毒醫療工作的亮點。

場所戒毒醫療工作流程圖如下：

（四）確保戒毒醫療過程安全

確保戒毒醫療過程安全是開展戒毒醫療工作的底線，否則會對場所安全帶來巨大的隱患。具體要求如下：

1.堅持依法實施戒毒醫療工作。嚴格按照《戒毒醫療服務管理暫行辦法》及其他醫療工作管理制度的要求，規范開展戒毒治療服務，嚴防戒毒過程中發生違法違規行為，消除醫療法律風險。

2.強化戒毒過程的風險管控。要做好安全風險排查評估，及時發現重點管控人員，如精神異常人員、嚴重戒斷癥狀患者、思想不穩定者、心理危機患者，采取隔離包夾、約束性保護、心理危機干預等預防戒護措施，嚴防其發生自傷、自殘、自殺、攻擊、傷人等惡性事件，確保人身安全。

3.建立一支業務過硬的戒毒醫療團隊。業務團隊要嚴格執行衛生部制定的《阿片類藥物依賴診斷治療指導原則》《苯丙胺類藥物依賴診斷治療指導原則》、《氯胺酮依賴診斷治療指導原則》等，規范實施脫毒治療和臨床監護，及時發現并處置急危并發癥，杜絕醫療差錯事故。

4.加強戒毒藥品管理和督導服藥。嚴格按照《精神藥品及第一類麻醉藥品管理制度》依法規范使用戒毒藥品，全程在醫務民警的直視下服藥，嚴防戒毒人員過量用藥或藏匿藥品。

（五）處理好日常醫療與戒毒醫療的關系

推動場所戒毒醫療面臨的最實際問題是場所日常醫療壓力有增無減，醫務力量特別是臨床醫師緊缺，要同時開展好日常醫療與戒毒醫療客觀上難以兼顧，甚至會出現對立沖突，所以解決和處理好場所日常醫療與戒毒醫療的關系是當務之急。場所醫療部門要明確實施戒毒醫療并不是要弱化和壓縮日常醫療，日常醫療保障工作仍是場所醫療主要的基礎性工作，只能加強不能削弱。而轉型期場所醫療面臨的主要矛盾是戒毒醫療職能太弱，不能體現強戒場所醫院戒毒治療的屬性要求。基層醫務干警要明白實施戒毒醫療未必會與日常醫療產生沖突，相反兩項職能可以做到相互促進、互為依托。日常醫療是基礎是保障，而戒毒醫療是特色是亮點，兩者可相輔相成。兩項職能可以共用一套醫療班底，使日常醫療與戒毒醫療同步推進。

（六）實現戒毒醫療思維和方法上的突破

場所的戒毒醫療工作具有自身的特點和要求，不能照搬社會戒毒醫院或公安強戒所的模式，應因地制宜，取長補短，并爭取實現場所戒毒醫療思維和方法上的突破。筆者認為可從以下三個方面入手：

1.注重引進社會相關戒毒資源為我所用。目前，各戒毒場所醫療機構受自身醫療設備、診療水平等多方面因素制約，醫療技術水平提高不快，引進人才難度較大，而戒毒醫療工作又具有很強的專業性，依靠場所自身力量在短期內很難實現大的突破。因此，要加強與戒毒醫療專業機構的長期合作和交流，如戒毒研究機構、精神病專科醫院、公安強戒所等，助力場所的戒毒醫療工作更專業、更有效地發展。浙江省戒毒管理局2014年就聘請了八位國內外知名戒毒、心理、康復專家，成立了戒毒科學專家咨詢委員會，為戒毒工作提供智力、技術支持。

2.向社會購買醫療服務減輕日常醫療壓力。浙江省司法行政戒毒場所結合自身實際，通過向社會購買醫療服務，如簽訂合作協議、建立綠色通道以及引進專家坐診等形式，不斷探索與地方各級醫療機構建立合作關系，減輕場所在日常醫療上的壓力，以騰出醫療資源支持戒毒醫療工作。2013年11月20日，浙江省公安廳、司法廳、衛生廳召開了聯席會議，形成了《吸毒人員收戒工作會議紀要》（浙公紀要［2013］5 號），要求“強制隔離戒毒所設立醫院（醫務室），并積極與當地綜合醫院或精神病醫院建立協作關系。協作醫院可長期派駐醫護人員開展診療，并幫助培訓醫護人員，為強制隔離戒毒所提供醫療力量、業務、技術支持”。目前，浙江省司法行政戒毒系統共計與各地衛生部門建立合作醫院25 家，開辟綠色通道20條，外聘醫護人員32 名。

3.要引入功能恢復防復吸治療的新理念。場所戒毒醫療工作既不能閉門造車，也不能妄自菲薄，應充分發揮自身潛力和優勢，如場所有較為完備的日常醫療基礎作保障，對戒毒人員開展治療有管理上的優勢，強制隔離戒毒有2年左右的充足治療時間等。在防復吸治療領域要有所作為，可突破現有替代或拮抗治療的思維局限，引入功能恢復防復吸治療的新理念，如“物理防復吸治療技術”。國內外已有科研文獻指出，可通過理療儀器如經顱磁治療儀、韓氏戒毒儀等對“毒品性腦病”進行腦功能恢復性治療和康復，以改善戒毒人員的大腦自控力和正常的愉悅功能，間接達到防止復吸的目的。

（七）為場所實施戒毒醫療提供有力的組織保障

場所推動實施戒毒醫療必須要有強有力的組織保障。一是要有強有力的領導組織機制。在上級主管部門的管理和指導下，逐步構建好場所戒毒醫療工作體系，實行中心主任負責制，戒毒康復部門具體落實，以保證戒毒醫療工作有人抓、有人管、有人干。二是考評激勵機制要跟上。除原有基本考核外，對戒毒醫療工作的實施成效要有具體的考評指標和激勵機制，鼓勵和支持醫務民警從事和創新戒毒醫療工作。