糖尿病腎病中醫證型研究及其“氣虛血瘀”機理探討*

盧洪梅，呂 雄

(1．廣東醫學院，廣東東莞 523808;2．廣州中醫藥大學，廣州 510405)

糖尿病腎病中醫證型研究及其“氣虛血瘀”機理探討*

盧洪梅1，呂 雄2

(1．廣東醫學院，廣東東莞 523808;2．廣州中醫藥大學，廣州 510405)

通過分析糖尿病腎病中醫辨證分型相關研究進展、糖尿病腎病中醫證型實驗室指標相關性研究、分子生物學研究以及糖尿病腎病的病機特點，結合中醫“久病必虛”、“久病必瘀”原則，提出糖尿病腎病“氣虛血瘀”發病機理，認為其病機發展經歷了氣虛-氣滯-血郁-血瘀4個階段，從而完善了糖尿病腎病“氣血理論”，在病案中列舉并擬補益脾腎之氣、活血化瘀為治療原則，糾正了糖尿病腎病患者機體的氣血運行。

糖尿病腎病;證型;氣虛血瘀;機理

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病嚴重并發癥之一，又稱糖尿病腎小球硬化癥，包括動脈硬化、腎小球硬化、腎小管內糖元與脂質的沉著、腎盂腎炎以及腎乳頭壞死等病變，常在糖尿病病程10年以上患者中發生［1］。糖尿病腎病屬于中醫學“水腫”“關格”范疇，以尿濁(蛋白尿)、水腫為主要特征，病位在腎，與心、肝、脾相關。隨著現代生物學技術的開展，從上世紀末開始對糖尿病腎病中醫證型研究如火如荼，大量醫家對糖尿病腎病的病機提出了新的理論觀點。筆者于2013年2月至2013年8月共查閱整理1998至2013年的相關文獻62篇，并結合臨床闡釋糖尿病腎病“氣虛血瘀”的發病機理。

1 糖尿病腎病中醫證型研究

1.1 糖尿病腎病辨證分型

DN的辨證分型比較復雜，尚無統一的標準，臨床醫家各有側重。楊倪芝［2］等按期分型提出糖尿病腎病“三期三證”診斷法，即早期氣陰兩虛證、臨床期陰陽兩虛證、終末期陽衰濕濁瘀阻證。武曦藹［3］、牟新［4］、曲曉璐［5］等按病程階段分型，認為不同階段糖尿病腎病證型隨病程進展而異，早、中期糖尿病腎病本證多氣陰兩虛，終末期多陰陽兩虛，血瘀證為糖尿病腎病始終的兼夾證。謝桂權［6］等依據區域特點，總結珠三角地區糖尿病腎病患者中醫證型特點為:該病屬本虛標實，氣陰兩虛、腎絡瘀阻為病機關鍵。

1.2 糖尿病腎病中醫證型與實驗室指標的相關性研究

DN的發生發展是多種因素綜合作用的結果，與之相關的實驗室指標包括血糖、尿微量白蛋白、糖化血紅蛋白、血脂、血肌酐等。近年來，研究人員對DN中醫證型與實驗室指標的關系開展了大量研究，發現不同中醫證型的DN與各因素的相關性不同。有學者對中醫證型與 β2微球蛋白、血糖、血脂相關性研究發現，血、尿β2微球蛋白在DN各證型組中按陰虛燥熱、氣陰兩虛、脾腎氣虛、陰陽兩虛順序遞增［7］;DN患者餐后血糖與陰虛證、血肌酐與陽虛證、低密度脂蛋白與濕熱證具有典型正相關性［8］;糖尿病腎病Ⅲ期患者尿微量白蛋白、糖化血紅蛋白、甘油三酯分別與脾腎氣虛證、瘀證、濕證呈正相關［9］。亦有學者開展了對中醫血瘀證型和纖溶系統相關性的研究，證實糖尿病腎病血瘀證與血纖維蛋白原呈正相關［10］;通過對纖溶系統的組織型纖溶酶原激活物(t-PA)和組織型纖溶酶原激活物抑制物(PAI)的監測，推測DN患者血漿 t-PA下降、PAI上升為氣虛血瘀型［11］。此外，在DN中醫證型與胰島素抵抗以及腎纖維化相關性研究方面，吳秋梅［12］等通過監測胰島素抵抗指標發現，DN實證與胰島素抵抗呈正相關，虛證與胰島素抵抗呈負相關;吳金玉［13］等通過監測腎纖維化標志物，發現DN患者血清Ⅲ型膠原纖維、Ⅳ型膠原纖維、層黏連蛋白與氣陰兩虛及脾腎陽虛相關，且隨著DN中醫證型陰虛-氣陰兩虛-陽虛演變規律，各纖維化因子血清水平逐漸升高，對DN分期疾病的嚴重程度及預后判斷有一定意義。在DN中醫證型與腎血流量以及腎功能程度相關性研究方面，陳素華［14］使用彩色多普勒超聲診斷發現，隨著DN證型的發展腎血流灌注程度呈下降趨勢，搏動指數(PI)及阻力指數(RI)呈逐漸升高趨勢，且陰陽兩虛型患者的腎動脈PI和RI明顯高于氣陰兩虛型，為中醫辨證分型提供了客觀指標。而牟新［15］等結合體質學研究DN證型相關性，對265例糖尿病腎病患者進行證候相關性研究，結果發現濕濁證和內生肌酐清除率、痰濕證和體質指數、陰虛證和糖化血紅蛋白存在相關性，并推斷其為臨床辨證的依據。

1.3 糖尿病腎病中醫證型的分子生物學研究

現代分子生物學技術包括功能基因組學、蛋白質組學、分子細胞生物學、代謝組學等。糖尿病腎病中醫證型的分子生物學研究是以分子生物學技術為手段，對糖尿病腎病不同證型患者腎臟組織、尿液、血清、血漿等進行差異性研究。有學者提出體質易感性-證候多樣性-基因多態性的論點，認為DN存在中醫體質易感性，不同的DN患者在罹患該病后也因為體質和致病因子的不同而存在證候多樣性，且中醫體質和證候有著共同的分子遺傳學物質基礎(如基因、蛋白質等)［16］，這些生物標志物可以作為中醫證候宏觀辨證的必要補充。柴可夫［17-18］等采用基因組學技術，對2型糖尿病相關證型基因表達進行研究，證實2型糖尿病陰虛熱盛證和濕熱困脾證患者的白細胞中存在著IRS-2和FOXC2差異表達。孫永寧［19-20］等采用代謝組學技術，對糖尿病腎陰虛證模型大鼠血液和尿液進行代謝組學研究，結果發現模型組大鼠的血液中甘氨酸、乳酸、尿素等含量均顯著升高，其尿液中甘氨酸、琥珀酸含量顯著升高，但十六烷酸、膽固醇含量顯著下降。分子生物學技術開創了探索證的物質基礎的新方法，將會對中醫證型本質研究帶來重大突破。

2 糖尿病腎病“氣虛血瘀”機理

臨床中，大量糖尿病患者血糖水平控制良好，但是仍然發展到腎病嚴重階段，此類屢見不鮮，令人困惑，但其恰恰符合中醫“久病必虛”、“久病必瘀”。多數學者認為，糖尿病腎病階段微血管病變的部分臨床表現符合中醫血瘀證，有人報道糖尿病合并血管病變時，血瘀的發生率為50%以上。糖尿病腎病同時存在血脂升高、血液流變異常、血液黏稠性增高、循環灌注不足以及微血栓形成等通常被認為是血瘀證微觀辨證的重要指征。劉尚建［21］通過研究推斷血瘀證可能是導致DN患者尿蛋白增多的原因。對于血瘀證的形成，呂雄［22］將血證中氣滯發展到血瘀過程的中介病理變化階段稱之為“血郁”，并由血郁最終發展到血瘀階段。然而在糖尿病臨床診療過程中，消渴病初期極少見瘀，其人多食、多飲、多尿，體質量急劇下降，耗氣傷陰，氣陰兩虛，此為傷正。因此，我們認為在消渴病血瘀證發展過程中，氣滯并非邪實導致，而是多為氣虛導致，氣虛日久推動血脈無力，導致氣機雍滯。由此，針對消渴病我們在呂雄“氣血理論”基礎上，補充了氣虛階段，認為糖尿病腎病的發展過程經歷了氣虛-氣滯-血郁-血瘀4個階段，且氣虛證隨著病情的發展，所累及的臟腑亦有區別，初期多肺胃氣陰兩傷，中后期多累及脾腎。

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［3］武曦藹，倪青，李平．213例糖尿病腎病的中醫證候分布調查［J］．北京中醫藥，2009，28(1):13-15．

［4］牟新，周旦陽，趙進喜．265例糖尿病腎病腎功能不全患者中醫證候學研究［J］．新中醫，2007，39(5):84-85．

［5］曲曉璐，陳大舜，姚欣艷，等．1718例2型糖尿病患者糖尿病腎病發病率及其中醫證型分布特點［J］．中國中西醫結合腎病雜志，2003，4(12):713-715．

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R587．1

A

1006-3250(2015)04-0388-02

2014-12-09

廣東醫學院科研基金博士學位人員科研啟動項目(B2013008)

盧洪梅(1983-)，女，重慶江津人，醫師，醫學博士，從事中醫腎病的臨床與研究。