張仲景甘麥大棗湯治療抑郁癥探討*

凌 燕，冼紹祥，劉樹林

(1．廣州中醫藥大學，廣州 510405;2．廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣州 510405)

張仲景甘麥大棗湯治療抑郁癥探討*

凌 燕1，冼紹祥2△，劉樹林2

(1．廣州中醫藥大學，廣州 510405;2．廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣州 510405)

抑郁癥是當今社會最多發的精神性疾病之一，故對甘麥大棗湯治療抑郁癥的中醫機理進行探討，認為抑郁癥是以心氣不足、肝氣不疏為主要病機，進而影響到脾、肺、腎等臟腑功能并可導致氣血營衛不和而出現的一系列臨床表現。而甘麥大棗湯可補益心肝脾肺之氣，調和氣血而精神治、悲憂解。

甘麥大棗湯;抑郁癥;臟燥;病機;治療

抑郁發作［1］以心境低落為主要表現，且心境低落與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕甚至出現木僵，部分病例有明顯的焦慮和運動性激越，嚴重者可出現幻覺、妄想等精神病性癥狀。我國抑郁癥的患病率為3.86%，世界衛生組織(WHO)的1項以l5個城市為中心的全球性合作研究表明，患抑郁癥和惡劣心境者達12.5%［2］，可見抑郁癥已經成為影響人們健康的常見疾病。

“郁”古通“鬱”，在情志上有“憂愁、氣憤等在心里積聚不得發泄”之意。《漢書·司馬遷傳》:“顧自以為身殘處穢，動而見尤，欲益反損，是以抑鬱而無誰語”，是最早記載“抑鬱”一詞，意為“憂憤煩悶”，主要表述一種因處境、遭遇等而引起的憂愁、煩悶的情緒，當時未被認為是一種疾病。故在當時的醫著中尚無“抑郁”病名。但《內經》中已經有提出七情致病、五臟主五志等理論。尤其是七情中“悲”“憂”情志異常與抑郁癥的表現較為相似。后張仲景在《內經》理論的基礎上所論述的“百合病”、“臟躁”及“小柴胡湯證”都與抑郁癥極為相似，為我們治療抑郁發作提供了理論及臨床依據。尤其是對“臟躁”的論述，準確地描述了抑郁癥患者在情緒上悲傷不由自主，甚至似有幻覺、妄想等表現，而且強調患者精力喪失及消化道病變等不適，與抑郁癥的臨床表現相符。近些年一些臨床研究［3-7］及實驗研究［8-9］表明，《金匱要略》治療“臟躁”之甘麥大棗湯對抑郁治療有較好療效。現對甘麥大棗湯治療抑郁癥的中醫機理進行探討，以期能更好地在臨床上使用該方。

1 抑郁癥的中醫病機探討

抑郁癥的表現以心境低落、憂愁、悲傷等情緒異常為主，常伴有焦慮、自責、幻覺等心理異常，患者常感覺精力喪失、睡眠不佳、食欲紊亂等，可見其以情志不暢而始，影響心之神明、脾之運化，繼而氣血失和、百癥從生。而情志之調暢與否與五臟六腑功能是否正常關系密切。《內經》有五臟主五志之說，尤其是五臟中的心主神明、肝主疏泄，常常是情志失常最直接的影響因素。

1.1 心氣虛損多悲傷

《靈樞·本神》云:“心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲，實則笑不休。”《素問·調經論》也說:“神有余則笑不休，神不足則悲。”可見心氣不足之人易有“悲傷”情緒。而影響到心氣不足的原因可以是心氣本虛，也可以是邪氣擾心。如《靈樞·天年》曰:“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥。”是說人至60歲心氣虛衰，情緒上常出現憂愁悲傷。而《素問·至真要大論》則有:“太陽之復，厥氣上行……甚則入心，善忘善悲。”《靈樞·五邪》也說:“邪在心，則病心痛喜悲，時眩仆”，均說明邪氣擾心而喜悲。

1.2 肝氣不調善悲怒

《素問·風論》曰:“肝風之狀，多汗惡風……善悲，色微蒼，嗌干善怒，時憎女子，診在目下，其色青”，是說肝風內動，會有善悲善怒之表現。《靈樞·根結》也說:“合折即氣絕而喜悲，悲者取之厥陰，視有余不足”，是厥陰肝之疏泄失職，故氣絕而喜悲，可見肝氣不調也可出現悲傷之情緒。

1.3 悲傷太甚肺氣耗

《素問·玉機真藏論》曰:“因而喜大虛則腎氣乘矣，怒則肝氣乘矣，悲則肺氣乘矣，恐則脾氣乘矣，憂則心氣乘矣，此其道也。”是說悲傷則肺氣易動。《素問·舉痛論》也說:“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，榮衛不散，熱氣在中，故氣消矣。”是說悲傷易使肺氣動而氣少。

1.4 悲哀日久中氣傷

《靈樞·本神》說:“因悲哀動中者，竭絕而失生。”又說:“肝悲哀動中則傷魂，魂傷則狂忘不精”，是說悲哀久則易傷魂，而出現神狂、善忘、精神疲倦等表現。悲哀可傷脾胃之中氣，脾胃傷則氣血不足，血氣虛不養肝而魂不內守，故現諸多情緒失調、精神失治之表現。

由上可見，因心氣本耗或外邪所傷而心氣虧虛或肝氣不調則人易悲傷，悲傷使肺氣動而欲哭。悲傷日久中氣傷，中氣虛則不能運化水谷，則易出現精力喪失、食欲失常等表現;肝氣不調、中氣不足則氣血不和，繼而肝魂失養、不守其舍而出現幻覺、妄想等“失魂”表現。可見，抑郁癥以心氣虛、肝氣不舒為主，極易影響肺氣及脾胃之氣功能，易出現氣血失和甚則病入于腎而五臟六腑皆搖。

2 甘麥大棗湯主治病機探討

甘麥大棗湯系張仲景在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中論述“臟躁”的:“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，像如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之。”可見“臟躁”主要由2組癥狀組成，一為“喜悲傷欲哭，像如神靈所作”，一為“數欠伸”，故對其病機分析當從這2組癥狀入手。

2.1 悲傷欲哭非神靈，心氣不足肝氣虛

悲傷情緒不由自主或有幻覺等“喜悲傷欲哭”是“臟躁”的主要表現，而這種“與神靈所作”，與抑郁癥以“心境低落”為主，甚至與“妄想、幻覺”的特點相似。

《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》說:“邪哭使魂魄不安者，血氣少也;血氣少者屬于心，心氣虛者，其人則畏，合目欲眠，夢遠行而精神離散，魂魄妄行。陰氣衰者為癲，陽氣衰者為狂。”其中“邪哭”即“像如神靈所作”之哭，是因心氣虛、血氣少、魂魄不得養而致，甚則會出現癲狂之表現。結合之前對抑郁的病機分析可知，這種“喜悲傷”的心境低落主要由心氣不足、肝氣不舒等引起，而“欲哭”“像如神靈所作”，則是肺與肝氣不足、魂魄不安所致。

2.2 肺胃氣虛血不和，善伸數欠不由己

“臟躁”的另一個主要表現為“數欠伸”。“欠”為呵欠之意，“伸”意為舒臂折腰。“欠”與“伸”常同時而作，故古人常對兩者同時進行論述。

《內經》認為呵欠是“衛欲入營，陰陽相引”而引起，“善伸數欠”多因肺胃氣損引起。如《靈樞·經脈》就分別論述了“肺手太陰之脈動則小便數而欠，胃足陽明之脈動則善伸數欠”。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證并治》也說:“夫中寒家，喜欠。”究其原因，當是肺胃為營衛生化運行的關鍵，肺胃氣受損則易出現營衛不和而為欠伸。

悲傷憂思極易影響肺胃氣而出現善伸數欠。如《靈樞·口問》說:“憂思則心系急，心系急則氣道約，約則不利，故太息以伸出之。”《素問·舉痛論》說:“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，榮衛不散。”可見，憂思悲傷心氣虛，虛則心系急，使氣道不利，營衛失和，故需要伸而出之，欠而和之。而《素問·至真要大論》說:“歲厥陰在泉……民病灑灑振寒，善伸數欠，心痛支滿，兩脅里急，飲食不下，膈咽不通，食則嘔，腹脹善噫，得后與氣，則快然如衰，身體皆重，”則是說邪氣由厥陰肝影響中焦脾胃，而致“善伸數欠”。

總之，“臟躁”中所表現的“數欠伸”是悲傷日久，肺、胃氣受損、上中二焦不利、營衛不和而致。而結合之前對“喜悲傷欲哭，像如神靈所作”的分析，可以得出甘麥大棗湯所治“臟躁”的病機為心肝氣虛，肺胃受損，氣血營衛不和。

3 甘麥大棗湯的作用

甘麥大棗湯由“甘草、小麥、大棗”組成。《神農本草經》記載甘草、大棗皆甘平。《名醫別錄》謂小麥甘微寒，而后世多謂小麥甘平，可見三藥氣味皆甘平，以補益為主。然補益中其作用又有所不同。《本經疏證》有云:“甘草中黃皮赤，入脾而兼入心”，雖然其善調和諸藥，但其功最擅者應為補益心、脾之氣，如炙甘草湯之補心、甘草干姜湯之補脾可知;又云:“大棗木紅生刺，實熟必丹，詎非全稟火德，而味甘性緩臭香，又純乎屬土，以是確為以火生土之物”，可見大棗亦兼補心脾。《神農本經》曰:“主心腹邪氣，安中養脾，助十二經，平胃氣，通九竅，補少氣，少津液，身中不足，大驚，四肢重，和百藥”，是其兩補心脾、生津養血作用之詳細描述;小麥感金氣而生、得木氣而長、至火氣通明而成熟，故《素問·五常政大論》曰:“升明之紀……其藏心……其主舌，其谷麥。”《素問·金匱真言論》則云:“東方色青，入通于肝……其谷麥。”而《素問·藏氣法時論》則曰:“肺色白，宜食苦，麥羊肉杏薤皆苦。”故小麥一物可補肝、心、肺三臟之氣。

由上可知，“臟躁”一證是心氣虧虛、肝氣失調的基礎上，影響到肺、胃上中二焦之氣，存在氣血虧虛及營衛不和。治療當以養心調肝、理肺和胃為主，以達補益氣血、調和營衛之功。而甘麥大棗湯三藥相合可補心肝脾之氣，調和氣血。《靈樞·營衛生會》曰:“營衛者，精氣也，血者，神氣也。”血氣營衛調和，則精神治，而悲憂解。

［1］吳江．神經病學［M］．北京:人民衛生出版社，2005:377．

［2］中華中醫藥學會．抑郁障礙防治指南［S］．2006．

［3］余向東，成曉霞，孟利琴．定志丸合甘麥大棗湯加減治療腦卒中后抑郁58例［J］．實用中醫藥雜志，2013，29(7)．:562-562．

［4］韋韓榮．歸脾湯合甘麥大棗湯治療心脾兩虛型抑郁證56例［J］．實用中醫內科雜志，2013(3):50-51．

［5］張華軍，楊海明，萬茜，等．加味甘麥大棗湯配合治療圍絕經期綜合征伴發抑郁23例臨床研究［J］．江蘇中醫藥，2013，45 (7):22-23．

［6］龔劍秋．加用甘麥大棗湯治療38例康復病人的抑郁與焦慮［J］．中醫藥學報，2008，36(6):62-64．

［7］李紅亮．四逆散合甘麥大棗湯治療中風后抑郁40例臨床觀察［J］．內蒙古中醫藥，2013，32(24):39-40．

［8］張秋雨，于永軍，回景芳，等．百合地黃湯加甘麥大棗湯抗抑郁作用實驗研究［J］．醫藥導報，2011，30(7):875-877．

［9］鐘碩，劉桂華，王冉然，等．甘麥大棗湯對產前抑郁模型小鼠行為學的影響［J］．內蒙古中醫藥，2012，31(22):270-270．

Discussion on Ganmai Dazao Decoction in the treatment of depression

LING Yan1，XIAN Shao-xiang2△，LIU Shu-lin2

(1．Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China; 2．First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China)

Depression is one of the common mental disorders in society today．The article discusses the mechanism of Ganmai Dazao Decoction in treating depression，and consider that insufficiency of the heart qi and the stagnated liver-qi are the main pathogenesis of depression，then affect the functions of spleen，lung，kidney and other visceras．What’s more，It can lead to a series of clinical symptoms of disharmony qi-blood and Ying-Wei．Ganmai Dazao Decoction has the function of supplementing the qi of heart，liver，spleen and lung，regulating qi-blood so as to cure the depression．

Ganmai Dazao Decoction;Depression;Zangzao Syndrome;Pathogenesis;Treatment．

R749．4

A

1006-3250(2015)04-0395-03

2015-01-13

2013年廣東省高等學校人才引進專項資金預算(第一批)(2012A080202018)-治療失眠中藥新藥棗仁神安片的開發研究

凌 燕(1983-)，女，廣東韶關人，主治醫師，醫學博士，從事中醫心身疾病的臨床與研究。

△通訊作者:冼紹祥(1962-)，男，廣州人，主任醫師，博士研究生導師，從事心血管疾病的中西醫結合基礎與臨床研究，Tel:020-36591692，E-mail:zhongyfy@126．com。