“金三角”之下慢性心力衰竭治療的中西醫結合策略*

丁邦晗，吳曉新，劉云濤，李 俊

(廣東省中醫院，廣州 510120)

“金三角”之下慢性心力衰竭治療的中西醫結合策略*

丁邦晗，吳曉新，劉云濤，李 俊△

(廣東省中醫院，廣州 510120)

《中國心力衰竭診斷與治療指南2014》進行了諸多內容的重要更新，其中中醫藥(芪藶強心膠囊)治療心力衰竭的研究首次被納入并進行了推薦，這一重要信息提醒我們慢性心衰的治療迎來中西醫結合時代，應重視和加強中醫藥防治心力衰竭的深入探索。故結合芪藶強心膠囊臨床研究的循證基礎，就在循證醫學思想指導下如何開展中醫藥及中西醫結合治療慢性心力衰竭的臨床研究，制定慢性心力衰竭的中西醫結合治療策略進行探討。

慢性心衰;芪藶強心膠囊;中醫藥;中西醫結合

心力衰竭(Heart failure，HF)是各種心臟疾病的嚴重和終末階段，其預后差;規范化的治療方能改善癥狀，提高生存質量，改善預后。2014年《中國心力衰竭診斷與治療指南》(以下簡稱《指南》)的正式發布，首次提到了中藥(芪藶強心膠囊)在心衰藥物治療中的作用，為中西醫結合治療慢性心衰奠定了指導性意見［1］。本文將結合《指南》有關慢性收縮性心力衰竭藥物治療的重要更新及芪藶強心膠囊臨床研究的循證基礎，并就循證醫學思想指導下如何開展中西醫結合臨床研究、制定中西醫結合診療策略展開探討。

1 2014年心力衰竭指南藥物治療的重要更新

《指南》將慢性心衰(CHF)分為收縮功能低下的心衰(HF-REF)和收縮功能保全的心衰(HFPEF)。HF-PEF當前并無可信的治療方案，故《指南》重點介紹的是HF-REF，其藥物治療方面有4個內容的重要更新:一是擴大醛固酮拮抗劑的適用人群，將之前NYHA心功能分級為Ⅲ、Ⅳ級的患者擴展為所有伴有癥狀(NYHAⅡ～Ⅳ級)的心衰患者。其主要依據是依普利酮治療心肌梗死后心衰療效和生存研究(EMPHASIS-HF)，該研究的主要復合終點(包括患者死亡、心衰加重再住院等)降低37%，全因死亡率降低24%，且所有亞組分析的結果與整個研究完全一致，證據水平及推薦級別為Ⅰa-A;二是參考慢性心力衰竭發病率和死亡率的干預研究(SHIFT)結果［2］，推薦將單純減慢心率的藥物“伊伐布雷定”應用于兩類人群:①已應用β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)以及醛固酮拮抗劑，心率仍≥70次/min的患者，認為伊伐布雷定的使用可降低因心衰住院的風險，證據水平及推薦級別為IIa-B;②心率≥70次/min、不耐受β受體阻滯劑的患者，伊伐布雷定的使用同樣可降低因心衰住院的風險，證據水平及推薦級別為Ⅱb-C;三是提出心衰標準(或基礎)治療的“金三角”概念，即聯合使用ACEI+β受體阻滯劑+醛固醇拮抗劑。這一概念的提出同樣是基于大量臨床研究證據的支持，具有神經內分泌抑制作用的三類藥物ACEI、β受體阻滯劑及醛固酮拮抗劑均能有效改善心衰患者的預后，被《指南》推薦作為HF-REF的基本治療方案;四是首次將中藥(芪藶強心膠囊)納入《指南》的藥物治療，具有里程碑意義。1項高質量的RCT研究結果表明，芪藶強心膠囊對慢性心力衰竭有較為肯定的療效，但中藥仍被列入“有爭議、正在研究和療效尚不能肯定的藥物”之列。

2 《指南》推薦中藥(芪藶強心膠囊)的循證基礎及中醫理論依據

作為代表中國心血管界最高學術水平的中華醫學會心血管病分會制訂的《指南》首次引用了來自中國的臨床研究證據［3］，即“芪藶強心膠囊”治療慢性心力衰竭的多中心隨機對照研究。該研究由中國工程院高潤霖院士、張伯禮院士、黃峻教授等與中華醫學會心血管病分會心衰學組共同組織，聯合國內23家綜合三甲醫院歷時15個月完成，研究結果發表在2013年美國心臟病學會雜志(JACC)上。研究共納入512例慢性心力衰竭患者，實際完成415例(芪藶強心膠囊組219例，對照組216例)。結果顯示，芪藶強心膠囊能夠顯著改善慢性心力衰竭患者的生活質量和心功能，顯著提高左室射血分數，改善患者6 min步行距離，降低復合終點事件(包括患者死亡、心衰加重再住院等)發生率，且對患者腦利鈉肽前體(NT-proBNP)水平的降低遠遠超過對照組。

結合中醫基礎理論進行分析，認為芪藶強心膠囊的組方符合中醫學對心衰基本病機的認識及其基本治法。中醫學認為，心衰的本質是心陽不足、水氣凌心，治宜溫補心陽兼顧利水化瘀。芪藶強心膠囊中所含的人參、黃芪、附子等能溫補心之陽氣;葶藶子、澤瀉等可利水消腫;丹參、紅花等兼顧活血通絡。實驗研究亦發現，芪藶強心膠囊不僅可強心、利尿、擴血管，還能夠抑制神經內分泌系統過度激活，減少心室重構，從而改善慢性心力衰竭患者的臨床癥狀，改善其長期預后，體現了中藥多環節、多途徑、多方位、標本兼治的治療優勢。

3 慢性心力衰竭治療的中西醫結合策略

3．1 明確中醫藥治療慢性心力衰竭的優勢及研究的切入點

中醫藥(真武湯、破格救心湯、參附湯等)治療心衰歷史悠久，結合這些經驗及當前有限的臨床研究資料，中醫藥治療慢性心力衰竭的優勢或開展研究的切入點可能在于以下幾個方面:一是改善臨床癥狀，提高生活質量。對于氣促、水腫等主要癥狀，西醫可能有更多的方法和手段，但針對如口干口苦、頭暈、心悸、乏力、胸悶、腹脹、腰膝酸軟等主觀癥狀，中醫辨證論治的個體化方案往往能取得較好的效果;二是發揮治未病思想進行整體調節，預防心衰復發。中醫治未病思想中包含有“未病先防”、“已病防變”等內容，慢性心力衰竭反復急性發作明顯增加患者死亡的風險。因此，如何應用中醫藥多靶點、整體調節的優勢，通過增強患者的臟腑功能、免疫功能及自適應能力，降低各種誘因對機體的影響，預防慢性心力衰竭急性發作導致的再住院或死亡，是開展中醫藥研究的重要內容之一;三是減少西藥用量、降低西藥不良反應方面的探討。一些研究者認為，中醫藥的早期介入有可能減少洋地黃、利尿劑、抗心律失常藥物的用量，降低由于長期大量使用西藥的不良反應，但這一思想尚未經實踐證實，因此應理性看待中醫藥的作用，有的放矢方能得到預期的結果。

3．2 在循證醫學思想指導下開展中醫藥治療慢性心力衰竭的臨床或基礎研究

任何指南強力推薦的治療方法或藥物均一系列高質量臨床研究證據的支持。現有的一些研究結果展示了中藥治療心衰的療效，如1項國家973計劃資助項目［4］采用隨機、雙盲、安慰劑對照試驗設計觀察了在最佳西醫治療方案基礎上加用暖心膠囊和安慰劑膠囊的臨床療效，結果顯示加用暖心膠囊治療后患者心功能改善情況、生活質量改善情況均優于安慰劑，患者再次住院率亦明顯下降。國家“十一五”科技支撐計劃資助項目［5］用RCT臨床研究方法，選擇氣虛血瘀水停型慢性心力衰竭患者280例進行分層區組隨機對照臨床試驗，結果顯示加用益氣活血中藥有助于增強氣虛血瘀型慢性心力衰竭患者的運動耐量，提高其生活質量。不過，這些研究結果并未被納入心力衰竭《指南》中，其中的原因值得我們思考。2014年指南中芪藶強心膠囊的納入，為中醫藥治療慢性心力衰竭臨床研究提供了一個新的典范。重視現代基礎研究與臨床研究方法，預期未來將有更多中醫藥治療心力衰竭的高質量研究成果被推薦、推廣、應用，中醫藥診治理論和方法也將成為指南的重要內容之一。

3．3 現有指南指導下中西醫結合治療慢性心力衰竭的策略

基于當前研究的證據水平，采用中西醫結合治療慢性心力衰竭應遵循以下3個原則。一是金三角必須堅持。多個RCT研究證實，ACEI(ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑可以改善心衰患者的預后，ACEI(ARB)+β受體阻滯劑+醛固酮拮抗劑可以產生協同作用。因此，應深刻理解《指南》的要義，只要有藥物使用的適應證就應盡早、全程、最大耐受劑量使用;二是減輕心臟負荷的藥物擇優而用:利尿劑可以減輕心臟前負荷，適用于液體潴留;洋地黃可以增強心肌收縮力，適用于低左室射血分數(EF)患者;伊伐布雷定是備用的減慢心律的藥物，這些西藥可以減輕心臟負荷，從而改善癥狀，但不能改善預后，應嚴格把握適應證，擇優而用;三是中醫藥應用策略。經循證研究證實的芪藶強心膠囊具有多效性(改善癥狀、改善預后)且無明顯禁忌癥，可通過“利水”改善水潴留，通過“溫補陽氣”改善心肌收縮力，是慢性心力衰竭治療的有益補充，可在心衰初起時單獨使用，或與“黃金搭檔”一起使用，也可應用于使用“金三角”后仍有乏力、心悸、肢腫等癥狀不能緩解的患者，臨床應用中尚待不斷總結和分析。

4 小結

當前，慢性心力衰竭的西醫治療策略越來越注重整體、預防和長期預后。中醫的特色和優勢正是整體觀念、未病先防、既病防變，可在中醫藥聯合現代醫學治療慢性心衰控制癥狀、改善預后、調節免疫、減少復發率、降低死亡率、提高患者生活質量等方面得以體現。2014年《中國心力衰竭診斷與治療指南》更為中醫藥應用于慢性心力衰竭的治療提供了充分的依據和指導，推動了慢性心力衰竭治療用藥觀念的轉變。因此，今后中醫藥治療心力衰竭應開展更深入的探討，充分利用現代醫學的研究方法和手段，針對每個或每類患者，不斷優化治療方案以期改善預后。若能實現中西醫結合的優勢互補、取長補短，將有助于進一步提高慢性心力衰竭患者的整體療效。

［1］中華醫學會心血管病學分會．中國心力衰竭診斷和治療指南2014［J］．中華心血管病雜志，2014，42(2):98-121．

［2］Swedberg K，Komajda M，Bohm，et al．Ivabradine and outcomes in chronic heart failure(SHIFT):a randomized placebocontrolled study［J］．Lancet，2010，376:875-885．

［3］Li X，Zhang J，Huang J，et al．A multicenter，randomized，double-blind，parallel-group，placebo-controlled study of the effects of qili qiangxin capsules in patients with chronic heart failure［J］．J Am Coll Cardiol，2013，62:1065-1072．

［4］鄒旭，潘光明，盛小剛，等．暖心膠囊治療慢性心力衰竭的隨機雙盲對照研究［J］．中國中西醫結合雜志，2011，31(1):19-22．

［5］張艷，宮麗鴻，范磊，等．益氣活血中藥提高慢性心衰病人生活質量RCT臨床研究［J］．中華中醫藥學刊，2012，30(6): 1193-1195．

R541．6

A

1006-3250(2015)04-0436-02

2015-01-23

廣東省中醫院院內專項-中醫醫療技術與服務標準化研究(YK2013B2NI7)-中醫醫院急診醫療質量管理標準的示范研究

丁邦晗(1970-)，男，安徽安慶人，主任醫師，醫學博士，從事急危重癥和心血管內科疾病的中西醫結合臨床與研究。

△通訊作者:李 俊(1967-)，男，主任醫師，Tel:020-81887233-36216。