淺談少陰病死證與慢性腎衰竭尿毒癥期*

張琦　馬濟佩

（1.南京中醫藥大學，江蘇南京210046；2.南京中醫藥大學無錫附屬醫院無錫市中醫醫院，江蘇無錫214001）

·醫籍研析·

淺談少陰病死證與慢性腎衰竭尿毒癥期*

張琦1馬濟佩2

（1.南京中醫藥大學，江蘇南京210046；2.南京中醫藥大學無錫附屬醫院無錫市中醫醫院，江蘇無錫214001）

死證是各種疾病進程中出現的病情兇險重篤、瀕臨死亡、難以救治的征候的總稱。《傷寒論》中對死證的診斷論述有22條之多，其中少陰病6條。在終末尿毒癥期慢性腎衰竭的研究中發現其病因病機、臨床表現、治療與少陰病六死證有一定的聯系。本篇試從少陰病死證方面論述終末期慢性腎衰竭辨證治療。

少陰病死證尿毒癥期

“少陰”即陰氣較少之意，腎屬少陰，慢性腎衰竭進展至少陰病期，大多邪已深入，陰陽氣血皆虛，機體抗病能力明顯衰退，病情變化大，危證死侯較多。《傷寒論》原文中少陰病預后有三：一為正復欲愈證；一為陽回可治證；一為正衰危重證。李旭萍［1］將其歸納為兩大類，預后良好與預后不良。預后良好包括自愈、欲愈、可治、不死；預后不良包括難治、不治、死。其認為少陰病大多走向難治、不治、死。王始揚［2］通過4例臨床病例，指出少陰病死證為死前特殊病征。

1　病因病機

《傷寒論》中關于少陰病死證的條文有6條，如下：“少陰病，惡寒身蜷而利，手足逆冷者，不治”（295）；“少陰病，吐利煩躁，四逆者死”（296）；“少陰病，下利止而頭眩，時時自冒者死”（297）；“少陰病，四逆惡寒而身蜷，脈不至，不煩而躁者死”（298）；“少陰病，六七日，息高者死”（299）；“少陰病，脈微細沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至五六日自利，復煩躁不得臥寐者死”（300）。

少陰包括心腎兩臟，其病有寒化熱化兩途。少陰寒化證，由心腎陽衰、氣血不足而成，故以脈微細、但欲寐為主癥。其癥還多見無熱惡寒、身蜷而臥、心煩或煩躁、下利清谷、小便清利、手足厥冷等。少陰死證為少陰病寒化證進一步惡化的結果，此時機體陽氣更加衰弱。關于少陰病死證的病因病機，書中總結為6點。1）元陽衰敗，純陰無陽，故機體失于溫煦，出現惡寒，手足逆冷。2）陰寒極盛，殘陽欲絕。腎陽虛衰，火不生土，胃氣上逆，脾氣下陷，故吐利。殘陽欲絕，則煩躁。3）陰竭于下，陽脫于上。此為吐利過甚，陰津枯竭，殘陽擾亂清竅，則頭眩時有自冒。4）陰盛陽絕而神亡。陽氣欲絕，無力鼓動血脈，故脈不至，不煩不燥。5）少陰腎氣絕于下，肺氣脫于上。病程日久，見息高，即肺腎之氣絕。6）陰寒極盛陽氣脫絕。因陰盛而陽脫則利，陽極虛不能入陰則煩躁不得臥寐。魏本君［3］將少陰死證的病機概括為陽氣衰脫。分為陽氣虛極和陽氣外脫。屠森［4］認為少陰病病機和尿毒癥病機是一致的，尿毒癥病機為本虛標實，本為陽微陰盛，實為濕濁陰邪的蓄積。此外，臨床上大部分學者認為尿毒癥病機為本虛標實之證，因虛致實，邪實傷正，虛實相互影響、相互作用，使疾病纏綿遷延、進行性發展。病位以脾腎兩臟為主［5］。羅仁教授認為尿毒癥先傷于氣，后損于陰，日久出現脾腎虧虛［6］。

2　臨床表現

縱觀原文，少陰死證所表現的吐利、煩躁、四逆、頭眩、目昏冒、惡寒、身蜷、息高等，為尿毒癥的伴隨癥狀表現。慢性腎衰竭尿毒癥期患者出現的嘔吐、尿毒癥腦病、腎性貧血、腎性高血壓與之接近。本文就以下幾點論述少陰死證與慢性腎衰竭尿毒癥期在臨床表現上的聯系。

2.1吐利慢性腎衰竭患者早期即可出現嘔吐和下利。傳統認為是由氮質潴留、尿毒癥毒素引起。在尿毒癥期嘔吐的表現尤其普遍。賈佑鐸等［7］認為與胃腸動力學變化、胃腸激素變化有關。喬菲菲等［8］也認為慢性腎衰竭患者體內胃腸激素水平的改變及黏膜的病理損害，是其出現消化道癥狀的基礎。蘇春燕等［9］選取105例慢性腎衰竭血液透析患者，發現大部分患者出現胃腸道癥狀，如腹瀉、便秘、反流、進食障礙等，這與抑郁水平、服藥情況、糖尿病和透析過程中進食等有關。沈慧平［10］對慢性腎衰竭伴惡心、嘔吐患者進行中醫辨證施護，改善了患者的癥狀。

2.2煩躁慢性腎衰竭患者進展至尿毒癥期，如病情進一步惡化，體內毒素不能及時排出，出現水/電解質和酸堿平衡紊亂，可出現尿毒癥腦病。臨床以煩躁或淡漠、肌肉顫動、抽搐等為主。在其護理方面，陳芝伊［11］認為需要重點觀察患者神志、監測生命體征、控制出入量等。林海如［12］認為尿毒癥腦病的發生與貧血、糖代謝受損、營養不良、水/電解質和酸堿平衡紊亂等有關。其認為尿毒癥腦病應及早診斷，盡早進行血液凈化治療，注意監測患者電解質及酸堿的變化等。

2.3頭眩又稱眩暈，輕者如坐舟車，重者即覺天旋地轉，不能站立，甚至暈倒。慢性腎衰竭尿毒癥期，貧血是常見的并發癥之一。此時可表現少陰病中的頭眩，也可表現為面色萎黃、眼結膜蒼白等。尿毒癥期所致腎性貧血最主要的原因是由于腎功能不全，腎單位大量被破壞，由腎臟分泌產生的促紅細胞生成素生成不足，也可因鐵的攝入不足、透析、紅細胞壽命縮短等引起，貧血的程度與腎功能減退的程度相關。關于其中醫治療，不少專家認為應重視補腎健脾，益氣養血［13］。腎性貧血如能得到及時糾正，可延緩慢性腎衰竭的病情進展，改善患者的生存質量，減少心腦血管并發癥的發生。

2.4自冒自冒，即昏冒之意。絕大多數尿毒癥患者都患有高血壓，腎性高血壓為繼發性高血壓。西醫學認為腎性高血壓的發生機制與腎單位的大量丟失，RAAS激活，腎小球濾過率降低等引起外周血管阻力增高有關。韓彬［14］將腎性高血壓分肝腎陰虛、陰虛陽亢、氣陰兩虛、陰陽兩虛、脾腎陽虛5型。高血壓與腎臟疾病相互作用，控制血壓可延緩患者腎衰竭的進程，反之則進一步惡化。尹敏［15］總結49例被誤診的慢性腎功能衰竭，其中18例被誤診為心腦血管疾病，臨床表現為頭暈、頭痛。當慢性腎衰竭進展至終末尿毒癥期時，陰津枯竭，殘陽擾亂清竅，可出現少陰死證之自冒，病情兇險。

2.5息高尿毒癥患者在終末期時，可出現四肢厥冷，呼吸頻率改變。葉映月［16］選取37例臨終要求入住的患者，其中終末期尿毒癥患者5例。符合299條原文表現，以原文六七日為依據，觀察周期為7 d，總死亡率為16例，其中尿毒癥3例，位列第2，居腫瘤晚期之后。由此可見，患者肺腎氣絕，臨床出現息高時，不論是何種病，大多預后不良。

3　治法

3.1溫陽法雖然《傷寒論》原文未提到關于六死證的具體治療方法和治療處方，但根據其論述的六死證臨床表現，陽氣衰脫的病因病機，不難看出其重陽的思想［17］。金玉盛［18］認為少陰病預后為陽存則生，陽亡則死。故陽氣的存亡是疾病好轉與惡化的關鍵。在尿毒癥患者的治療中，溫陽法受到廣泛應用。董盛等［19］主張以溫陽法治療慢性腎功能衰竭從溫陽解表、溫陽泄濁、溫陽利水、溫陽祛濕、溫陽活血等方面入手。劉宇等［20］認為慢性腎功能衰竭脾腎陽虛、濁毒瘀阻是一個重要證型，故臨床上重視應用溫陽泄濁法。真武湯用于治療少陰病陽虛水泛，為溫陽化氣之經典方，為少陰病陰寒危證提供了一條重要治法。陳玉潔［21］觀察真武湯加味治療慢性腎功能不全療效，針對脾腎陽虛型慢性腎功能不全陽虛的同時多夾有濕濁、瘀血的特點對真武湯進行加味，臨床療效顯著。四逆湯為回陽救逆方，王林松［22］臨床應用四逆湯配合針刺治療腎性高血壓，發現對比于西醫治療，四逆湯可有效降低血壓，改善臨床癥狀。

3.2對癥治療周毅萍等［23］從神志、舌象、脈象等來探析傷寒論難治證死證，少陰病死證神志以“煩躁”為主。她認為少陰病后期治療上，應重點關注患者的神志，舌象，脈象，同時應提前預防。因此，根據其臨床表現，正確判斷機體臟腑、經絡、陰陽、氣血、津液的動態平衡破壞之所在關系到疾病的轉歸。此外，時振聲教授應用蘇葉黃連湯治療尿毒癥危急癥，患者每日偶惡7～8次，面色蒼白，表情淡漠，符合少陰死證296條，時教授急則治標，取辛開苦降法，藥后6 h患者癥狀好轉［24］。賀丹等［25］應用加味茵陳五苓散治療濕熱型慢性腎功能衰竭終末期血液透析合并高脂血癥的患者，可有效改善惡心嘔吐，食少納呆的癥狀。葉景華教授治療尿毒癥腦病患者，癥見神識昏朦不識人，肢體頻頻抽搐，嘔吐等，符合296條原文。予大劑量參麥注射液合腦醒靜注射液開竅醒神，同時予中藥灌腸。3 d后患者神志清楚［26］。

3.3西醫治療慢性腎功能衰竭病至尿毒癥期，單從中醫治療雖然能取得一定的療效，但不能使大部分患者轉危為安。因此，還需配合西醫治療。李洪琴等［27］臨床觀察補腎益氣生血方聯合促紅素治療腎性貧血的療效，發現血紅蛋白和網織紅細胞有明顯改善，血肌酐改變不大。徐業征［28］觀察參芎葡萄糖注射液聯合纈沙坦膠囊治療腎性高血壓療效，治療后血壓、BUN、Cr均較前明顯降低。康紅彩［29］比較血液透析和血液濾過治療長期透析患者并發尿毒癥腦病的臨床療效，發現血液濾過能有效清除毒素，控制病情。杜玉明［30］研究54例尿毒癥腦病患者，發現血液透析能迅速排除體內毒素，是尿毒癥腦病的常用方法。

4　小結

由此可見，慢性腎功能衰竭尿毒癥期與少陰病死證在病因病機，臨床表現上存在一定的關聯性。少陰病死證為慢性腎功能衰竭終末期的辨證治療提供了指導性的思路。慢性腎功能衰竭終末期如出現少陰病死證的臨床證候時，應把握病情的變化規律和治療的有利時機，不可猶豫，以免延誤病情。

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Discussion on Shaoyin Death Syndrome and Uremia Stage of Chronic Renal Failure

ZHANG Qi，MA Jipei.Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Jiangsu，Nanjing 210046，China

The death syndrome was a general term of signs of dangerous condition，verge of death，difficult to treat，which appeared in the process of all kinds of diseases.In the book Typhoid theory，there were 22 provisions of the diagnosis of the death certificate，6 of which had related to Shaoyin diseases.In the study of chronic renal failure in the end of Uremia stage，it was found that the pathogenesis，clinical manifestation and treatment had a certain relationship with six death certificate of Shaoyin diseases.This article discussed the treatment of chronic renal failure in the end stage from the case of Shaoyin death Syndrome.

Shaoyin diseases；Death syndrome；Uremia stage

R692.5

A

1004-745X（2015）09-1578-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.026

2015-05-01）

江蘇省科技廳課題（BL2012032）