骨盆骨折30例臨床治療體會

李雙

骨盆骨折30例臨床治療體會

李雙

目的探討骨盆骨折的牽引、石膏外固定及外固定術、開放復位內固定術治療。方法對30例骨盆骨折的治療方法進行分析。結果所有患者經治療均獲救治成功。結論骨盆骨折的非手術治療是治療骨盆骨折的主要方法, 多能取得預期的療效, 達到治療的既定目標, 且操作簡單。外固定架對不穩定垂直移位骨盆骨折, 不能使之復位與保持固定, 需配合牽引或手術內固定。

骨盆骨折；保守治療；外固定；開放復位內固定治療

骨盆骨折主要是由于壓砸、軋輾、撞擠或高處墜落等損傷所致, 多系閉合傷。亦可因肌肉劇烈收縮發生撕脫骨折。骨盆骨折的全身表現, 主要與受傷情況、合并傷、骨折本身的嚴重度及所致的并發癥等的不同而不盡相同。無盆腔邊緣移位的骨折, 骨盆環單裂縫, 只需臥床3～4周[1］。有明顯移位的恥骨骨折行下肢牽引復位可。恥骨聯合分離, 骨盆環雙骨折、骨盆環破裂目前有利于手術。髖臼骨折和脫位的中心,可以牽引復位, 復位不應切開復位、內固定。選取臨床2012年6月～2013年12月收治的骨盆骨折患者30例臨床治療方法進行分析。

1 資料與資料

1.1 一般資料 本組收治的30例骨盆骨折患者, 其中男11例, 女19例, 年齡18～59歲, 平均年齡26歲。致傷原因：車禍18例, 高空墜落傷11例, 擠壓傷1例。按Tile 分型,垂直旋轉不穩定25例, 旋轉不穩定5。患者入院時間為傷后1 h～10 d, 傷后至手術時間為3～10 d, 平均7 d。

1.2 方法

1.2.1 保守治療 骨盆骨折大多數通過臥床休息數周即可獲得痊愈。如單純髂骨翼骨折, 只能臥床休息直到疼痛消失即可下地活動。穩定性恥骨支骨折及恥骨聯合輕度分離者臥床休息數天至疼痛消失可逐步負重活動, 髂前上、下棘撕脫骨折臥床3～4周；骶尾橫向骨折無移位也僅需臥床數周, 坐位時加用氣圈保護, 骶髂關節無移位者臥床休息數周即可。牽引能解痙止痛, 改善靜脈回流, 減輕局部疼痛, 矯正畸形,肢體固定, 促進骨折愈合, 方便護理。牽引骨盆骨折治療中的應用一般較大的牽引重量, 占體重的1/7～1/5；經過一段長時間的牽引, 通常6周不應該減重, 一般8 ～12周, 去除牽引或減重會導致骨折移位。石膏外固定骨盆骨折亦可用石膏外固定, 有縮短住院時間的優點。一般多用雙側短髖“人”字形石膏, 自下胸部到膝上, 石膏帶使用次序為腰帶、兩側后帶及兩側前帶。一般應用石膏卷帶法較為方便。固定時間一般為10～12周。

1.2.2 手術治療 外固定術能對旋轉不穩定型骨折提供足夠的穩定以促使骨折愈合。對垂直剪切型不穩定骨折配合牽引、內固定等也能提供早期負重所需的穩定。開放復位內固定術, 骨盆骨折內固定大多數不在傷后急性期內進行。一般在患者全身情況穩定的2～3 d內實施手術。如果患者施行急診剖腹探查術, 則一部分恥骨支骨折或恥骨聯合分離可同時進行。這種早期內固定有利獲得初期復位及骨折穩定。

2 結果

30例患者中,1～2 周腫脹很快減退, 神經刺激很快減輕。3～4 周后開始下地29例, 恥坐骨雙骨折行患肢骨牽引1例。5～8 周康復出院, 經6～12個月隨訪, 無尿道狹窄、陽萎及其他神經損傷后遺癥。均完全恢復。

3 討論

骨盆是一個完全封閉的骨環, 是軀干和下肢的橋梁。由強大的暴力所致的骨盆骨折, 如交通事故, 山體滑坡, 墜落傷, 常伴有盆腔臟器損傷和出血。局部廣泛疼痛, 會陰部、腹股溝或腰部可有皮膚瘀斑, 翻身困難, 下肢不敢活動。合并骶髂關節分離時, 患側下肢可能短縮。骨盆擠壓、分離試驗陽性。從雙側髂前上棘處對向擠壓骨盆或向后分離骨盆,引起疼痛。X線攝片可顯示骨折類型和移位情況。根據外傷史、臨床表現, 不難作出診斷。值得重視的是對并發癥的診斷。

鎖骨骨折大多采用保守方法治療, 療效滿意, 僅少數病例需切開復位內固定。但切開復位內固定易發生麻醉意外、骨不連(高達6.7％)、骨髓炎和瘢痕攣縮等并發癥。因此, 對開放性鎖骨骨折或骨折嚴重移位伴嚴重軟組織挫傷和皮膚壞死者, 對多發性損傷而不能耐受長期保守治療者, 對骨不連或延遲愈合的鎖骨骨折伴疼痛、活動受限、畸形以及胸出口綜合征患者, 可考慮復位外固定器固定術[2］。

穩定骨折治療, 骨盆邊緣性骨折無移位者不必特殊處理。縫匠肌可引起髂前上棘撕脫骨折, 股直肌可引起髂前下棘撕脫骨折, 胭繩肌可引起坐骨結節撕脫骨折。對于小的髂前上棘、髂前下棘撕脫骨折可在髖膝關節屈曲位臥床休息4周；坐骨結節撕脫骨折, 則采用髖膝關節伸直、外旋位休息4周。髂骨翼部骨折需臥床休息4周, 即可下床活動。對于較大的骨折塊翻轉移位可采用切開復位拉力螺絲釘固定, 移位明顯的髂骨翼骨折也可采用骨盆鋼板內固定, 手術不能改善功能, 但可明顯減少臥床時間, 增加恢復速度。恥骨支或坐骨支骨折或單純的恥骨聯合分離對于單側的恥骨支或坐骨支骨折, 臥床休息, 疼痛減輕后即可下床活動。而對于移位較大, 并且沒有生育的女性可行手術切開復位鋼板內固定。恥骨聯合分離目前大都主張手術治療, 采用恥骨聯合上橫行切口, 若合并有泌尿外科手術也可采用縱直切口, 切開腹直肌附著, 保護兩側的精索(女性為子宮圓韌帶), 以骨盆復位鉗復位, 保持前面和上面均光滑, 以1塊或2塊骨盆鋼板固定[3］。骶尾骨骨折以臥床休息為主, 防止壓瘡發生。4周疼痛癥狀逐漸消失。有移位的尾骨骨折, 可將手指插入肛門內,將骨折片復位。移位較大且有神經癥狀的目前也可采用導航技術行閉合穿入空心螺絲釘固定。

不穩定骨折治療大都主張手術復位及內固定, 除非合并普外科或泌尿外科急癥時, 一般均在傷后3～5 d病情平穩、無活動性出血后再手術治療。雙側恥骨上、下支骨折 有移位但無并發癥者可休息治療, 但手術恢復效果更好。術中可只固定兩側的恥骨上支, 恥骨下支骨折多可自行復位。骶髂關節脫位先行外固定架臨時固定或股骨髁上牽引, 這有利于術中的復位。固定方法很多, 常用的有后路髂骨和骶骨螺絲釘或螺栓固定, 骨盆內入路鋼板內固定, 也可采用導航技術行閉合穿入空心螺絲釘固定。一側恥骨上、下支骨折與同側骶髂關節脫位或骶骨骨折移位復位骶髂關節脫位或骶骨骨折后則變成了單環的骨折, 恥骨上、下支骨折可固定或不固定。

[1]津吉亞.骨盆與髖臼骨折. 姜保國, 譯. 北京：北京大學醫學出版社,2005:57-60.

[2]潘進社, 李亞洲, 張英澤, 等. 不穩定骨盆骨折的外固定治療.中華創傷雜志,2004,6(6):326-329.

[3]張建新, 徐展望.骨盆外固定支架治療骨盆骨折.中國矯形外科雜志,2005,1(2):105.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.02.043

2014-10-22］

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