B超監測下宮腔鏡治療絕經后宮腔內良性病變臨床分析

B超監測下宮腔鏡治療絕經后宮腔內良性病變臨床分析

張丹鳳胡玉紅呂敬媛孫盛梅

(佳木斯大學附屬第一醫院婦產科，黑龍江佳木斯154003)

關鍵詞〔〕超聲監測；宮腔鏡；電切術；絕經后宮內良性病變

中圖分類號〔〕R713.4〔

第一作者：張丹鳳(1979-)，女，主治醫師,碩士，主要從事婦產腫瘤研究。

宮腔鏡下電切術已成為治療絕經后宮內良性病變的首選，尤其是對患有癥狀性肌瘤而希望保留子宮、身體狀態不能耐受子宮切除的絕經后老年女性，減少了不必要的子宮全切及開腹手術風險〔1〕。但絕經后宮腔鏡電切手術并發癥時常發生，使手術的安全性受到了影響。我院對102例宮腔內良性病變患者進行了嚴格規范的手術，術中均采用B型超聲全程監護，手術效果滿意。

1臨床資料

1.1一般資料2007年1月至2012年6月102例絕經后婦女在我院因宮腔鏡檢查初步診斷為子宮內占位行宮腔鏡手術。術前宮腔鏡檢查:63例為絕經后異常子宮出血，39 例體檢B超發現子宮內膜增厚或宮腔內異?；芈?。所有病例在術前均行B超及宮腔鏡檢查明確診斷，并行子宮內膜病理學檢查除外惡性。其中子宮內膜息肉90例，其中多發息肉75例，單發息肉15例；子宮黏膜下肌瘤12例；肌瘤直徑2～5 cm，子宮黏膜下肌瘤依據荷蘭Hearlem國際宮腔鏡培訓學校制定的標準進行分型，0型8例，Ⅰ型4例，Ⅱ型0例。12例黏膜下子宮肌瘤11例手術，1例保守治療，均病理證實。發病年齡46～69歲，平均年齡60.3歲。絕經時間1～25年，陰道流血持續時間2～11 d;患者并發癥:高血壓21例，2型糖尿病10例，冠心病、心律失常8例。

1.2術前準備術前常規行輔助檢查。注意有無血糖升高。術晨禁食，不排尿，術中監護患者適度充盈膀胱，以注入宮腔的灌流液與充盈膀胱可形成雙向對比的透聲窗。術前夜溫肥皂水灌腸1次，以排空腸道利于術中B型超聲監護。未合并高血壓、青光眼者術前0.5 h陰道放置卡孕2枚以軟化擴張宮頸。高血壓者術前12 h宮腔插管(16號導尿管) 擴張宮頸。

1.3麻醉選擇24例因合并內科疾病或因宮腔過于窄小估計手術時間較長而選擇硬膜外麻醉，其余78例均在靜脈復合麻醉下進行。

1.4手術方法術前先用B超判斷宮內占位與子宮的位置關系，自手術開始至結束持續二維超聲雙向對比法監護手術過程。麻醉成功后，宮頸擴張器擴宮口至10或10.5號，選用患者取膀胱截石位，5%葡萄糖或5%甘露醇(糖尿病患者) 作為膨宮液，膨宮壓力 100～135 mmHg。置入電切鏡，首先觀察宮腔，明確宮內病變的部位、大小，超聲再次核查，達成一致。電切開始。子宮內膜息肉：U型電切環從宮底開始，對較小息肉直接切割蒂部，自息肉的上端自上而下切除。對較大息肉則分次切割，最后用滾球電極熨燙切面由蒼白至黃色焦痂形成；黏膜下子宮肌瘤：根據肌瘤大小、類型采用刨根法、切割法進行治療。①0型肌瘤:先找到瘤蒂，自根部完整切除肌瘤;②Ⅰ型肌瘤：先用環形電極或滾球電極電凝肌瘤表面的大血管和瘤蒂的血管，可減少術中出血，可直接切除肌瘤突出于宮腔內的部分，將電切環越過肌瘤表面至其后部，然后沿宮底向宮頸方向切割，直至切除肌瘤。在聲像圖上形成弧型強回聲光帶，提示瘤體與肌壁分離，此為肌瘤可一次性切除的超聲指征。操作時探頭在恥骨聯合上作縱向、橫向、斜向掃查，提示電切時瘤體與子宮漿膜間的距離，電切的深度及部位，電切創面距漿膜面<6 mm時，應停止進一步電切，防止穿孔或電損傷；一次切除困難者，切除范圍應≥70%,無法全部切除的肌瘤組織，用針形電極數十次戳進殘余肌瘤內，使肌瘤組織凝固，中斷其血供。術后充分膨宮，無發白肌瘤組織及漂動內膜為切凈標準。術后給予預防感染、縮宮、止血等對癥治療3～5 d。對于術中未能一次切凈，有瘤體殘留者，出院時復查超聲，以備二次手術。電切創面大者術后口服媽富隆3個月，防止宮腔粘連。

1.5術后隨訪術后隨訪3～36個月，觀察有無異常子宮出血;B超檢查子宮大小，有無子宮內膜增厚或宮腔鏡檢查有無復發，殘余肌瘤轉歸情況；是否有宮腔粘連。

2結果

2.1手術情況本組患者宮腔鏡手術均順利完成，所有息肉均一次切凈，成功率100%。77例因宮腔鏡下子宮內膜已明顯萎縮而單純行息肉切除術，其余13例同時行子宮內膜剝脫術。術前B超再次測量息肉大小，與宮腔鏡電切時大小符合。手術時間12～51 min，平均35.8 min，術后陰道流血少，出血<30 ml。術后平均住院日3～4 d。有6例內膜息肉電切病人術后出現腹墜腰酸等不適。術后滿意率為93.3%。

2.2手術情況本組12例中1例保守治療，10例一次性切除瘤體，有1例是經過一次手術未完整切除瘤體，瘤體過大，切除范圍70%，手術時間已超過1 h，瘤體距漿膜面距離不足6 mm，術中放棄切除，術后口服米非司酮3個月。手術時間10～80 min，平均時間30.2 min；術中出血10～150 ml，平均70.1 ml。陰道排液時間15～60 d。無子宮穿孔、出血及周圍臟器損傷等并發癥發生，術后患者均恢復良好，住院4～5 d。術后病理學檢查與臨床診斷相符。1例黏膜下子宮肌瘤術后持續陰道流血水近60 d，與電切面積過大有關。給予縮宮預防感染口服媽富隆3個月，防止宮腔粘連后轉歸。Ⅰ型有1例有部分瘤體殘留,予服米非司酮3個月后復查瘤體消失。

2.3隨訪情況術后隨訪3～36個月，患者均無子宮內膜息肉及肌瘤復發，63例子宮不規則出血者癥狀改善。

3討論

宮腔鏡檢查已被認為是絕經后子宮出血患者宮腔內病變診斷的“金標準”〔2，3〕宮腔鏡定位下刮宮在去除絕經后陰道流血方面是不夠的，給病理學的相關診斷帶來了一定的困難，且不能對息肉的基底部進行根除，易復發〔4〕。絕經后患者可行單純息肉切除，如合并內膜息肉樣增生，應同時行子宮內膜剝除〔5〕。宮腔鏡下子宮內膜病變診治是治療絕經后子宮內膜良性病變的常規方法,提倡如合并高危因素患者應同時行子宮內膜去除術〔6〕。本研究手術均順利完成，成功率100%。因此宮腔鏡手術是絕經后婦女子宮內膜息肉的首選微創治療方法，為了防止息肉復發可于息肉切除同時行子宮內膜剝脫術。

黏膜下子宮肌瘤占子宮肌瘤的10%～15%，圍絕經期子宮出血(PMUB) 婦女病因分析中比率較低。但它卻可引起嚴重出血，因此及時明確因子宮黏膜下肌瘤引起的PMUB亦尤為宮腔鏡診斷黏膜下肌瘤相對比較容易。本組資料中，其中0型黏膜下肌瘤術后滿意率達100%。絕經后子宮肌層薄，對于0型、Ⅰ型黏膜下子宮肌瘤患者，不可盲目鉗夾旋轉，可電切大部分蒂后，一邊觀看超聲波圖像，一邊擰轉，牽拉使肌瘤脫離子宮壁，重復鉗夾和切割操作。Ⅱ型肌瘤結節手術難度大，易發生子宮穿孔并發癥，應慎重選擇病例。本研究中未有病例選擇。手術時間盡量不超過1 h，避免切除過多的肌層組織，以減少灌流液吸收的危險性和過度水化綜合征的發生。

宮腔鏡電切術的難點在于切割過深會發生子宮穿孔，就監護電切深度而言，超聲優于腹腔鏡，可以全方位監導手術進程，術前B超綜合評估手術風險，黏膜下肌瘤一般限于直徑5 cm以內；宮腔內有良性贅生物邊緣距漿膜面≥10 mm。要求超聲技術及手術操作技術熟練，兩者配合默契。絕經期婦女，B超全程監護對子宮探針、擴張器和宮腔鏡的置入均有重要導向作用，并引導電切環在宮腔內的操作，通過監視宮壁厚度的變化以及切割后息肉在電熱作用下形成的強回聲變化確定電切的深度，若未見肌層逐漸變厚的超聲征象，應適時使用縮宮素或停止手術。當電熱損傷造成子宮穿孔，聲像圖上顯示為電熱作用形成的強回聲貫穿子宮肌層，局部漿膜層中斷。由于灌流液迅速經穿孔部位進入盆腔、腹腔，在聲像圖上出現不規則液暗區。若出現上述聲像圖特征，應及時終止手術。因此，超聲監護宮腔鏡電切可以有效提高手術的有效性與安全性，成為絕經后患者監護宮腔鏡手術的首選。

4參考文獻

1Tulandi T，Al-Took S.Endoscopic myomectomy:laparoscopy and hysteroscopy〔J〕.Obstet Gynecol Clin North Am，1999；26(1):135-48，viii.

2張紅衛，梁慧芳.宮腔鏡診斷子宮內膜癌的價值〔J〕.陜西醫學雜志，2011；40(6):739-40.

3張軍，夏恩蘭，李斌.陰道超聲和宮腔鏡對絕經后子宮出血的診斷價值〔J〕.中華婦產科雜志，2004；39(6):413-4.

4周慧,譚毅.宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術80例臨床觀察〔J〕.醫學新知雜志,2010；20(3):170-3.

5馮力民，王偉娟，張紅霞，等.宮腔鏡手術治療子宮內膜息肉的臨床分析〔J〕.中華婦產科雜志，2003；38(10)：611-3.

6孟媛媛，李文君，高婉麗,等.宮腔鏡診治絕經后子宮內膜病變81例〔J〕.中國醫療前沿，2011；6(15)：38-9.

〔2013-03-07修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)