老年肺癌合并室性心律失常的圍術期處理

老年肺癌合并室性心律失常的圍術期處理

王寶賈春祎曲明江趙鑫王啟文盧衛平趙暉

(吉林省腫瘤醫院胸外二科，吉林長春130062)

關鍵詞〔〕肺癌；室性心律失常；圍術期

中圖分類號〔〕R734.2〔

通訊作者：趙暉(1980-)，男，主治醫師，主要從事肺癌的診斷及治療研究。

第一作者：王寶(1981-)，男，碩士，主治醫師，主要從事非小細胞肺癌診治研究。

肺癌是目前我國最常見的惡性腫瘤之一，外科手術仍是治療早、中期非小細胞肺癌最有效的手段。心律失常是肺癌手術常見且嚴重的并發癥之一，患者會因此延長住院時間、提高住院費用、增加圍術期風險〔1〕。高齡肺癌患者，由于機體衰老導致的多器官、多系統生理儲備功能下降，進一步增加了術中及術后相關并發癥的發生率〔2〕。尤其是術前合并心律失常者，術后風險較普通人群明顯升高〔3〕，如何提高此類病人圍術期安全系數成為外科醫生面臨的重要問題。

1資料與方法

1.1對象本組30例病人中，男22人，女8人，年齡65～79，平均72.8歲，入院常規心電圖及動態心電圖檢查提示均合并室性心律失常，其中頻發室性早搏6例(9 000～18 000/24 h)，伴短暫陣發性室性心動過速2例，偶發室性早搏24例。有冠心病史21例，心電圖提示缺血性ST-T段改變11例。術前按2009 IASLC國際肺癌分期(第7版)，Ⅰa期3例，Ⅰb期13例，Ⅱa期8例，Ⅱb期5例，Ⅲa期1例，其中周圍型肺癌24例，中心型肺癌6例；預計術式左肺上葉切除8例，左肺下葉切除4例，右肺上葉切除6例，右肺中葉切除3例，右肺下葉切除4例，右肺中下葉切除3例，楔形切除2例。

1.2術前心肺功能評定及處理方法

1.2.1心功能評定及處理方法采用美國紐約心臟病學會(NYHA)分級方法，心功能Ⅰ級18例，心功能Ⅱ級12例，術前均請心臟內科會診，給予胺碘酮抗心律失常治療。有心肌缺血者給予單硝酸異山梨酯擴冠治療，平均治療9 d，其中26例經治療后復查常規心電圖及動態心電圖提示室性早搏數量明顯減少，無心肌缺血或心肌缺血得到改善。

1.2.2肺功能評定及處理方法FEV1>2 L者21例，1.5～2 L 9例，MVV%、FEV1%均大于70%，術前均給予呼吸訓練器輔助訓練。

1.3術中處理方法選擇合適的麻醉方式及藥物，力求麻醉平穩。術中請心臟內科醫生全程會診，手術方式采取常規后外側開胸，進胸后均采用雙肺通氣，不改變正常通氣血流，術中均給予縱隔內局部浸潤麻醉以減少局部刺激；對于肺裂發育不全者，電凝方式切開肺裂，肺容積得到充分保留。術中操作盡量輕柔，減少對肺門及心臟過度牽拉，清掃隆突下淋巴結盡量保護通往肺門周圍神經。

1.4術后處理常規胺碘酮抗心律失常治療，并根據心電圖情況給予擴冠治療，合理鎮痛，加強心電監護，充足供氧，保持呼吸道通暢，常規給予霧化吸入治療，協助患者早期排痰，必要時予以纖維支氣管鏡吸痰，盡早拔除胸腔閉式引流管。

1.5結果本組30例病人中12例術中出現心律失常，經心內科醫生指導給予抗心律失常治療；27例完成術前預定術式；2例右肺下葉切除因術中快速病理殘端陽性而行中下葉切除；1例因術中牽拉肺門后反復出現頻發室早、血壓下降，改為局部切除。24例術后再次出現心律失常，竇性心動過速6例，房顫7例，陣發性室性心動過速1例，合并2種以上心律失常10例，經積極治療后大部分轉為正常心律，2例房顫病人、1例頻發室早病人至出院時仍無法轉為正常心律。術后肺部感染3例，延長應用抗生素時間治療后好轉，術后平均拔管時間76 h，3例因拔管后胸腔積液量較多行胸腔穿排液。全組患者均無死亡及嚴重并發癥出現，術后平均住院時間14 d。

2討論

肺癌手術，高齡及術前合并心血管病史是手術的高危因素，心律失常是高齡患者術后常見并發癥，是圍術期死亡的重要原因〔4〕，目前報道的發生率差異較大〔4～6〕。高齡肺癌合并室性心律失常患者由于手術創傷、全身麻醉、術中操作對縱隔的牽拉、術中和術后失血、術后疼痛、乏氧以及內環境紊亂，常可以誘發嚴重心律失常甚至突然死亡〔7〕，因此對于術前心功能檢查提示有心律失常且有冠心病病史者，常規給予抗心律失常及擴冠治療，可降低圍術期風險。老年人由于肺的順應性降低，使咳嗽效力下降，術前加強呼吸、咳嗽訓練，提高咳痰效力，可減少術后肺部相關并發癥，并減少因此所致乏氧導致的心臟并發癥。

手術切除肺組織大小與術后心律失常發生率存在相關性。有研究表明〔8〕，全肺切除術后心律失常發生率明顯高于其他術式，而楔形切除則相反，且對于Ⅰa期病人楔形切除與肺葉切除5年生存率無統計學差異。所以對于合并室性心律失常者，術前應嚴格選擇治療方案，避免全肺切除，從而降低術后心律失常發生率。 術中操作對術中心律失常的影響較大。開胸手術導致肺通氣功能下降、乏氧等均可誘發心律失常〔9〕，因此術中保持雙肺通氣，保證正常通氣血流，可減少因乏氧所致心律失常。高電刀處理肺裂，可盡量保留肺容積，使余肺更易填滿胸腔，且不影響術后拔管時間〔10〕，減少由肺功能減低所致心律失常。術中牽拉肺葉、肺葉切除、淋巴結清掃過程中可能損傷迷走神經和交感神經構成的心叢，引起交感神經過度興奮導致心律失常。心臟神經叢損傷的程度，迷走神經興奮性的改變對肺切除術后心律失常的發生有著重要的影響〔11〕，因此縱隔內局部浸潤麻醉以及術中避免損傷上述神經，可降低以上原因所導致的心律失常。

對于術后因疼痛導致咳痰效力減弱的病人，及時給予鎮痛并鼓勵病人咳痰，通過按壓胸骨上窩處刺激氣管，引起嗆咳幫助其咳痰，必要時給予纖維支氣管鏡吸痰。因疼痛會導致交感神經興奮，外周小動脈收縮，心臟前負荷增加，誘發心律失常，因此術后給予鎮痛泵持續鎮痛，效果良好，一方面能減輕病人的痛苦，同時降低心律失常發生率。

總之，肺癌合并室性心律失常在老年患者多見，且手術風險大，只有認真選擇病例，嚴格掌握術式，術前采取糾正心律失常、擴冠治療，加強呼吸訓練，改善心肺功能；術中保持雙肺通氣，采取縱隔局部浸潤麻醉，避免過度牽拉肺門及擠壓心臟，減少局部刺激，避免神經損傷；術后積極處理，有效鎮痛，充分咳嗽、咳痰，密切監測生命體征及維持內環境穩定，可有效降低因手術打擊等因素帶來的風險。

3參考文獻

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〔2013-09-14修回〕

(編輯李相軍)