重癥患者腸內營養的護理進展

黃霜梅

（琿春市醫院重癥監護科，吉林 琿春 133300）

重癥患者腸內營養的護理進展

黃霜梅

（琿春市醫院重癥監護科，吉林 琿春 133300）

腸內營養；護理；研究進展

腸內營養是將鼻飼管經一側鼻腔、口腔或胃腸造瘺口等插入胃或腸內，從管內滴入要素飲食或流質飲食，以保證患者能攝入足夠蛋白質和熱量的臨床治療方法［1］。重癥患者由于疾病和損傷促進分解代謝，增加消耗，需要比平時更好的營養支持，并且由于腸道對創傷等應激反應最為敏感，反應最為嚴重，亦是最后、最難恢復至生理狀態的器官之一，因此給予重癥患者早期腸內營養支持及護理辦法有助于患者的康復，提高患者的生存率［2］，此外，早期進行腸內營養除供給營養外，還具有促進腸黏膜細胞生長和修復的作用，有助于維持腸黏膜屏障，減少并發癥的發生［3］。

1　腸內營養的供給途徑

包括鼻胃管和鼻腸管及各種造瘺管，短期（4周內）采用鼻胃管或鼻腸管喂養，鼻腸管適用于有反流或誤吸高風險的患者，長期（4周后）在有條件的情況下，采用經皮內鏡下胃造瘺喂養［4］。常規的插管方法不適用于氣管插管昏迷患者，陳仕芬［5］采用了一種改良法，將患者仰臥，頭居正中，抬高床頭10°～15°，利用胃管自然包裝的彎曲度，使曲凹面向上有利于胃管至咽喉壁下降直接進入食管。空腸內營養不刺激胰腺外分泌，不引起淀粉酶和電解質分泌的增加，不增加胰腺的負擔［6］。

2　腸內營養液的選擇

專家推薦：胃腸道功能正常患者首選整蛋白標準配方，有條件時選用含有膳食纖維的整蛋白標準配方；消化或吸收功能障礙患者選用短肽型配方；便秘患者選用含不溶性膳食纖維配方；限制液體入量者選用高能量配方；糖尿病或血糖增高患者選用糖尿病適用型配方；低蛋白血癥患者選用高蛋白配方［7］。目前國內普遍應用最廣的能全力是一種含有膳食纖維的即用型腸內營養制劑，能減少腹瀉、便秘不良反應的發生，能補充人體日常生理功能所需的能量及營養成分，不僅易于吸收，而且能在胃腸道表面形成一層保護膜，加強胃腸道黏膜的屏障作用，有效防止胃酸、胃蛋白酶等影響，并且減少細菌和毒素移位，從而發揮預防應激性潰瘍的作用。

3　腸內營養的供給方式

主要包括分次推注、間歇重力滴注、持續泵入3種方式，王蕊等［8］發現，對于接受機械通氣治療的重癥患者，如果采用輸液泵持續輸入營養液，開始時由于胃的正常生理性蠕動，不會造成胃內壓力增高，但由于十二指腸內不斷有食糜刺激，反饋性地引起胃排空減弱，導致胃內壓力增高，引起嘔吐或反流的發生，而使用注射器分次間斷適量推注時適當容積的食物通過對胃壁內神經反射性的刺激，增強了胃排空，從而相對減少了嘔吐或反流。沈秋等［9］研究認為間斷適量推注用于氣管切開的患者時易引起嗆咳，最終導致吸入性肺炎的發生率增高，而連續性經泵滴注使營養液緩慢勻速地進入消化道，可促進各營養成分緩慢均勻地吸收，連續性泵滴注形成了一個封閉系統，減少了污染的環節，避免了傳統分次間隔適量推注使用注射器反復抽吸的麻煩，減少了護理工作量。

4　常見并發癥及處理

4.1腹瀉：為最常見的并發癥，發生率高達62%以上［10］，與營養液滲透壓過高、量過大、溫度過低、輸入速度過快及營養液污染有關，應注意控制濃度從低到高，容量從少到多，速度從慢到快，量從500 mL/d逐漸增至全量（1000～2000 mL），速度從20～50 mL/h開始，2～3 d后可達60～80 mL/d，力求使患者適應，溫度37～40 ℃。王冬梅等［11］采用輸液增溫器對營養液進行管外加熱，可以使營養液成分質量不變，避免營養液溫度過低導致的腹瀉。輸注營養液時避免外源性污染；分段推注時置于冰箱保存，保存時間＜24 h；經泵滴注時開瓶后懸掛不應超過8 h［12］。

發生腹瀉時應報告醫師及時處理，并留取糞標本送檢，觀察記錄排便的量、性狀、次數，做好患者的基礎護理，肛周皮膚易受糞便中消化酶的影響而造成糜爛或潰瘍［13］，宜保持肛周清潔，干燥，預防濕疹和皮膚破損等，每次清洗后在肛周皮膚涂少許凡士林、氧化鋅軟膏、香油等。對于嚴重腹瀉可在局部皮膚貼3M保護膜，既有效防止稀便從側面滲出，又有效防止滲出大便對皮膚的刺激［14］。

4.2嘔吐：常發生在喂養過程中，為預防嘔吐，喂養前翻身、叩背、吸痰，減少喂養過程中因呼吸道問題引起惡心、嘔吐，發生嘔吐時立即將患者頭偏向一側，停止喂養，進行氣道吸引、清理，防止誤吸發生，并注意監測呼吸、心率、血氧飽和度等［15］。

4.3胃潴留：危重患者應激狀態下胃黏膜缺血缺氧嚴重，胃蠕動及排空速度減慢，營養液易在胃內潴留，為防止胃潴留，每次輸注營養液前應抽吸檢查，如抽出胃液清亮，較少食物殘渣，量＜100 mL，說明患者沒有潴留，如殘留量＞100 mL含有較多食物殘渣時，提示有潴留，需暫停輸注營養液2～8 h，并報告醫師［16］。

4.4反流、誤吸：重癥患者由于意識障礙，胃腸動力學紊亂伴吞咽困難易出現嘔吐、反流而誤吸，為預防反流-誤吸，鼻飼前回抽胃內容物，確定胃管在胃內及胃殘留量，若胃殘留＞100 mL時停止喂養。喂養時床頭抬高30°～45°，避免輸注量過多或速度過快，鼻飼后保持半臥位30～60 min，鼻飼中及鼻飼前后30 min內盡量不吸痰。

4.5便秘：由于患者長期臥床，腸蠕動減慢，水分和纖維素攝入減少，易出現便秘，應補充溫開水的量和給予緩瀉劑，臨床中最常用開塞露，余微波等［17］報道稱開塞露使用不當可引起直腸肛管損傷和潰瘍等不良后果，同時，在使用瀉劑時應嚴防患者從便秘轉為腹瀉。

4.6脫管：約25%腸內營養患者鼻胃管可自行拔出或因嘔吐、咳嗽等導致鼻胃管移位［18］，為防止患者躁動誤拔管，對躁動患者適當約束，翻身或因診療移動患者時，固定鼻飼管。對于空腸造口營養術者可用絲線縫合固定于皮膚上，并在營養管穿出皮膚處做好標記以便觀察。

4.7堵管：選擇粗細適當、材質良好的鼻飼管，營養液濃度適宜，口服藥充分研細并定時沖管，每4 h用20～30 mL溫開水沖管，在使用能全力之前一定要充分搖勻，如果使用過程中發現沉淀現象可再次搖勻，以防沉淀物堵塞管道［13］，對于經常規處理無效的堵管可用胰酶堿性溶液沖洗或由醫師用導絲通管［19］。

4.8消化道出血：為患者的應激反應，出血量＜100 mL可適量給營養液，出血量＞100 mL時應暫禁食，并記錄殘留量及大便的量、色、性質，報告醫師處理。

5　小 結

重癥患者在應激反應時呈高代謝狀態，如果不能獲得足夠的營養，機體就會分解體內蛋白質，促進糖原異生，為了阻斷營養不良與免疫低下的惡性循環，避免因腸道菌群移位所致的嚴重感染和器官功能障礙綜合征的發生，應早期給予腸內營養支持治療［20］。

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1671-8194（2015）012-0039-03