復雜踝關節骨折脫位的治療體會

張永輝 謝廣田 王玉記

（漯河醫學高等專科學校第一附屬醫院關節脊柱科，河南 漯河 462000）

復雜踝關節骨折脫位的治療體會

張永輝 謝廣田 王玉記

（漯河醫學高等專科學校第一附屬醫院關節脊柱科，河南 漯河 462000）

目的 探討踝關節復雜骨折的手術治療。方法 對36例復雜的踝關節骨折脫位，外踝骨折行可塑鋼板螺釘內固定。后踝骨折大于關節面1/4時應用4.5 mm加壓螺釘固定；內踝骨折復位采用拉力螺釘固定；手術的標準是肉眼下解剖復位。術后進行規范的功能鍛煉。結果 隨訪6個月～1年8個月，骨折患者全部愈合，參照齊氏提出的評定標準，優22例，良11例，差3例，優良率91.7%。結論 對復雜的踝關節骨折脫位，早期手術、正確的復位固定次序、下腓聯合損傷的妥善處理、穩定有效的內固定及積極的術后康復可使大多數恢復踝關節的正常功能。

復雜踝關節骨折；脫位

隨著社會的飛速發展，尤其是交通業的發展，復雜踝關節骨折脫位的發生不斷增加。該種類型的骨折屬于關節內骨折，治療難度較大。本組患者36例，分類均屬于復雜類型關節內骨折，手術位切開復位鋼板結合拉力螺釘內固定，術后加強康復鍛煉，取得較良好的效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：36例共36個踝關節，女性16例，男性20例；年齡為

21～68歲，平均41歲。左側12例，右側24例。開放性骨折6例，閉合性骨折30例。致傷原因：砸傷9例，車禍傷18例，墜落傷9例。分型：內外踝骨折22例，同時合并后踝骨折14例；骨折合并踝關節脫位的20例，伴有下脛腓聯合分離的16例。

1.2方法：本組6例開放性骨折患者，入院后急診清創一期復位內固定，閉合型骨折入院后6～12 h內手術22例，8例因腫脹較重，臨時固定，消腫后手術。時間為2周內。連續硬膜外麻醉下，消毒清創后，行手術鋼板螺釘固定。合并下脛腓聯合分離的，先應用鋼板螺釘固定骨折，最后在踝關節上方2.5 cm處用一枚4.5 mm皮質骨螺釘平行踝關節面復位下脛腓聯合，腓骨側為滑動孔；三踝骨折者我們采取的方案為先拉力加壓螺釘固定后踝，可塑鋼板結合螺釘固定外踝，最后1～2枚拉力螺釘牢固固定內踝；對于后踝骨折的處理，如果骨折塊小于踝關節面的1/4，可以不給予內固定，如果大于踝關節面1/4的，選擇加壓螺絲固定。必要時根據三角韌帶和下脛腓聯合韌帶損傷情況給予修補。

1.3術后治療：給予抗生素應用24 h，患肢抬高，利于消腫，同時給予脫水劑應用。必要時給予抗凝，下肢動力泵應用預防下肢深靜脈血栓形成；術后復查X線示骨折復位良好，并且疼痛腫脹減輕后指導患者在床上不負重進行踝關節主被動活動，6～8周X線顯示骨折線模糊，逐漸負重康復鍛煉。

2　結 果

該組病例隨訪6個月～1年8個月，均達到臨床愈合，根據齊氏［1］提出的評定標準，本組病例優22例，良11例，差3例，優良率91.7%。

3　討 論

3.1盡早手術治療：骨折后由于軟組織遭受較大的暴力，容易出現組織腫脹，當骨折部位處于腫脹期時手術容易出現局部感染，同時由于組織腫脹，內固定物植入困難，切口閉合困難，同時由于踝關節部位缺少豐厚的肌肉覆蓋，皮膚菲薄，所以一旦確診為復雜踝關節骨折脫位就應盡快手術。一般傷后8 h內軟組織嚴重腫脹尚未出現，手術操作相對容易。一旦肢體出現明顯腫脹則應抬高患肢，局部冰敷，應用脫水劑消腫，一般需10 d后局部肢體皮膚出現皺紋后再行手術。Hoiness［2］經過臨床觀察認為，傷后8 h以內手術。能夠明顯降低手術感染率，提高臨床效果，降低平均住院日。本組患者治療了臨床效果差3例，均為傷后超過8 h后來院，局部軟組織腫脹嚴重，未能盡早手術。

3.2骨折復位固定次序：對于復雜的踝關節骨折脫位，復位固定爭議較大，Harper等［3］通過臨床觀察認為，先固定外踝，如果外踝能解剖復位并牢固固定后，后踝往往能夠自行復位。AO學組也認為手術應該先固定外踝。我們通過尸體解剖并臨床觀察認為，如果先固定內外踝，則后踝顯露相對困難，同時先固定后踝，可在相對清晰的顯露下解剖復位，僅可能達到踝關節面的平整。而且后踝牢固固定后內外踝的顯露及復位將更加簡單。

3.3下脛腓聯合損傷的處理：下脛腓聯合屬于踝關節一個重要組成部分，在復雜踝關節骨折脫位中往往合并該處的損傷，對于下脛腓聯合損傷的正確治療直接影響踝關節功能的良好恢復［4］。如果下脛腓聯合未能良好恢復，尤其是組成其的下脛腓韌帶未能愈合良好，將會造成術后踝關節活動時不穩，形成創傷性關節炎。下脛腓聯合復位時外踝與距骨的腓骨切跡要貼緊，通過拉力螺釘固定，也有利于韌帶的修復，但我們通過尸體解剖和臨床觀察，發現下脛腓聯合堅強牢固固定將嚴重限制腓骨相對于相鄰脛骨的位移和旋轉，從而影響踝穴對距骨運動的順應性調節。牢固固定后，當踝關節屈伸鍛煉時，拉力螺釘隨腓骨一起上下移動，經常會造成拉力螺釘的斷裂。為盡可能避免上述情況發生，我們改進了拉力螺釘的具體操作：拉力螺釘的位置于踝關節上方2 cm處，與踝關節平行并前傾25°～30°，先用3.2 mm的鉆頭鉆拉力螺釘的通道并攻絲，然后用4.5 mm鉆頭在腓骨側擴大形成相對滑動孔，最后在踝關節功能位上旋緊下脛腓拉力螺釘，固定下脛腓聯合的滑動拉力螺釘，術后10周取出拉力螺釘。置釘改進后踝關節屈伸鍛煉時，局部拉力螺釘在腓骨側有微動，能夠有效固定下脛腓聯合的同時，減小了拉力螺釘在關節結合部位的應力，有效地避免了斷釘的發生，固定10周，下脛腓聯合韌帶已經完全愈合，本組患者無1例斷釘，術后踝關節功能得到良好的恢復。總之，對復雜的踝關節骨折脫位，盡可能早期手術、正確的復位固定次序、腓聯合損傷的妥善的處理、穩定的內固定及積極的術后康復可使大多數恢復踝關節的正常功能。

［1］齊斌，徐莘香，劉德裕，等.踝關節旋前類骨折脫位遠期療效分析［J］.中華骨科雜志，1993，13（2）：100.

［2］Hoiness P，Stromsoe K.The influence of the timing of surgery on soft tissue complications and hospital stay： A review of 84 closed ankle fractures［J］.Ann Chir Gynaecol，2000，89（1）：6-9.

［3］Harper MC，Hardin G.Posterior malleolar fracture of ankle associated with external rotation-abduction injuries： results with and without internal fixation［J］.J Bone Joint Surg（Am），1988，70（9）：1348-1356.

［4］李學陽.手術治療踝關節骨折伴下脛腓聯合分離的臨床分析［J］.河南外科學雜志，2012，18（5）：82.

R683.42

B

1671-8194（2015）012-0061-02