經(jīng)顱多普勒超聲對蛛網(wǎng)膜下腔出血診治的研究

袁錫榮*

（山東濟南章丘第二人民醫(yī)院，山東 章丘 250200）

經(jīng)顱多普勒超聲對蛛網(wǎng)膜下腔出血診治的研究

袁錫榮*

（山東濟南章丘第二人民醫(yī)院，山東 章丘 250200）

經(jīng)顱多普勒超聲；蛛網(wǎng)膜下腔出血；血管痙攣

血管痙攣為蛛網(wǎng)膜下腔出血患者致死率和致殘率高發(fā)的主要原因之一。有國外報道稱70%的SAH患者會出現(xiàn)血管痙攣，而30%的患者則繼發(fā)缺血性腦損害。在超過70%的蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid haemorrhage，SAH）病例中腦脈管系統(tǒng)會發(fā)生延遲性血管痙攣，并且通常發(fā)生于出血后4～17 d。它對于病死率和發(fā)病率具有顯著的含義，大約有25%的SAH患者由于血管痙攣發(fā)展為延遲性缺血性神經(jīng)功能缺損。其發(fā)病機制尚未清楚，但考慮可能是在蛛網(wǎng)膜下腔空間紅細胞的破裂的參與以及繼發(fā)的細胞機制使臨近的顱內(nèi)動脈血管收縮達到了頂點從而引發(fā)血管痙攣［1］。

經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）檢查是一種無創(chuàng)性超聲檢查，用來測量主要顱內(nèi)動脈的腦血流速度（cerebral blood flow velocity，CBF-V）。它的作用機制是利用低頻率的（≤2 MHz）超聲波通過相對薄弱的骨窗來對大腦基本的動脈進行超聲。TCD可以對腦血流速度和血管搏動進行動態(tài)監(jiān)測，并且具有高度的時間分辨率。它的價格相對廉價并具有操作可重復(fù)性和便攜性。然而TCD的操作技術(shù)和測量精度具有操作者高度依賴性。大約有10%～20%患者的跨顳葉聲窗并不是十分不充分。TCD當前的應(yīng)用主要包括測量：①鐮刀形細胞病患者的血管痙攣；②蛛網(wǎng)膜下腔出血；③顱內(nèi)、顱外動脈狹窄和阻塞等。TCD還可以用于腦干死亡、顱腦損傷、顱內(nèi)壓升高測量和手術(shù)中檢測以及腦血管微栓塞測量和自動調(diào)試測量［2］。

診斷腦血管痙攣的最佳標準為腦血管造影術(shù)，但腦血管造影為創(chuàng)傷性檢測方法，腦血管造影術(shù)后約有4%的患者會出現(xiàn)小面積腦梗死以及短暫性腦缺血發(fā)作癥狀，約有1%的患者腦梗死會非常嚴重，偶爾有個別腦血管造影術(shù)后患者死亡的報告，因此上述因素的存在使腦血管造影術(shù)在臨床應(yīng)用受到一定限制。血管造影為創(chuàng)傷性技術(shù)并不適合于動態(tài)檢測，TCD為非創(chuàng)傷性技術(shù)，具有可便攜性能夠動態(tài)檢測血管痙攣，并檢測干預(yù)措施包括3-H治療（高壓血、血液稀釋和血容量增加）、顱腔內(nèi)球囊血管成形術(shù)或血管舒張藥物應(yīng)用的有效性。另外TCD可作為預(yù)后指標可指導(dǎo)3-H治療如何進行在早期。并且按照慣例在SAH后每天都要進行一系列的TCD測量［3］。

TCD鑒別大腦中動脈和腦基底動脈血管痙攣具有高度靈敏性和特異性。有研究將TCD與血管造影術(shù)相比較發(fā)現(xiàn)大腦中腦脈的平均流速（mean flow velocity MFV）＞120 cm/s時其特異度為99%并且敏感度為67%，而血管造影術(shù)檢測血管痙攣的特異性比率僅≥25%。在對101例患者進行的一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)大腦中動脈MFV＞120 cm/s時具有72%的特異度和88%的敏感度。對于≥33%的血管造影性血管痙攣患者其負性預(yù)測值為94%，當MFV＞120 cm/s時。在同樣的研究中，當MFV＞200 cm/s時，TCD檢測具有98%特異度并且27%的敏感度，對于≥33%的血管造影性血管痙攣患者其陽性預(yù)測值為87%，因此MFV＞120 cm/s和MFV＞200 cm/s可以準確預(yù)測血管造影性大腦中動脈是否存在血管痙攣。LR理論上允許差異化從高血流量來看，然而它的作用有限，因為它不能夠提高大腦中動脈血管痙攣的鑒定準確性和遲發(fā)性腦缺血的發(fā)展的測量情況［4］。

對于＞50%的腦基底動脈血管痙攣的檢測，通過伴隨的閾值：MFV＞85 cm/s和改良的LR＞3，TCD腦基底動脈血管痙攣的檢測具有92%的敏感度和97%的特異度。當MFV提高到＞95 cm/s后，其特異性可上升至100%。另外改變的LR值與腦基底動脈直徑具有很強的關(guān)聯(lián)，在某項研究中100例的患者中＞50%的患者存在血管痙攣，但這50%的患者其LR值均＞3。然而TCD對于大腦前動脈和大腦后動脈血管痙攣檢測的敏感性處于明顯的劣勢［5］。

在對57例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進行的隊列研究中，利用TCD在24 h內(nèi)對大腦前動脈進行檢測，當MFV≥120 cm/s時，其敏感度為18%，并且對于血管痙攣其特異度為65%，當大腦后動脈MFV＞90 cm/s時，敏感度為48%和對于血管痙攣特異度為69%［6］。盡管TCD對于大腦中動脈和腦基底動脈血管痙攣的檢測可以取得高度敏感性，但TCD對于蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)測能力和治療結(jié)果好轉(zhuǎn)的預(yù)測能力受到挑戰(zhàn)。在一項對580例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進行的隊列研究中，僅有84%的伴有遲發(fā)性腦缺血的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者通過血管造影性能夠觀察到血管痙攣。進一步而言，遲發(fā)性腦缺血和有無血管痙攣，伴隨著嚴重的負面結(jié)果。這或許是由于另外的致病機制例如：再灌注損傷、腦積水或血腦屏障破裂促成神經(jīng)功能下降。然而MFV的速率增加或許可以預(yù)測遲發(fā)性腦缺血，當MFV速率的增加＞20%或MFV增加超過65 cm/s每天，MFV方面的增加持續(xù)在3 d或7 d內(nèi)，則表示預(yù)后結(jié)果不良［7］。

總的來說，TCD在蛛網(wǎng)膜下腔出血中對于大腦中動脈和腦基底動脈血管痙攣的鑒定是非常有用的。然而，TCD對于蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)后其價值有限。美國心臟協(xié)會因此建議TCD作為合適的工具來監(jiān)測血管痙攣的發(fā)展在證據(jù)為基礎(chǔ)的蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指導(dǎo)原則中。

［1］錢惠農(nóng)，龔堅，劉志平，等.經(jīng)顱多普勒監(jiān)測重型顱腦外傷后椎-基底動脈痙攣［J］.中國綜合臨床，2003，19（3） ： 232-235.

［2］盧軍，孫丕通，楊光.蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣實驗研究［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2003，2（1） ：40-42.

［3］張小征，莫雪紅，李俊，等.237例腦動靜脈畸形的彩色經(jīng)顱多普勒超聲檢測與DSA比較分析［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14（10） ：595-597.

［4］Alexandrov AV，Molina CA，Grotta JC，et al.Ultrasound-enhanced systemic thrombolysis for acute ischemic stroke［J］.N Engl J Med，2004，351（21）：2170-2178.

［5］Sloan MA，Alexandrov AV，Tegeler CH，et al.Assessment： transcranial Doppler ultrasonography： report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology［J］.Neurology，2004，62（10）：1468-1481.

［6］Tsivgoulis G，Alexandrov AV，Sloan MA.Advances in transcranial Doppler ultrasonography［J］.Curr Neurol Neurosci Rep，2009，9（5）：46-54.

［7］Muller M，Hermes M，Bruckmann H，et al.Transcranial Doppler ultrasound in the evaluation of collateral blood flow in patients with internal carotid artery occlusion： correlation with cerebral angiography［J］.AJNR Am J Neuroradiol，1995，16（2）：195-202.

R445；R743

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