從李東垣用藥思想論風藥在肝郁證中的應用

賈星星，李 浩

(中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091)

從李東垣用藥思想論風藥在肝郁證中的應用

賈星星，李 浩△

(中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091)

風藥以其升生、疏散之性而具有疏肝的作用。歷代均有將風藥用于疏解肝郁的記載，尤其在金元時期，李東垣更是將風藥的應用推向成熟，故正確領悟“郁”的內涵，對于靈活運用風藥疏達肝郁有重要的意義。風藥雖在疏解肝郁方面較單純的理氣藥有明顯優勢，但由于后世對風藥理解的局限性，風藥大多僅限于外感疾病的應用。借鑒李東垣的用藥思想，靈活掌握風藥的劑量且進行合理配伍，可以在充分發揮風藥解郁的基礎上，減少風藥的辛燥耗氣之蔽，使風藥得到更合理而廣泛的應用。

李東垣;風藥;肝郁證;臨床應用

風藥氣味辛薄，藥性升浮，具有發散上升的性味藥性特征。金元時期名醫李東垣秉承張元素“風升生”的學術思想，在組方中善用風藥，以風藥升發、向上、向外之特性復人體生化之機。據統計，《脾胃論》中治療脾胃內傷的44方，出現最多的是“補氣藥”，其次是“解表藥”［1］，該統計中所謂的“解表藥”并非為解表而設，其主要作用就是取風性升、散之性以疏達肝氣。風藥的疏肝作用與單純的理氣疏肝藥相比，更強調以風藥的生發作用啟迪肝膽的春升之性，這正是治肝調肝的關鍵所在。現就風藥在肝膽郁滯證的應用予以闡釋。

1 古代文獻風藥疏肝應用的闡釋

風藥疏肝的應用在金元時期的李東垣已充分體現，實際有學者認為，風藥應用始于張仲景，并稱所有歸經于厥陰經的藥都可以稱為廣義的“風藥”［2］。如《傷寒雜病論》中薯蕷丸，方中用桂枝、防風的取意是達木郁、助生機。《本草經疏》言桂枝:“實表祛邪。主利肝肺氣，頭痛，風痹骨節攣痛”，桂枝不但具有溫通祛風作用，還可疏利肝氣、肺氣。因此有學者認為，桂枝歸經于肝，具有疏肝與平肝的作用，疏肝適于肝郁而無橫逆，以疏肝、補肝;平肝適于肝氣郁滯又橫逆，但非肝火上炎與肝陽上亢的癥狀［3］。就桂枝而言，無論其歸經如何，其疏肝解郁作用是不言而喻的。但臨床實際應用時，為防辛燥弊端，取風藥桂枝疏肝之性時，劑量宜小不宜大。元代中醫大家朱丹溪創制痛瀉要方，用于治療肝旺脾虛、腸鳴腹痛、腹痛即瀉之證，取風藥的升散之性以疏肝，對后世順應肝膽春升之性，治療土虛木乘之證的拓展應用影響頗深。清·楊栗山《傷寒瘟疫條辨》之升降散“能辟一切怫郁之邪氣”，以僵蠶辛散為君，體現肝膽春生之氣在人體的重要性。

《脾胃論》對“風藥”疏肝作用的應用，其理論基礎的形成和擴展占有不可撼動的地位。《脾胃論·脾胃勝衰論》曰:“本部本證脈中兼見弦脈，或見四肢滿閉，淋溲便難，轉筋一二證，此肝之脾胃病也。當于本經藥中，加風藥以瀉之。”又言“肝木妄行，胸脅痛、口苦、舌干、往來寒熱而嘔、多怒、四肢滿閉、淋溲便難、轉筋、腹中急痛、此所不勝乘之也。”此條所對應方藥以柴胡為君，防風為臣，羌活、獨活為佐。對于這一配伍的內涵在于肝強脾弱，應用風藥以疏肝，再配以石膏、黃柏、知母而使木火平息則脾土自健。

2 領悟“郁”的內涵，靈活使用風藥疏達以解郁

郁為廣義的概念，各種病理產物皆可致郁，但郁之根源在于膽肝之樞紐，可體現于虛實不同，如火、氣、痰致郁為實，氣血陰陽不足致郁為虛。如肝火內郁，火屬陽邪，升多降少，沿肝經橫逆而表現為急燥易怒、脅肋脹痛、頭痛、面紅目赤等，治以清瀉、宣發之法，清瀉以龍膽草之屬，郁火由下瀉之;宣發則用羌活、防風等風藥，郁火由外散之;肝陽不足則會升泄不及，表現為時常太息、善恐易驚、情志抑郁等癥，治以溫振之法，以桂枝、烏藥等辛溫入肝之風藥振奮肝氣，則陽郁得伸。充分全面體會郁之源由內涵，才能靈活應用風藥的升散疏達作用以解郁。郁證是一種臨床表現的集合，肝氣郁結、肝陽虛、肝火內郁、肝氣虛都可以出現“郁”的表現，諸如情緒抑郁、失眠、喜嘆息、胸悶、食欲下降甚至喪失生活信心等。所以疏解肝郁的方法也不能僅局限于單一理氣，靈活有變，舉一凡三。而風藥者，肝膽春升之藥，其疏解肝郁之法自在理氣之上:解表辛散可去祛外邪，升散疏達可利氣滯，溫通行氣可行血瘀，升生而化，可助脾運。正如名家趙紹琴所言:“茍能審證求因，祛其致郁之由，則可使郁開氣達而火泄，不用寒涼而其火自消。如因六淫……祛其外邪;因于氣滯者，疏利氣機……因于血瘀者，行其瘀滯……因于痰濕者，化其痰濕……因于食滯者，消導化滯……如此種種，總以調暢氣機為其要義。”

以火郁為例，李東垣《蘭室秘藏·卷下·雜病門》載:“火郁湯治五心煩熱，是火郁于地中。四肢者，脾土也，心火下陷于脾土之中，郁而不得伸。故《經》云:火郁則發之。”火郁湯(升麻、葛根、柴胡、白芍藥、防風、甘草、蔥白)取風藥之疏肝解郁、升散郁火，可用于治療陰冷邪氣遏阻脾胃導致的肝火內郁，用風藥疏肝，肝氣條達則脾胃之氣升降通順而郁火自散。著名中醫趙紹琴對“火郁發之”理論作過精辟的總結，認為［4］火郁的形成正是由于邪氣阻滯氣機、升降出入失常所致，故臨床善用升降散，并強調需酌加風藥，如防風、芥穗、蘇葉等，以風藥行氣開郁、調暢氣機、通達腠理而發其郁火而取效。

3 臨證要章法有序，結合風藥之性味變通遣藥

盡管風藥疏肝解郁的作用無論從理論還是臨床都得到歷代醫家的肯定，但是中醫學教材中卻并未將“風藥疏肝”的這一作用予以明確。這是由于唐宋以來，隨著醫療實踐的深入和風藥的濫用，風藥辛散耗氣的弊端逐漸顯現。隨著養陰學派及溫病學派的產生，辛溫麻桂之藥更是一度被視為“虎狼之劑”，這種偏見延續至今，使人們對風藥有所畏懼。藥物有四氣五味，其偏性的存在正是遣藥的入手點，結合每味藥物的性味遣藥組方更為實際。金元時期醫家李東垣對風藥的使用有章有序，在用于驅散外風、升清勝濕之用時，往往多味風藥并用，藥量也一般較大。而用于生發膽氣、疏郁之用往往劑量較小。除劑量上的變化外，其風藥的應用還注意與其他藥物配伍，如加用黃柏、黃連、知母等苦寒之品，一方面以實現“以小苦通之”，增強疏解郁滯之功;同時可苦寒堅陰，不致引動下焦腎水;再者佐制風藥升散耗傷元氣之弊。如此苦辛合用，相制為用，即可起到透瀉陰火、疏利肝膽的作用。除苦寒之外，隨證之變，李東垣還常配伍麥冬、五味等養陰之品，以制風藥燥性傷津;配伍參、芪、術、草之類，以制其耗傷元氣。所以風藥在肝郁證的應用，領悟《脾胃論》的用藥組方章法，也是我們現今臨床實用的典范。

4 風藥疏肝臨床效案舉例

陳某，女，32歲，因母病重抑郁而病，癥見心煩、頭暈、失眠、胸脅滿悶、午后發燒，貼近磚墻始爽;飲食乏味、口苦、時太息;經期前后參差，量少色紫，腰腹脹痛，曾服芩連四物加理氣之藥無效。切其脈弦細而直，望之面容消瘦，兩頰帶赤，唇舌俱紅少苔。診斷為氣郁生火、血虛不能柔肝之證。首診處方:粉葛一錢，升麻五分，羌活五分，獨活五分，防風一錢，芍藥三錢，生炙甘草各二錢，人參一錢，姜棗為引2劑。二診:發熱漸退，心煩少安，余證依然。處方:柴胡、芍藥、當歸各四錢，茯苓、白術、炙草各三錢，丹皮二錢，黑梔一錢，煨姜、薄荷各五分，香附郁金各一錢，鱉甲、牡蠣各三錢。服藥后一夜酣睡，胸中豁然，漸能飲食(錄于《劉渡舟傷寒臨證指要》)。

筆者按:患者病起憂思，思則氣結，郁氣不散而見胸脘滿悶，嘆息，斷然有郁而化火之心煩、口苦，劉渡舟先生以肝氣郁滯不得疏散為本，治以辛溫疏散之升麻、羌活、獨活、防風以復肝氣條達之性。然女子氣血易虧，加之郁氣內結化火，陰血更傷，而見月事量少，午后發熱之癥，故需以葛根生津潤燥，芍藥補血益肝，更配伍甘草酸甘化陰，兼清郁熱。然此二者生津養陰而不斂邪，故而郁氣隨風藥升散得疏，則未清心火而心煩少減，氣血得流，陰血得復而身熱漸退。二診改用丹梔逍遙散加減，僅取煨姜、薄荷、香附辛溫之力以升發條達肝氣，而加重養血益肝之力，如鱉甲、牡蠣之屬，使肝之體用相協，柔和條達。藥后肝氣條達自然胸中豁然，夜可安寐。

［1］呂光耀，周銘心.李東垣脾胃病用藥組方規律分析［J］.時珍國醫國藥，2007，18(2):486－487.

［2］崔河泉.論仲景治內傷雜病用“風藥”［J］.河南中醫，1991，11 (66):7－10.

［3］江海濤.桂枝調肝作用的分析［J］.江蘇中醫藥，2010，42(2): 64－65.

［4］趙紹琴，劉景源.談火郁證的治療及體會［J］.中醫雜志，1980，10(10):24－26.

Clinical Application of Wind Drugs in Liver Depression Based on the Medication Theory of Li Dongyuan

JIA Xing－xing，LI Hao△
(Xiyuan Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China)

It is shown that wind drugs can relieve the depressed liver based on the characteristic of ascending and extending.This effect has been applicated in history，especially during the Jin and Yuan Dynasties when a trational Chinese doctor named Li Dongyuan made the application of wind drugs more mature.How to understand the definition of depression is the key to the application of how wind drugs relieve liver depression.Though wind drugs have an obvious advantage over qi－regulation drugs in reliving liver depression，nowadays，wind drugs have been understood incompletely which leads to a limited use of wind drugs in exogenous diseases.Based on the meditation theory of Li Dongyuan，it should be flexible with what dose of wind drugs to be used and how to combine them with other drugs.Only in this way can we not only make full use of the wind drugs to relieve liver deression，but also reduce the side effects of qi consumption caused by pungent－warm characteristic of wind drugs.

Li Dongyuan;wind drugs;liver depression;clinical application

R289.5

A

:1006－3250(2015)11－1590－02

2015－03－19

△通訊作者:李 浩，教授，博士研究生導師，從事老年病的臨床與研究，E－mail:xyhplihao1965@126.com。