從肺氣以降觀論治肝經濕熱的思想探源

林勇凱，朱笑星，張天成，謝平金

(1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣州 510405;2.廣州中醫藥大學第三臨床醫學院，廣州 510405)

從肺氣以降觀論治肝經濕熱的思想探源

林勇凱1，朱笑星2，張天成2，謝平金2

(1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣州 510405;2.廣州中醫藥大學第三臨床醫學院，廣州 510405)

中醫五行理論認為肝屬木，以升為順，肺屬金，以降為順，升降有常則陰陽平衡。若嗜食肥甘厚膩、肉食淀粉類生濕生熱食品，又兼嗜辛熱、舉肺升陽類食品，最易造成肺氣失其肅降，滋生內濕熱而逆上，進而失其制約肝木之亢，肝經乃多出現濕熱等實證病變。臨床在治療肝經濕熱實證時，多是直選如龍膽瀉肝湯類入肝經之苦寒藥伐其肝。謂其苦能燥濕，寒能勝熱，苦寒瀉實。然此法雖能解一時之難，但當藥停之后病多死灰復燃。如此頻用苦寒之品而過伐肝木，必造成木不疏土，胃氣衰敗，反生壅瘀，病人體質日趨衰弱，疾病叢生，鮮不害矣。故本研究旨在通過中醫經典理論探討從肺氣以降論治肝經濕熱證疾病的可行性，為臨床提供新的治療思路。

降肺氣;從肺論治;肝經濕熱;從肺治肝

“肝者，將軍之官也”、“肝喜條達而惡抑郁”是指肝主升主動的生理功能。肝主疏泄具有疏通、暢達全身氣機，促進血液運行、津液輸布、飲食消化和調節情志的功能［1］。肝屬木，其性曲直，故肝氣具有沖和條達、伸展、舒暢之能。病理上，肝病有虛實之異、內生外傳之別，所謂虛則補之、實則瀉之，治療時外傳者透散之，內生者蕩滌之，故癥同證不同，治療時應先審其虛實。肝實證是當代最常見、最多發的疾病，證候是肝陽亢逆證，也是衍生其他肝病證候的病理基礎。諸如肝火上炎、肝經濕熱、肝經瘀阻，其基礎都是肝陽亢逆所衍生之疾，臨床多見眩暈、面赤、煩躁易怒、筋脈拘攣甚則抽搐、角弓反張等癥狀，故有“怒火生肝，肝病多瘀”之說法［2］。目前對于肝火上炎、肝經濕熱等實證，臨床多用龍膽草、夏枯草等苦燥大寒類藥以瀉之。然苦寒之藥頻用必傷津敗液、耗傷生氣，久用反生亢火累及脾胃壅瘀。唐宗海于《血證論》提到:“苦寒藥能大伐生氣，然久用反不能瀉其濕熱，更助亢火。”現代藥理研究［3］也表明，苦寒藥傷胃的機理主要表現在影響消化酶的分泌和活性，造成腸道菌群失調，皆苦燥大寒傷津敗液之證。又圣人云:兩害相權取其輕。由此可見，解決問題與矛盾應著重于調節失衡重歸平衡，這才是中醫治病之精髓。所以僅將用藥歸經定位肝膽而用苦寒伐肝之藥，不免有失中醫陰陽生克之道。肺氣上逆則引起肝經濕熱壅實，治療時更應強調助肺氣以降，引壅瘀于上之痰濕逆氣以下，促肝氣升、肺氣降之重新平衡矣。筆者從各個角度出發著重探討從肺氣以降論治肝經濕熱這一理論的科學性和可行性。

1 思想探源

1.1 從肺氣與肝氣運動觀論述

肝主升發，肺主肅降。肝與肺之間的生理聯系，既體現在人體氣機升降調節上，同時也參與人體陰陽平衡的協調。《素問·刺禁論》云:“肝生于左，肺藏于右。”肝氣從左升發為宜，肺氣從右降肅為順，體現了肝肺氣機升降的特點，稱之為《四圣心源》所講的“龍虎回環”。然肝氣升是攜帶腎水腎精及食入之營養上呈于心，在心陽的溫化下變化而赤，成為新血。肺氣降是攜帶新血津液下納入腎封藏，頗似春天要從倉庫中取出種籽播撒于大地，汲地水以澆灌，于陽光普照下始能生長，而到了秋天，秋之肅降之氣能令莊稼豐收，隨秋氣收獲糧食和霧露，入倉庫、豐地水，完成肝木升發之目的，并保來年肝木有可取之種、可汲之水，所以肺氣肅降正常有利于肝氣的升發;肝氣升發條達，有利于肺氣的降肅，兩者相互制約、相互為用。若肝氣升發過度，如肝氣上逆、肝火上炎、肝經濕熱等均可上沖使肺氣不能肅降，是為“左升太過，右降不及”，而出現“木火刑金”的現象。故在治療上可以通過助肺氣以降，使肺氣右降順暢來制約肝氣的“左升太過”。唐宗海于《血證論》［4］中說道:“肺之令，主行制節，以其居高，清肅下行，天道下際而光明，故五臟六腑皆潤利而氣不亢，莫不受其制節也。”肺為相傅之官，主制節，行條達，肝為將軍之官，當肺金的相傅之令一行，則肝木的將軍之官自然清爽條達，井井有條。假若肺之肅降令不行則條達性不行，故肝木壅塞、濕熱彌漫。

從水液代謝來看，肝主疏泄，肺通調水道，正如《素問·經脈別論》:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行”，這句話指出了肺在體液運化中的重要作用。肝肺共同協調完成體內水液代謝，若肺氣肅降不足，而肝之升發太過，則會導致體內水液輸布不均。濕氣流行，久則郁而化熱，釀成濕熱，即所謂肝經濕熱也［5］。此必通過助肺氣肅降、調達肝氣，水液才得以正常下行輸布膀胱代謝，而體內濕熱得解、肝氣得順，肝經濕熱解矣。

1.2 從肝經與肺經經絡觀論述

肺臟和肝臟通過經絡傳感而達到溝通的生理作用。《靈樞·經脈》曰:“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……其支者，從目系下頰里，環唇內;其支者，復從肝別貫膈，上注肺。”明確指出肝與肺通過經絡連屬，而經絡是臟器之間溝通的通道，肝氣上逆，肝火上炎，可以反侮肺金。當肺氣不降時，制約肝經亢逆之力減弱，則會造成肝氣失束，如脫韁之野馬，逆而上之勢。同理，肺中清肅之氣下降，還可制約肝火上炎。《靈樞·經脈》:“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，夾舌本。”也明確指出肺和肝之間是有一條通過腎的經絡互相傳感的。肺氣肅降則金水相生，水旺自然可以涵木，木得腎水滋養，自然肝陽下潛陰中，無犯上之慮。

1.3 從五行配五臟生克制化觀論述

在中醫藏象學說中，肺屬金，肝屬木，腎屬水。金能克木，肺金又能培補腎水，腎封藏有度則肝木不亢不衰。然金能克木，木亦能反侮金，金氣主肅降，木氣主升發，所以肺金的肅降之力可以制約肝的上升之性。肺氣一降肝木的亢勝之勢自然畏懼而無法上逆。《素問·六微旨大論》中言:“亢則害，承乃治，制則生化，外列盛衰，害則敗亂，生化大病。”承者順也，下也，即是言肺氣降則治，肝氣亢則敗［6］。從生理上來講，肝肺功能平衡則肝能升、肺能降，肝氣不至于過亢，肺氣也不至于過壅。病理上則有肺金肅降不足，造成腎水上源乏流，地水補償不足，腎水枯竭，水不涵木，肝陽因為下無水涵養，上無肺金約束，則肝陽上越，肝火上炎，形成一派肝經燥熱實證表象［7］。治療時應用苦甘寒類藥助肺金潤氣肅降，下使腎水得助，腎水得以滋養肝木，中使肝木得潤，上使肝陽得制，自然成就一個良性循環系統，此乃治肝經燥熱亢逆證之法。

從五行配五季的方面來看，春天配肝木，秋天配肺金。春季溫暖濕潤，地氣主升，秋季涼爽干燥，天氣主降。春氣之濕熱遇秋氣則涼燥，推知以醫理，肝經之濕熱當以肺經肅降涼燥之氣治之。肺氣一降，肝經之濕熱自除［8］。此篇論述足以見五臟生克制化之妙也。

1.4 從人體圓運動觀論述

清代醫家彭子益在《圓運動的古中醫學》［9］中認為:“太陽的熱為萬物生命的原素，此熱經秋由地面降入地面之下，經冬則沉而藏于地下的水中。次年交春，由水中與水化合，升出地面之際;交夏，浮于地面的上空，再經秋偕地面新到之熱降入地下的水中，此宇宙一年的圓運動也。”他將外界一年四季氣候變化總結為“太陽的熱”的圓運動:春天熱自地發，夏天浮盛于上空，秋天下降，冬天沉藏于地下。并根據天人相應理論，通過取類比象，提出人體是體內一股陽氣的圓運動而維持人正常生命運動的思想［10］:“人身的陽氣為圓運動之始，人身的陰氣又為包藏陽氣，使陽氣運動所圓之資也，人身陽氣損傷則陰寒凝邁不能運動而人死，人身陰氣損傷則陽氣無所包藏陽熱飛越運動解體而人死。”而人體內陽氣的圓運動則是靠體內五臟六腑的協調運動而完成的，肝氣的升發就是陽氣的上升，肺氣主降，主陽氣之藏。在圓運動四維升降中，尤其肝木主升、肺金主降，對全身氣機的升降、陰陽的調節功能有重要的影響。圓運動升降四維，以復中氣，關鍵在于金降木升［11］，而肝升肺降兩者之間又聯系緊密、相互影響，肝升太過與不及均會使得陽氣升發異常，則陽氣肅降也會有問題，即肺主降功能失調。陽氣升降失調則會使整個人體陽氣的圓運動出現問題。如肝病實證，肝氣郁結、肝火上炎、肝經濕熱等則會使陽氣升發功能失常，或不及或太過，同時影響肺主降功能，人體陽氣圓運動失常。治療肝實證目的在于恢復肝肺功能的正常升降，若能在一般的治肝實證方藥中巧用肅降肺氣之藥，則既可恢復由于肝陽升發太過引起的肺氣肅降失常，又可通過約束肝陽之亢恢復肝陰，進而更有效地恢復人體的圓運動。

1.5 綜合各家學說論述

張仲景《金匱要略》提出“見肝之病，知肝傳脾”，五臟間互為生克制化。肝病虛則容易傳脾，肝病實則逆上傳肺，肝病若同時患肺病，肺病又會進一步影響肝病。遇此類肝病，就可以在單純治肝的基礎上加入理肺的藥物以增強療效。《金匱·五臟風寒積聚病脈證并治》云:“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱。”此證治以旋覆花湯，方中旋覆花肅降肺氣以制肝亢，條達之性能促肝條達，蔥白入肺而調暢肝氣。一升一降，而復肝中條達，所以本方在治療肝病藥物的基礎上，重點加入理肺氣的藥，提高了治療療效［12］。尤在涇解釋說“然肝雖著而氣返注于肺。所謂橫之病也。”

“解表寬中”法適用于由外邪襲表，使肺過于肅降，制肝克木太過，令肝木不能生發之疾。常癥見氣機郁閉、情志郁結病。肺主表，而肝主疏泄、調暢情志，“解表寬中”即是從肺治肝的反方面體現，而我們則可以反其道而行之，恢復肝肺的升降平衡。漢·張仲景、宋·《太平惠民合劑局方》的醫家們以及明·李時珍、張景岳等醫家對此早有認識［13］。如透邪解郁、疏肝理脾的四逆散，和解少陽的小柴胡湯以及柴胡疏肝散逍遙散皆有解表寬中、從肺治肝的治療思路［14］。

2 從肺以降論治肝病的針灸選穴和治法方藥

對于肝經濕熱證的針灸選穴從肺論治可以取穴魚際、尺澤、曲池、列缺、太沖、風池等。取肺經的滎穴魚際、合穴尺澤瀉肺熱降肺氣，取曲池肺經與大腸經絡穴列缺清肅肺與大腸氣機，取大腸經合穴曲池清肺與大腸之濕熱。取肝經太沖穴直接引火下行，瀉肝經有余之熱;取膽經風池穴疏風清熱、清腦開竅，諸穴合用共奏清肝降火、平肝潛陽之效［15］。

從方藥配伍方面選藥可以參考以下方藥。本方是針對肝實證中的肝經濕熱所設，方藥如下:貫眾10 g，黃芩10 g，白鮮皮15 g，牛蒡子10 g，紫菀10 g，百部12 g，土貝母10 g，薏苡仁25 g，扁豆20 g，白術10 g，白芍20 g，牡丹皮20 g，木賊6 g，黃柏10 g，澤瀉20 g，熟地20 g，連翹20 g。方中應用大量清肅肺氣的藥物如貫眾、黃芩、白鮮皮、牛蒡子等，代替了苦寒伐肝的龍膽草、黃連夏枯草等藥，又佐百部、紫苑以制黃芩、牛蒡子、白鮮皮之寒，使清熱降肺的同時又不會過度傷及胃氣，驅邪而不傷正。同時加入祛濕健脾的薏苡仁、扁豆、白術，制肝的同時又扶助了脾胃，符合《金匱要略》中“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的思想，同時扶助脾氣可以增強肺氣的肅降之力，正符合“補土生金”的理論。輔以連翹、木賊促肝經濕熱由皮表透散，頗如房間中潮濕悶熱，惟打開門窗令空氣以對流，始能令潮濕悶熱得解之意，再佐以清理肝膽濕熱的丹皮、白芍。下輔黃柏以燥耗腎中濕熱，澤瀉以滲利腎中濕熱，復佐熟地大補腎中真陰，全方共奏清降肺氣、清利肝經濕熱之效。

3 典型驗案

嚴某，56歲，西安人，主訴:兩年前頭部兩側長有不規則形狀大小不等的黑色硬皮樣瘡疹，突起于頭皮表面，按之不痛，但頭兩側有隱痛。近來頭痛加劇，甚不得眠。問診其腰背酸、口苦口干、眼睛發黏、陰囊潮濕、小便黃、大便溏，觀其舌紅苔黃膩、左脈滑數、左關弦滑數、右寸浮數。

中醫診斷串疬，辨證屬肝經濕熱證，治宜清肺降氣、清利肝膽。方藥:貫眾10 g，黃芩10 g，土貝母10 g，馬兜鈴10 g，白鮮皮10 g，苦參20 g，蒼術10 g，薏苡仁30 g，白芍20 g，夏枯草10 g，木通15 g，豨薟草10 g，田基黃15 g，黃柏10 g，扁蓄15 g，懷牛膝20 g，乳香10 g，車前草15 g，丹皮20 g，青皮15 g，制首烏20 g，連翹25 g，木賊10 g，7劑水煎服。7 d后前來復診，頭痛大減，陰囊潮濕等癥均有不同程度好轉，囑患者守方再服7劑。癥見頭痛基本消失偶有隱痛，睡眠較好，飲食二便皆正常，上方加減善后。

4 結語

蓋肺為金，肝為木，金能克木，木見金氣來必不敢亢逆，肺氣以降為順，故肺氣降而能制肝木之亢。經云:肝為腎之子，肝行腎志，故腎陰不虧，腎陽不亢，腎陽不發令，肝木從何得升發之令而變為亢逆?然肺為腎之母，肺氣降而陰隨降下之氣始能入腎培補其虧，腎陰得補，腎陽豈能亢盛，肝木從何得升發之令，必皆以從肺氣降而權衡矣。張仲景在《金匱要略》中提出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的治療法則，但張仲景本意并非只此一點，而只是提綱挈領、拋磚引玉，希望后學者能舉一反三，同時悟到肝病亦可犯肺、見肝之病、知肝傳肺必當補肺的道理。同時也當悟出心病傳肺、腎病傳心、脾病傳腎等思路，只有這樣才能稱為思過半矣。本文從肺治肝的思路，對臨床中大多屬肝經濕熱等證候如濕疹、銀屑病、高血壓、冠心病、心肌梗塞、哮喘病、乳腺癌、肝癌、肺癌、瘰癘、淋巴癌、濕熱帶下、淋濁、痤瘡等均有一定治療效果。從肺氣以降論治肝經濕熱確有一定治療意義，值得臨床推廣應用。

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:1006－3250(2015)12－1592－03

2015－03－17

林勇凱(1991－)，男，在讀碩士，從事中醫臨床基礎研究。