非阻塞性冠狀動脈粥樣硬化發生急性心肌梗死的機制和診療方案

非阻塞性冠狀動脈粥樣硬化發生急性心肌梗死的機制和診療方案

楊超君楊俊

(三峽大學心血管病研究所三峽大學第一臨床醫學院心內科，湖北宜昌443000)

關鍵詞〔〕非阻塞性冠脈粥樣硬化所效的急性心肌梗死(MINOCA)；急性心肌梗死(AMI)

中圖分類號〔〕R541.4〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：國家自然科學基金(81170133，81200088；81470387)；湖北省醫學領軍人才

通訊作者：楊俊(1962-)，男，教授，碩士生導師，主要從事心血管病的臨床及基礎研究。

第一作者：楊超君(1990-)，女，在讀碩士，主要從事心血管病的臨床及基礎研究。

非阻塞性冠脈粥樣硬化所致的急性心肌梗死(MINOCA)是一種由多種病因引起的綜合征，雖然臨床資料支持急性心肌梗死(AMI)，但冠脈造影顯示狹窄<50%。最近的一項臨床調查研究顯示，MINOCA的發病率為8.8%〔1〕。MINOCA發病的原因有兩大類，冠狀動脈痙攣和偏心性斑塊屬于心外膜性病因，Takotubo心肌病、PB19心肌炎、微血管痙攣和冠狀動脈栓塞屬于微血管性病因。MINOCA全因死亡率和1年隨訪死亡率分別為0.1%～2.2%和2.2%～4.7%〔2〕。盡管 MINOCA發病率高、預后差，但目前并沒有特定的臨床指南針對其診斷和治療。本文對近年來關于MINOCA病理機制、診斷和治療的研究進行回顧和綜述。

1心外膜性MINOCA

1.1冠狀動脈痙攣(CAS)CAS是心外膜性MINOCA 的主要病因。一般而言，只有一條心外膜動脈的局部發生痙攣，但有時也可在同一條血管或多條血管發生多處的痙攣，甚至是整條冠脈或多條冠脈發生廣泛痙攣〔3〕。誘發CAS 的因素主要有兩種：一是血管平滑肌細胞(VSMC)高反應性，有時局部發作，有時多發；二是血管收縮劑對VSMC的短暫刺激。目前認為，VSMC高反應性的主要誘因是 Rho 激酶活性增強〔4〕。

CAS 患者會在夜晚或凌晨靜息狀態下發生心絞痛，伴短暫的 ST 段抬高。如心電圖無ST 段抬高，診斷 CAS 就需要進一步做冠脈內激發試驗，目前臨床上一般使用麥角新堿或乙酰膽堿來激發冠狀動脈痙攣，如果血管直徑減少 75% 以上，以及有心肌缺血的臨床癥狀或體征，則可診斷為 CAS〔5〕。CAS患者一般選用非特異性的血管擴張劑進行治療，如CCB 類和硝酸酯類藥物；如效果不佳，可考慮加用鹽酸法舒地爾；必要的時候植入冠脈支架，甚至植入自動除顫儀。CAS的預后不太確定，與多種因素有關。在亞洲人群中，除多發血管 CAS之外的其他類型CAS 心血管預后獨立預測因素有吸煙、院外心臟停搏史、伴ST段抬高的心絞痛、β受體阻滯劑的使用等〔6〕。

1.2偏心性斑塊MINOCA心外膜性病因的另一發生機制是存在因血管正性重構而離心性發展的偏心性斑塊。這些病變卻往往存在巨大脂質池和較薄纖維帽這些易損斑塊的特征〔7〕，可誘發斑塊破裂，導致短暫的局部血栓形成以及自發地纖溶，引起冠脈遠端血栓栓塞而致MINOCA。

基于以上這些結構特征，單純冠脈造影對于診斷MINOCA存在一定的局限性，所以有必要進行血管內影像檢查〔8〕。Reynold 等〔9〕的研究發現，在MINOCA 女性患者中，血管超聲技術(IVUS)檢測斑塊裂紋檢出率大約為 40%。光學相干斷層掃描(OCT)比 IVUS 的敏感性更高，其在檢測巨大脂質池和薄纖維帽方面可以達到 92% 的敏感性和 75% 的特異性〔8〕。偏心性斑塊這一病變特征類似于急性冠脈綜合征的患者的斑塊病變〔10〕，所以，存在偏心性斑塊的 MINOCA 患者需要接受 12 個月的雙聯療法以及他汀治療。

2微血管性MINOCA

2.1Takotsubo 心肌病(TS)TS是微血管性MINOCA 較典型的病因，占全部ACS發病率中的 1.2%～2.2%〔11〕，其發病機制至今未明。TS患者的特點是在近期生理或心理上的壓力下發病，特別是絕經后女性的發病率較高，TS急性期和亞急性期，?？梢奡T段抬高、T波倒置等顯現。TS患者與ST段抬高型心肌梗死患者類似的心肌低灌流的超聲心動圖結果，但輸注腺苷后，TS患者的心肌灌注和左室功能可以暫時得到明顯的改善。

若可疑為TS，心肌造影超聲心動圖結合腺苷輸注，可觀察是否有可逆的冠脈微血管收縮狹窄〔12〕；心臟 MRI 結合造影劑也有助于檢測左心室功能〔13〕。左心室功能不良的患者需要服用β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)和利尿劑，若有室壁血栓形成的風險，則加用抗凝藥物〔11，14〕。對于有心源性休克的患者，可給予正性肌力藥物、主動脈內球囊擴張和應用左心室輔助裝置〔14〕。

2.2類心肌梗死性心肌炎MINOCA患者中大約有1/3患者是由類心肌梗死性心肌炎引起，這種病毒性心肌炎最主要的感染病毒類型為腸炎病毒 B19〔15〕。病毒性心肌炎但無阻塞性冠狀動脈粥樣硬化的患者出現胸痛和ST段抬高，可能是由于心肌炎癥、微血管功能不良或腸炎病毒B19感染了血管內皮，所致的劇烈冠脈微血管收縮狹窄。因此，冠脈內皮細胞受到腸炎病毒B19感染，可導致所謂的“冠脈血管炎”，即類心肌梗死性心肌炎。

病毒性心肌炎患者一般較年輕，且近期有上呼吸道感染病史，通過心電圖(ECG)檢查可有非特異性T波和ST段改變，也可有ST抬高。心臟MRI在急性心肌炎的診斷中可達到100%的敏感性和90%的特異性〔16〕。心肌活檢是診斷心肌炎的金標準，若疑為類心肌梗死性心肌炎或者2 w內出現無法解釋的新發心衰，伴有有血流動力學影響，則考慮心肌活檢〔17〕。針對左室功能不良的患者，主要使用β受體阻滯劑和ACEI。近期的臨床試驗證明了，干擾素β可以作為腸道病毒相關的心肌炎的特異性治療方案〔18〕。

2.3微血管痙攣冠狀動脈微血管痙攣在自發或誘發性心絞痛時，會出現短暫的透壁性心肌缺血，ECG顯示ST段改變，但心外膜冠脈正?！?9〕。若冠脈內乙酰膽堿激發試驗陽性，且有缺血性ECG改變，但無心外膜冠脈痙攣，則可確診微血管性心絞痛。冠脈微血管痙攣的死亡率較低，然而1/3的患者服用了鈣離子阻滯劑之后仍有心絞痛癥狀；此時，可以考慮使用鹽酸法舒地爾。

2.4冠狀動脈栓塞患者出現 MINOCA 或存在較高的系統性栓塞風險(如慢性房顫、植入人工瓣膜或感染性心內膜炎等)，則應高度懷疑冠脈栓塞。反常性栓塞(PE)是MINOCA 的罕見病因之一，其與卵圓孔未閉、大的房間隔缺失或冠脈動靜脈瘺都有關〔20〕。值得注意的是，PE 更容易引起隱源性腦卒中。

若患者存在非左室源性的動脈栓塞、靜脈系統內出現栓塞物和動靜脈貫通，即可診斷為PE。除非有證據顯示血栓從右房移到左房，否則無法確定MINOCA 的發生源于 PE。經胸前或經食管增強超聲心動圖是檢測心臟源性血栓的重要方法。對于可疑 PE 患者，有必要進行冠脈造影，判斷冠脈遠端分支斷流的情況。PE患者的治療應做到個性化，并全面考慮多種因素，如患者性格特征、發作時間和有無其他部位栓塞等。存在房間隔缺損的PE患者，所以需要行導管封閉或手術修復；對于卵圓孔未閉引起的隱源性栓塞的二級預防，可以考慮使用抗凝藥物或皮下導管封閉術。綜上所述，MINOCA常以AMI診斷入院，存在多種病因，患者入院后，需要一個準確而又系統的檢查。然而，對于冠脈造影正常的MINOCA 患者，經常被誤診為“非心臟病患者”，錯失最佳治療時機，影響患者預后。因此，對MINOCA患者應該要綜合考慮病史、超聲心動圖、心肌酶、冠脈造影和左心室造影等檢查，鑒別其發病原因后，再進行風險分層和實施最合適的治療方案。

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〔2014-09-26修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)