腦卒中與睡眠呼吸障礙

腦卒中與睡眠呼吸障礙

孫晴晴李佳1吳小丹王萍悅王贊

(吉林大學第一醫院神經內科，吉林長春130021)

關鍵詞〔〕腦卒中；睡眠呼吸障礙

中圖分類號〔〕R74〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：吉林省科學技術廳資助項目(20140204038YY)

通訊作者：王贊(1969-)，女，副教授，碩士生導師，主要從事腦血管病、睡眠與癲癇的研究。

1吉林省人民醫院

第一作者：孫晴晴(1989-)，女，在讀碩士，主要從事睡眠與癲癇的研究。

50%～75%以上的腦卒中患者出現睡眠呼吸障礙(SDB)〔1〕，SDB是腦卒中的獨立危險因素，也是腦卒中并發癥，SDB特別是阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)常在腦卒中以及缺暫性腦缺血發作(TIA)被發現〔2〕，SDB不僅影響腦卒中患者神經、感覺和精神功能恢復，而且影響腦卒中患者的康復和生活質量，增加腦卒中的復發率和死亡率。2014年OSA與腦卒中診治專家共識認為應對腦卒中合并的SDB進行篩查、早期診斷和治療。持續性氣道正壓通氣(CPAP)滴定是治療OSA的有效方法，治療SDB不僅可改善腦卒中的預后，還能降低腦卒中復發，為腦卒中患者的治療提供一個新治療窗。

1腦卒中與SDB

腦卒中后SDB 發生率為60%～70%，根據2014年美國心臟協會/美國卒中協會(AHA/ASA)卒中和短暫性腦缺血發作二級預防國際指南〔3〕，1/2～3/4的腦卒中患者存在睡眠呼吸暫停，臨床診斷主要依賴呼吸暫停低通氣指數(AHI)和血氧飽和度，AHI>5次/h，考慮存在睡眠呼吸暫停；腦卒中合并SDB主要有三種形式〔4〕：中樞性睡眠呼吸暫停(CSA)、 OSA和混合性睡眠呼吸暫停(MSA)，以OSA為主，占72%，中樞性呼吸暫停僅占7%，但腦卒中開始時易出現CSA或陳-施式呼吸，占30%～40%，當腦卒中由急性變為亞急性后，SDB 逐步改善，CSA改善較明顯。Yaggi等〔5〕提出睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)在校正年齡、性 別、種族、吸煙、飲酒、體重指數及是否患糖尿病、高脂血癥、心房纖顫及高血壓等影響因素后，仍與腦卒中發生和死亡顯著相關，OSAHS越嚴重，相關性越強。Dyken等〔6〕研究結果表明，男女腦卒中患者OSAHS的患病率分別為77%和64%，無腦卒中OSAHS患病率分別為23%和14%；伴有SDB的腦卒中患者4年的死亡率為21%。Bassetti等〔7〕發現，62.5%腦卒中患者伴有OSAHS，對照組僅12.5%伴有OSAHS者，進一步證明腦卒中增加OSAHS的發生率。Brown等〔8〕研究了校正人口統計資料、體重指數(BMI)、高血壓、糖尿病、冠狀動脈疾病、房顫、TIA及卒中嚴重性后，發現腦干卒中SDB的發生率3倍于非腦干卒中，表明累及腦干的腦卒中與SDB及SDB的嚴重程度有關，總之，OSAHS是腦卒中的獨立危險因素，腦卒中發生后再次增加了OSAHS的發生率。

腦卒中患者SDB由多種原因引起〔9〕：(1)腦損傷；(2)既往患心肺疾患(OSA和心衰)；(3)腦損傷并發的呼吸系統感染、吸入性肺炎、肺水腫、癱瘓、自主神經功能異常。

OSA可引起的生物學變化包括低氧血癥、高碳酸血癥、胸廓內壓力的變化、交感神經的激活及睡眠片段化〔10〕導致：(1)交感神經活性增加，脈搏增快，動脈血壓和腦血流的波動；(2)內皮細胞功能障礙，尤其是NO合成和內皮素信號傳導功能障礙；(3)增加凝血因子Ⅶ 的活性，引起血小板的激活和聚集；(4)代謝調節功能失調，糖耐受能力減弱；(5)炎癥反應增加，伴有纖維蛋白原、C 反應蛋白、炎癥性細胞分裂和黏附分子增加；(6)由于正常氧和低氧的周期性交替，引起氧壓力增加。SDB、血流動力學、神經、代謝和炎癥等一系列變化增加對腦血管病的危險性〔11〕。長期患SDB 尤其是OSA的患者，一方面通過腦血流量降低、間歇低氧、心律失常(房顫)、凝血激活等四種途徑導致卒中發生，同時由于其導致的高血壓、缺血性心臟病、充血性心衰、心律失常發病率的增加，進一步增加腦卒中的危險性。OSA患者4年內新發高血壓的可能性是對照組的3倍。OSA患者的頸總動脈內中膜的厚度與對照組相比增加50%，表明OSA促進動脈硬化的形成，腦卒中后中重度SDB患者動脈硬化程度增加，動脈硬化也與覺醒指數和血氧飽和度有關〔12〕。長期OSA可引起卵圓孔的血液右向左分流(PFO )，在OSAHS時，腦血流降低，SDB與TIA 或腦卒中直接相關；OSA患者呼吸暫停、胸腔內壓增高易導致栓子脫落，增加心源性腦梗死的風險，PFO 和心律失常是心源性腦卒中的危險因素〔13〕。

腦卒中患者的SDB臨床表現為〔14〕：入睡困難、打鼾、喘鳴、不規則呼吸、呼吸暫停、覺醒、心悸、恐懼、端坐呼吸及多汗，嚴重的低通氣可抑制睡眠覺醒反應導致睡眠中猝死；覺醒時呼吸困難、不規則呼吸、呼吸暫停、中樞性過度通氣可導致淺快式呼吸，呃逆；日間疲勞、多眠、注意力不集中、記憶力減退、易怒和抑郁。腦卒中患者的呼吸障礙常與自主神經功能異常有關如：Wallenberg 綜合征患者SDB表現為呃逆、不規則呼吸、睡眠呼吸暫停、中樞性低通氣、失眠、多汗、致死性心血管異常，甚至猝死〔15〕。OSA也可影響腦卒中患者的認知功能，表現為記憶缺失、執行功能受損、生活質量降低等〔16〕。

腦卒中亞型與SDB發病率及嚴重程度可能相關，Ahn等〔17〕研究發現合并SDB的腦卒中患者神經功能缺損評分量表(NHISS)評分越高以及延髓病灶越大，提示SDB對腦卒中的影響越明顯；橋腦及延髓梗死直接累及呼吸中樞，易出現CSA；腦干或大腦皮層梗死可導致真性球麻痹或假性球麻痹，出現OSA；腦部病變使得參與呼吸運動膈肌、肋間肌出現麻痹，而導致MSA。 腦卒中患者呼吸障礙與解剖位置有關〔18〕，皮層、延髓和脊髓損害可部分或完全地影響呼吸，導致呼吸障礙或自主呼吸功能障礙。從前腦皮層至頸髓均損傷的患者不能屏住呼吸，自主呼吸頻率也發生改變；橋腦腹側被蓋部的雙側損傷引起暫停式呼吸或CSA；橋腦延髓損傷患者出現自主呼吸功能障礙，表現為叢集性呼吸、CSA、呃逆、喘鳴等。雙側幕上及橋腦損傷患者隨著意識水平的降低，覺醒時目前多導睡眠圖(PSG)是SDB診斷的金標準，急性腦卒中患者SDB 可通過臨床癥狀及多導睡眠儀進行診斷為：CSA、OSA和MSA，根據 AHI值和血氧飽和度降低的程度，OSAHS的嚴重程度相關又分為：輕度：AHI為5～14次/h；中度：AHI為15～30次/h；重度：AHI>30次/h。急性腦卒中患者進行PSG檢查依從性差，可應用作為初篩的多用途穿戴式生理監測系統可以改善患者的依從性，但準確性低于PSG，另外Jurado-Gamez等〔19〕研究了成人OSAHS血清蛋白組學變化，發現了103種差異表達的蛋白，其中19種蛋白高表達，11種蛋白低表達，高表達的纖連蛋白-1、載脂蛋白、銅藍蛋白等可能與脂質和血管代謝途徑的改變有關，而免疫球蛋白λ輕鏈VLJ區、甲狀腺轉運蛋白、絲聚蛋白可能與血管的免疫炎性變化有關。這些OSAHS的血清學標志物將來可能用于腦卒中OSAHS的初篩，提高依從性。

2014年OSA與腦卒中診治專家共識〔20〕認為：(1)應通過病因治療、改變生活方式、CPAP、口腔矯正、外科手術等方式預防及治療OSA預防卒中的發生；(2)腦卒中急性期發生睡眠呼吸暫停時應：①慎用酒精和鎮靜藥物，減輕體重，應給予睡眠體位指導、側臥位睡眠；②無創CPAP通氣、口腔矯正器等進行干預，CPAP可治療SDB引起的腦卒中，已證實腦卒中急性期CPAP治療能將AHI從>30降低到10或更低，進而減少合并SDB的腦卒中患者的SDB的危害性〔21〕。Pepperell 等〔22〕報道，CPAP 治療可改善睡眠和覺醒時收縮壓和舒張壓；Bokinsky等〔23〕報道CPAP 治療當晚即可改善血小板的激活和聚集；CPAP 治療可改善腦卒中患者情緒，降低血壓，降低腦卒中的危險性20%。50%的腦卒中SDB患者在急性期得到治療。③在恢復期給予生活方式指導及長期CPAP治療，50%的患者需長期應用CPAP，CPAP順應性隨急性腦卒中后SDB 的改善而改善，伴有癡呆、譫妄、失語、延髓和球麻痹的腦卒中患者CPAP順應性差。CSA患者可通過給氧來改善呼吸障礙，伺服式通氣可有效地阻止伴心衰的腦卒中患者的OSA及CSA，中樞性低通氣患者必要時需氣管切開和機械通氣。

2小結

SDB是腦卒中的獨立危險因素，明顯增加腦卒中的發病率和死亡率，但50%以上的睡眠呼吸暫停患者常被漏診或未接受相應治療，因此應對TIA和腦卒中患者進行SDB的篩查，及時進行CPAP治療，有助于改善合并OSA的腦卒中患者的預后。

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〔2014-10-29修回〕

(編輯袁左鳴)