吳瑭內科病診療特色探析?

劉寨華，楊 威，張華敏，于 崢

(1.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700; 2.中國中醫科學院中醫藥信息研究所，北京 100700)

吳瑭內科病診療特色探析?

劉寨華1，楊 威1，張華敏2△，于 崢1

(1.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700; 2.中國中醫科學院中醫藥信息研究所，北京 100700)

吳瑭是清代著名醫學家，他創造性地提出了三焦辨證理論，治療上確立了一整套三焦分證的治則，被后世稱為溫病四大家之一。他不僅精通溫病，而且博通諸科，對內科雜病的辨治也頗具特色，在《吳鞠通醫案》中記載了頗多連續治療且較完整的內傷雜病醫案，記錄詳明，內容齊備，充分反映了吳氏臨床的辨治規律、用藥策略和卓越效果，為中醫內科雜病臨床開辟了更為廣闊的道路。

內科病;學術特色;吳瑭

吳瑭，字佩珩，號鞠通，清代著名醫學家，主要著作《溫病條辨》、《醫醫病書》、《吳瑭醫案》。在辨證方面，他創造性地提出三焦辨證理論，治療上確立了一整套三焦分證的治則，被后世稱為溫病四大家之一。他不僅精通溫病而且博通諸科，對內科雜病的辨治也頗具特色，在《吳鞠通醫案》中記載了頗多連續治療且較完整的內傷雜病醫案，記錄詳明，治法、方藥、劑量、煎法、服法、療效評價等內容齊備，充分反映了吳塘臨床的辨治規律、用藥策略和卓越效果，補前人理論、治法之未備，為中醫內科雜病臨床開辟了更為廣闊的道路，現將其論治內科病學術特色探析如下。

1 胃痛

對于胃痛，吳瑭認為病因多責之寒邪郁怒，病位則多責之肝、胃，認為由于“肝厥犯胃”，故見胃痛、脅脹、攻心痛、痛極欲嘔等癥。臨證病案中診脈多見弦脈，如脈弦而細、沉弦而緊等。因肝病多見弦脈，脈癥相應，故重視治肝。肝主疏泄，疏泄不及常犯中土，胃府易受其病。肝既失疏，氣機壅滯，滯而不暢，犯胃則為脹為痛;上逆則為隱為嘔;旁竄于絡，肝寒而厥，則為肢逆且麻。胃主納，腐熟水谷，且能磨谷，得溫則胃氣行，受寒則礙腐熟，胃氣郁滯，故臨床以胃寒而發者居多。肝氣犯胃，胃中有寒則疼痛尤甚，治法宜疏宜溫。胃為府，府宜通，以降則和，故吳瑭所診諸案用藥均寓溫、疏、通三法。

吳瑭治療胃痛一病處方有4首，用藥主要有烏藥、半夏、青皮、川椒、吳萸、厚樸、枳實等。綜其功用，主要是疏肝、理氣、祛寒、宣通，烏藥與半夏每方必用。烏藥不僅能治氣滯之腹痛，亦善療氣滯之胃痛、肝氣橫逆竄絡之胸背肢體疼痛，痛無定所者用之亦良;半夏祛濕和胃、溫中止嘔，疏肝理氣配香附、廣郁金、青皮、小茴香等，溫肝祛寒配用吳萸、川椒、降香，胃寒甚者加良姜或干姜、蓽撥。在三方中均用川椒，兩方用炭，一方炒黑。川椒入肝、胃、脾經，吳瑭一般用炭或炒黑以減其溫熱而存其性，溫中祛寒之效顯著。除藥物治療之外，在尹姓案中提出:“以開朗心地為要緊，無使久而成患”，可見他對精神因素與胃痛之關系也是非常重視的。

2 痰飲

吳瑭治痰首重通達三焦陽氣。在上焦開肺氣扶心陽，在中焦助脾氣通胃陽，在下焦護腎氣開膀胱。他認為痰飲的產生主要是脾胃運化失職，故治療時著重治療中焦脾胃。他在《溫病條辨·卷三·下焦病》論述寒濕時說:“脾主濕土之質，為受濕之區，故中焦濕證最多;脾與胃為夫妻，脾病而胃不能獨治。再胃之臟象為土，土惡濕也，故開溝渠，運中陽，崇剛土，作堤防之治，悉載中焦。［1］”在用藥方面，吳瑭重流通而忌凝滯，重辛溫通達忌苦寒滋膩，補中寓通意，清涼佐宣通。尤擅用張仲景諸方，如心下水飲用小半夏加茯苓湯，熱飲用大青龍湯，寒飲用小青龍湯，脾虛挾飲用苓桂術甘湯，胸痹痰飲用枳實薤白湯或宣或利。吳瑭認為飲為陰邪，非陽不化。溫病之兼濕者忌柔喜剛，痰飲的治療可以用辛溫之劑:“用辛何妨，《內經》所謂辛能潤是也”。因痰飲的產生尤責之于脾胃，所以通過用辛味行氣化濕之品調暢中焦氣機，脾胃健運、運化正常則痰飲自消、陰霾自散。還常用半夏、厚樸、白蔻仁、青皮、香附、蒼術、干姜等治療，并以枳實、廣皮為常用藥對。同時，吳瑭強調痰飲為陰邪，其性重濁易阻中焦氣機、困遏脾陽，因此用藥切忌壅滯滋膩，故在治療上提倡通補兼施法，采用“微辛輕苦”具有流動之性藥物。如用枳實、廣皮、白蔻仁等辛溫燥濕;茯苓、白術、薏苡仁、澤瀉等淡滲利濕;桔梗、杏仁等宣氣化濕、寓補于清、三焦分消使飲邪有出路。若痰飲失于治療且留伏日久，或治不得法，飲無出路，則邪停于胸膈而漬于肺，成為支飲，或結于脅下而成懸飲，皆有形之邪也，輕者可用三焦分消，或通絡搜剔法治之，其重者則難以奏效。此時，吳瑭必用攻逐，對支飲上壅胸膈、喘不得息者，選用葶藶大棗湯，急瀉肺中痰飲，量體質虛實，或用原方，或與他方合用。得效減其量，不效再作服，必衰其大半而止。對于懸飲脅痛及痰飲留伏胸膈之頑重者則用控涎丹，采用重藥緩攻法，小量起服緩緩加之，必取利下痰水。如病不盡，停數日再服，以盡為度，后仍以通陽和胃等法收功［2］。

3 吐血

吳瑭在《醫醫病書·吐血論》中曰:“吐血之癥有吐血，有咳血，有嘔血，有肺血，有胃血，有肝血，有腎血，有沖脈上沖之血。治療則不可拘泥于涼血止血一法一方，須明辨證因分別治之。”他認為吐血在病因上應首先區分屬外感還是內傷，辨證屬熱證還是寒證，是氣病還是血病。臨證須經過明辨后，根據出血部位之不同察審病因，鑒別疾病的性質，分清虛實，而后針對吐血癥狀的不同分別治之，否定以往見血便投涼血藥、止血藥、寒涼藥等陋習。

吳瑭治療血證，由于善抓病機、詳辨病性、謹守病位、嚴密組方，用藥亦具慧心，有其獨到之處。首先是巧用氣分藥，調氣以治血。醫案中多用新絳、旋覆花、郁金、降香等疏肝行氣之品，充分體現了其在《溫病條辨·治血論》中的思想:“故善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣。蓋陽能統陰，陰不能統陽;氣能生血，血不能生氣……至于治之之法，上焦之血，責之肺氣，或心氣;中焦之血，責之胃氣，或脾氣;下焦之血，責之肝氣、腎氣、八脈之氣。”其次是擅長用生鮮藥材。從其治療血證各個病案可以看到，各例處方中隨不同季節的變化，常選用藕汁、生姜汁、鮮茅根、鮮蘆根、梨汁、鮮蘆根汁、韭白汁等，可謂擅用鮮汁藥之典范。吳瑭運用這些既可食用又可藥用之品，選鮮取汁氣味濃郁，效價較高，收效皆良。三是慎用炭類止血藥。藥物燒炭存性，具有止血之功效，多用于血證，向為歷代醫家所喜用。然而細察吳瑭血證案，用炭類藥無幾，炭類藥用于血證治療屬治標之舉、權宜之計。如側柏炭、血余炭、干姜炭等使用例數并不多，藥量亦不重。細審其所用炭類藥，寒熱有別，用途分明。側柏炭、黃芩炭為寒性炭類藥，血證屬熱用;而川椒炭、干姜炭為熱性炭類藥，血證為寒則用，可見其涇渭分明，謹慎之至［3］。吳瑭治血證不是見血止血，而重在審證求因、治病求本。

4 便血

《金匱要略》稱:“下血。先血后便，此近血也。”“下血，先便后血，此遠血也”。先便后血為遠血，其血來自小腸，血內溢而滲于下。因其責之于脾陽虛不能溫化水濕，水濕積聚，血隨濕下行，故吳瑭提出濕滯便血論治理論。如陳某案中“糞后便紅，寒濕為病，誤補誤涼，胃口傷殘，氣從溺管而出”;毛某案中“糞后便紅，責之小腸寒濕，不與糞前為大腸熱濕同科”;胡某案中“況糞后見紅，非又為小腸寒濕乎”。吳瑭以糞前和糞后區分濕熱與寒濕便血，認為先便后血多為小腸寒濕所致便血，病位在腸，與中焦脾胃相關。脾氣虛寒，統攝失職，脾失健運，濕濁內停，阻滯腸腑，損傷腸絡，故致便血，以黃土湯治之。

吳瑭為溫病大家，以善用辛涼、甘寒等方藥著稱，但在便血案中可見其巧用熱藥附子。在《吳鞠通醫案·便血》陳氏案中說:“血多則多服，血少則少服，萬一血來甚涌者，附子加至七八錢，且以血止為度。”可以看出，吳瑭如若不能細查病機，深究藥理，是斷不能亦且不敢將大劑量的溫熱藥用于血證。如便血患者素有寒濕痰飲，糞后便紅，又為小腸寒濕，患者面色晦暗、身惡寒、脈來弦緊、背冷、自覺心如水澆等一派陽虛寒踞之象，故用附子取其上助心陽以通脈，中溫脾陽以攝血，下引浮火以歸腎，與益陽扶脾、堅陰止血等藥合用，獲效滿意［4］。

綜上所述，吳瑭不僅是一代溫病大師，更是治療內傷雜病的大家，觀其審證求因論治，詳略得當，辨證精準，特色突出，頗多獨特見解，足以啟迪后人，對后世內科雜病的診治具有重要的指導價值。

［1］清·吳瑭.溫病條辨［M］.北京:人民衛生出版社，2005:139.

［2］黎興鍵，于征淼.吳鞠通論治痰飲的特色［J］.江蘇中醫藥，2011，43(7):6-7.

［3］劉逴慜.吳瑭吐血八法初探［C］.2007紀念溫病學家吳瑭誕辰250周年高層學術論壇資料匯編，2007:145-148.

［4］賈美華.吳鞠通治療血證驗案淺析［J］.福建中醫藥，1985，(4):13-14.

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:A

:1006-3250(2015)11-1359-02

2015-03-26

科技部基礎性工作專項-中醫藥古籍與方志的文獻整理(2009FY120300)

劉寨華(1976-)，女，副研究員，醫學博士，從事中醫基礎理論研究及中醫臨床與研究。

△通訊作者:張華敏(1974-)，女，黑龍江人，研究員，醫學博士，博士研究生導師，從事中醫藥古籍的管理與利用、中醫藥防治心血管疾病的基礎研究及中醫藥發展戰略研究。