扶脾理肝法治療肥胖2型糖尿病理論探討

唐咸玉，謝雯雯，何 柳，孫 璐

(廣東省中醫院，廣州 510105)

扶脾理肝法治療肥胖2型糖尿病理論探討

唐咸玉，謝雯雯△，何 柳，孫 璐

(廣東省中醫院，廣州 510105)

2型糖尿病(T2DM)已成為危害人類健康的流行性疾病。肥胖T2DM以“脾虛濕滯”體質為先導，進而由于情志、飲食、生活方式等諸多因素導致化為膏濁潴留體內，在脾胃中焦不利、肝氣疏泄失常的情況下，形成血凝、熱郁、痰阻、濕停等病理產物。我們認為脾虛濕滯是肥胖T2DM患者的體質基礎和核心病機，氣機不暢是其重要發病條件。臨床辨治肥胖T2DM責之于脾肝二臟，從本虛及氣機不暢入手，運用“扶脾理肝”法治療肥胖T2DM是一種有益的探索。強調健脾、運脾、醒脾等扶脾治本之法在肥胖T2DM的核心作用;疏肝、清肝、養肝等理肝之法是使氣機調暢、邪有去路的重要手段。

肥胖2型糖尿病;扶脾;理肝;中醫藥療法

隨著生活方式的改變，我國 2型糖尿病(T2DM)的發病率近年呈快速遞增趨勢，而大多數患者伴有不同程度的超重或肥胖。與此同時，中醫治療T2DM的臨床實踐也在發生著深刻變化。病機研究、證候研究［1-2］以及臨床治療總結［3］等報道均已顯示，傳統單一的“陰虛燥熱”理論已經不能很好地適應肥胖T2DM這一類患者的辨證論治。近年來，“脾虛致消”、“肝郁致消”學說得到廣泛認同，在此基礎上，筆者提出并探討臨床應用“扶脾理肝法”治療肥胖T2DM，現總結如下。

1 脾虛濕滯是肥胖T2DM患者的體質基礎和核心病機

臨床所見，肥胖T2DM患者臨床上“三多一少”癥狀并不典型，多表現為倦怠乏力、氣短、不耐勞作，面色無華、虛胖體弱、心悸氣短、脈沉細無力等，雖口渴但無舌紅少津，反多舌淡齒痕、苔滑之象。

“肥人多氣虛”、“肥人多痰濕”，肥胖患者素有脾土運化不及，本屬“脾脆，善病消癉”之軀(《靈樞·本臟》)。加之又好逸少動，不節口欲，嗜食肥甘厚膩，久之因脾土更虛、運化失職，致“中滿”或“內熱”發為消渴。因此，肥胖T2DM存在“脾虛濕滯”的體質基礎。

血糖、脂肪原本為水谷精微代謝而來，二者代謝正常則“變化而赤是為血”，但肥胖T2DM患者脾土本虛，運化失調，水谷精微運化失常，轉為痰濕、膏濁壅滯之邪氣，進而流滯臟腑、經脈，與血相搏，清濁相干，內蘊化熱，轉為消渴。既病已成，濕阻中焦，機體不充久而失養，故見乏力;脾虛清陽不升，津液不能上承，復又陰津被蘊熱所傷，故口渴愈見;濕濁不化，氣血運行不利，阻而成痰瘀互結，閉塞肢體，眼底脈絡;濕邪困脾，清濁相混，濕熱內生，其勢下趨，故見尿濁、尿甘甜;病情繼續發展，水谷精微順小便而泄，而損及腎元。由此可見，脾虛濕滯不僅是肥胖T2DM患者的體質基礎，更成為貫穿本病發生發展乃至導致糖尿病并發癥的核心病機。

2 氣機不暢是肥胖T2DM的重要發病條件

《素問·六微旨大論》云:“升降出入，無器不有。”即寓意凡物之成形者，皆有氣化活動存乎其中，升降出入則是氣化活動表現的基本形式。氣機條暢，則各臟腑組織器官的功能活動和新陳代謝運轉正常，可以抗御病邪的侵襲，并驅除體內病邪，從而維系人體生命的進程。若氣機失調則能變生出多種疾病，正如《素問·六微旨大論》說:“非出入，則無以生長壯老已;非升降，則無以生長化收藏”。

有學者提出“肝失調暢，氣機紊亂”在糖尿病發病中起關鍵作用［4-5］。大血管及微血管病變是糖尿病的主要慢性并發癥，而肥胖T2DM患者在早期即已存在明顯的血脂代謝紊亂和血管內皮功能異常，故糖尿病的病理因素主要以瘀血為患。肥胖者之痰、濕、濁、瘀均為有形之邪，易相兼為病。痰濕阻滯氣機，氣血運行不暢致瘀血內生，而瘀血又易于與痰、濕、膏挾膠，附著于脈絡。逐邪外出是肥胖T2DM的重要治療手段，而無論是化痰祛濕還是活血通絡，均需著眼于調暢氣機，使邪氣有去路。

3 從肝脾相關論治肥胖T2DM

“肥人多氣虛，總屬陰類”(張介賓《景岳全書》)，同時又多有“痰、濕”等陰邪(朱丹溪《丹溪心法》)，但何故肥胖T2DM患者以氣虛不足之陰證、兼以痰濕之陰邪，形成“消渴”之熱爍津液之癥?以下從肝脾相關來闡述本病的成因及治療。

肥胖T2DM患者在脾虛為本的基礎上，由于飲食不節、嗜食肥甘厚膩等為先導形成“中滿”而致中焦氣機不暢;若肝氣郁結，疏泄失常，“木不能達”，則脾虛更受木侮，進而加重中滿之氣機壅滯，形成惡性循環:脾土不健則水谷不化，津液不布則為濕為痰;肝失疏泄則血行艱澀，為瘀為郁，食滯、痰濕、膏濁等實邪相互搏結于中焦，諸邪氣郁滯脈絡，加之“消渴者，足厥陰之病也，厥陰肝木與少陽相火為表里……疏泄不遂……則相火失其蟄藏”(黃元御《四圣心源·消渴》)，導致本病易從肝郁化熱，熱消爍津液，最終發為消渴。從此可以看出，貌似復雜的肥胖T2DM辨證治療，如從其成因的臟腑辨證定位入手，皆可統歸在脾、肝，因此“扶脾理肝”法是肥胖T2DM的重要治法。

3.1 扶脾——強調治本的核心作用

脾為后天之本。如上所述，脾虛則運化乏力，推動不足，產生痰飲、瘀血等病理產物;各種病理產物生成后，反過來又加重本虛，從而共同促進糖尿病的發展。扶脾治本、正氣充足則邪不可干，故扶正即是祛邪。

“扶脾”的意義在于，一方面強調顧護后天之本，俾脾土運化得健，則濕濁痰瘀可祛。扶脾的目的既是治療糖尿病，也是治療肥胖的體質因素，因此“扶脾”應成為貫穿肥胖T2DM治療的根本之法。另一方面，“扶脾”包括“健脾”、“運脾”、“醒脾”等手段，“健脾”還有補脾氣、養脾陰、溫脾陽之分，臨床需要靈活運用、隨證加減。此外，在治療過程中也要時時注意顧護后天之本，避免傷脾及礙脾運化。

具體運用上，起病初期脾失健運，痰濕濁氣流潴肢骸，膏脂堆積于內形成肥胖，此時氣機不暢，則“治之以蘭，除陳氣也”，是以芳香醒脾的藥物，通過益氣健脾化濕，使水谷精微得以四布，臟腑得養，清者得升，濁者得降，濕濁得化，精微得布，從而杜絕生痰之源。中期雖脾氣虛衰日顯，但此時因消渴已成，實為氣陰兩虛，固護中焦以健脾氣補脾陰，以助運化，使精充氣旺、津液得以輸布、氣血得以暢行，免除瘀血形成。如施今墨的降糖對藥玄參與蒼術、黃芪與山藥的辨證運用。病及至后期，雖然病損及腎，但患者中焦本已運化乏力，脾氣及脾陽受損，若偏執陰虛燥熱之論，一見口渴動輒便用甘寒滋膩、苦寒清降之品，雖可緩解一時之癥狀，然則更傷中焦，直使后天生化乏源，此時更顯“扶脾”有承上啟下的要義，臨證可選用四君子、理中丸之輩。

3.2 理肝——重在調暢氣機

從治療源流看，劉完素已提出“治上消，鬲消而不欲多食，小便清利，宜小柴胡湯”。朱丹溪亦有以“順氣散”從肝論治消渴之法，后世葉天士更在《臨證指南醫案》中分別針對“郁火、煩勞心營熱、肝陽犯胃、陽動爍津”四證提出理肝消渴四法。

對肥胖T2DM的治療，扶脾是治療體質之本，而對于已成消渴癥更兼有痰濕、瘀血等虛實夾雜的本病，更要重視“理肝”之法的重要性，而理肝法的根本在于調暢氣機。如李明煜［6］等用小柴胡湯和解少陽法治療糖尿病，王巧云等［7］運用加味四逆散治療糖尿病胃輕癱，使樞機運轉，氣機開闔升降自如，而諸證自除。如此，氣機得以正常運行，痰飲、瘀血等病理產物亦可隨之而去。

臨床“理肝”治療本病可分為疏肝、清肝、養肝論治。“疏肝”是“理肝”之法的基礎，重點在于從肝論治氣血，尤其是從肝論治瘀血。近代祝諶予應用廣木香、香附、五靈脂、赤芍、當歸等疏肝調氣化瘀之品治療糖尿病，有報道采用疏肝活血化瘀、疏肝理氣解郁治療消渴的研究療效顯著［8-9］。若見肝火偏旺、口渴明顯給予理肝之解郁清泄肝經郁熱(火)，方能釜底抽薪，在此基礎上以清肝潛陽、清肝瀉心之法治療研究亦有良好療效［10-11］。肝體陰而用陽，“理肝”的前兩法均強調“肝用”，而養肝之法立足“肝體”論治，對于本病后期出現腎氣不固之象，“理肝”治療則體現了“乙癸同源”的應用，如應用滋水涵木法兼以活血化瘀論治消渴亦有許多臨床實證。

4 “扶脾理肝”的理論意義及價值

肥胖T2DM以“脾虛濕滯”體質為先導，進而由于情志、飲食、生活方式等諸多因素導致化為膏濁潴留于體內，在脾胃中焦不利、肝氣疏泄失常的情況下，形成血凝、熱郁、痰阻、濕停等病理產物。諸邪氣郁滯脈絡，又從肝郁化熱、消爍津液，最終發為消渴。因此臨床辨治肥胖T2DM，如從其病因病機、治療臟腑辨證定位入手，可責之于脾、肝二臟，從本虛及氣機不暢入手，擬以扶脾理肝之法。

現代醫學研究提示，肥胖T2DM的形成和發展是由情緒、胃腸道內分泌功能、糖脂攝入及代謝的相互影響而形成的，治療可能存在復合型的網絡作用［12］。“扶脾理肝”法拋棄了既往從單一臟腑孤立論治的狹隘性，從五臟相關的中醫整體思維，將肥胖T2DM的發病理論、臨床治療進行了有機統一，針對性地將情緒、胃腸道內分泌功能、糖脂代謝這三者從中醫的脾虛、疏泄、氣機角度進行了結合與闡釋，同時又能把握其治療的靈活性。因此，應用“扶脾理肝”法治療肥胖T2DM，將進一步豐富中醫治療糖尿病的理論和臨床實踐。

［1］唐咸玉，范冠杰，趙曉華.肥胖2型糖尿病中醫證型頻數分析［J］.中醫臨床研究，2013，20(5):115-117.

［2］仝小林，畢桂芝，甄仲，等.2518例肥胖2型糖尿病中醫證型分類研究［J］.世界中西醫結合雜志，2008，1(3):26-28.

［3］陳霞波，龔文波，周開，等.益氣化濁法治療肥胖2型糖尿病的研究［J］.世界中西醫結合雜志，2010，5(1 1):989-990.

［4］王智明，魏子孝.從肝論治消渴(糖尿病)理論探討［J］.中國中醫基礎醫學雜志，1999，5(4):34.

［5］王鋼柱.中醫疏肝調氣法治療糖尿病［M］.北京:人民衛生出版社，2009:427-431.

［6］李明煜.小柴胡湯在糖尿病治療中的應用［J］.中華實用中西醫雜志，2003，3(16):54-55.

［7］王巧云，谷中紅，佘靜，等.加味四逆散治療糖尿病胃輕癱56例［J］.總裝備部醫學學報，2004，6(2):104.

［8］尹義輝，王經武.疏肝化瘀法治療2型糖尿病61例療效觀察［J］.山東中醫藥大學學報，2008，32(6):478.

［9］安俊義，李超美.任佑才教授運用疏肝法治療糖尿病經驗［J］.山西中醫，1995，11(6):7.

［10］王行寬，王美香，王艷娟.清肝瀉心湯治療2型糖尿病的臨床研究［J］.中國中醫藥科技，1997(4):204.

［11］王智明，李道本，陳璐璐，等.調肝瀉火湯防治大鼠胰島素抵抗的實驗研究［J］.中國中西醫結合消化雜志，2002，10(2): 81-83.

［12］陳清光，周里鋼，許家佗，等.中醫“腦心脾同治”與糖尿病、肥胖的NEI調節機制［J］.遼寧中醫雜志，2013，2(40):248-250.

R587.1

:A

:1006-3250(2015)11-1365-02

2015-03-15

唐咸玉(1974-)，男，副主任醫師，從事中醫藥防治內分泌代謝性疾病的臨床與研究。

△通訊作者:謝雯雯(1987-)，女，Tel:15915740808，E-mail: 15915740808@163.com。