余瀛鰲內(nèi)科臨證治驗探析

張明明，王鳳蘭

(中國中醫(yī)科學院中國醫(yī)史文獻研究所，北京 100700)

余瀛鰲內(nèi)科臨證治驗探析

張明明，王鳳蘭△

(中國中醫(yī)科學院中國醫(yī)史文獻研究所，北京 100700)

余瀛鰲先生是著名的文獻學家，臨證專擅內(nèi)科臨床。在60余年的臨床實踐中，總結(jié)出治療糖尿病、腎病、肝病、癲癇等疾病的通治方，并運用于臨證實踐中取得卓越療效。他臨床重視辨證論治與辨病論治相結(jié)合，如糖尿病及腎病多從脾腎論治、肝病多從肝脾論治、癲癇多從腦、肝、脾論治，進而形成從肝脾腎辨證為主治療內(nèi)科疾病的學術(shù)觀點。

內(nèi)科臨證經(jīng)驗;基本治則;余瀛鰲

古人曰:醫(yī)不三世，不服其藥。余瀛鰲先生出身名醫(yī)世家，系三世業(yè)醫(yī)。祖父余奉仙系晚清蘇北三大名醫(yī)之一，以治療內(nèi)傷雜病、傷寒、溫病、疫病而著稱;父親余無言，系近現(xiàn)代著名傷寒派學者，素以治療傷寒、瘟疫而有名。余瀛鰲先生1961年從衛(wèi)生部第一批西學中班畢業(yè)后，拜衛(wèi)生部中醫(yī)顧問秦伯未為師，秉承其“讀古籍，勤臨證”之學訓，在60余年中醫(yī)臨床診療與古籍研究中取得了卓著成效，有學者將其中西醫(yī)學背景及在古籍整理研究與臨床實踐所取得的成就概括為“雙峰并峙，二水爭流”［1］，彰顯了余瀛鰲在學術(shù)與臨床兩方面的深厚造詣。2013年12月，他被評為北京市國醫(yī)名師，欣喜之余，筆者將侍診一年的臨床體會總結(jié)如下，以饗讀者。

1 肝病多從肝脾論治尤重養(yǎng)陰散結(jié)

肝炎患者除西醫(yī)檢查指標異常外，臨床常表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、脾臟腫大、食谷欠馨、形體消瘦、情緒低落、便溏等。初學者較多使用柴胡疏肝散為“主方”治療，患者初服效果明顯，嗣后肝區(qū)疼痛益甚，繼而復發(fā)。余瀛鰲研讀王旭高《西溪書屋夜談話錄》后，結(jié)合臨床治驗，總結(jié)出以“疏肝軟堅、養(yǎng)血通絡(luò)、健脾和中”為治肝大法，方藥為一貫煎與柴胡疏肝散合方，突出“疏”、“養(yǎng)”、“和”治法。他喜用柴胡佐少量青皮、陳皮疏肝;白芍、香附養(yǎng)肝;當歸、丹參養(yǎng)血，其中丹參既能養(yǎng)血又能活血通絡(luò)，起到一藥兩用的作用;鱉甲先煎以軟堅散結(jié)，對抗脾腫大;光山藥、白術(shù)、生薏苡仁健脾祛濕。在“主方”基礎(chǔ)上他善用“三雞”，即雞內(nèi)金、雞血藤、雞骨草，以改善西醫(yī)檢查異常指標。“雞血藤”補血活血又可通絡(luò);雞骨草清利濕熱又具有降低轉(zhuǎn)氨酶之功效，兩藥合用，能顯著改善異常指標;在治療組方中，還體現(xiàn)了他治療肝病的防治思路，如針對患者多伴有納差、腹脹等臨床癥狀，常常使用雞內(nèi)金以顧護脾氣、促進消化。“三雞”系余瀛鰲整理“單秘驗方”所得，其不擇時方經(jīng)方能夠擇善而從，體現(xiàn)了善于博取眾家之長的治學特點。

2 脾腎論治糖尿病重視通經(jīng)活絡(luò)

今之糖尿病，屬于古人所言之消渴病范疇。“消渴”一詞，首見于《素問·奇病論》:“帝曰:有病口甘者，病名為何?何以得之……甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。［2］”歷代醫(yī)家多認為主要病機為陰虛為本，燥熱為標。余瀛鰲很贊同此觀點，治療上推崇現(xiàn)代醫(yī)家施今墨、祝諶予的學術(shù)觀點，喜用《施今墨臨床經(jīng)驗集》驗方，并在此基礎(chǔ)上多有創(chuàng)新，自制糖尿病“通治方”，以達到益氣陰、通經(jīng)絡(luò)，脾腎兼顧的治療效果。通治方由8味藥組成即“四對藥”:光山藥15～20 g，玄參10～15 g，蒼術(shù)10～12 g，葛根18 g，丹參20 g，生熟地各20～30 g，生黃芪15 g。同時汲取祝諶予治療糖尿病經(jīng)驗，適當加入活血化瘀通絡(luò)藥，以預防糖尿病足、糖尿病眼病等并發(fā)癥。他認為:“治療大法很重要，古人云‘法因證立，方隨法出’，如此治病方可胸有成竹，不會亂了陣腳。”對后學具有重要啟迪作用。

3 治腎病以補益脾腎、清腎通絡(luò)為要

慢性腎炎臨床主要癥狀為蛋白尿、血尿、尿中帶有泡沫、腰酸、四肢浮腫等，余瀛鰲認為此病“多因脾陽虛憊，腎火不溫，腎陰不足，肺氣不充等特點［3］，故立“補益脾腎、清腎通絡(luò)”治療大法，常用宋·錢乙《小兒藥證直訣》名方六味地黃丸加減化裁給予治療。方中澤瀉是治腎病常用藥，而他卻另辟蹊徑，不用此藥。他認為澤瀉行水、利水效果固然很好，但其偏于寒涼，利水作用較猛。李梴《醫(yī)學入門》曰:“凡淋渴、水腫、腎虛所致者亦不可用。［4］”他善用大劑量茯苓代替峻猛的澤瀉，同樣達到理想效果;茯苓味甘、淡，性平而不傷正氣，更是配土茯苓去尿中蛋白;小薊、石葦、大劑量白茅根(30 g)、鹽知母、鹽黃柏等除尿中潛血以清腎止血。久病入絡(luò)，1味丹參可以化瘀通絡(luò)。同時亦非常重視食療，認為此類患者平日可多服鯉魚湯以消除水腫，飲食應(yīng)以低鹽、低蛋白為主，往往能取佳效。

4 治癲癇多從腦肝脾入手，以白金丸為要

癲癇早在《素問·奇病論》即有相關(guān)論述:“人生而有病癲疾者……病名為胎病。此得之在母腹中時，其母有所大驚，氣上而不下，精氣并居，故令子發(fā)為癲疾也。［5］”該病2～14歲患兒多見，且男性多于女性，具有家族史遺傳傾向。余瀛鰲認為“本病多因脾虛痰生，肝氣郁結(jié)或肝陽上亢，挾痰上沖腦竅，腦絡(luò)瘀阻，神機失用所致。［6］”臨床多從腦、肝、脾治療，以潛鎮(zhèn)止癇、開竅醒神、化痰通絡(luò)為治療大法。用藥方面，善用白金丸即白礬、郁金2味藥。白金丸首載《醫(yī)方考》，“主治憂郁日久，痰涎阻塞包絡(luò)、心竅所致癲狂證”［7］。臨床常用4份郁金、1份白礬配伍法半夏、竹茹、膽南星、杏仁、陳皮等以化痰開竅;桃仁、丹參、赤白芍以通行經(jīng)絡(luò);生龍齒、生牡蠣重鎮(zhèn)安神，病情嚴重的患兒常用1～1.5 g的琥珀粉沖服，療效顯著。

癲癇是較為復雜的頑固性疾病，需長期、間斷性服藥。在跟診1年間，余瀛鰲診治的16例癲癇患者，能夠有效控制發(fā)作時間、頻次，改善生活質(zhì)量的案例達4/5。“湯者蕩之，丸者緩之”，亦擅長湯、丸并用，在疾病緩解期他特制水丸以鞏固療效。此外，在飲食方面，他指導患者盡量做到少吃或不吃辛辣油膩食物，認為對疾病的恢復十分重要。

5 其他

余瀛鰲喜用藥對，對于口干、煩躁等陰虛表現(xiàn)，常用玄參配伍麥冬以養(yǎng)陰生津;舌苔厚膩等濕濁不去，選用生薏苡仁、蒼術(shù)化濕去濁;腎陽虛致夜尿頻多，方中配伍覆盆子、金櫻子以益腎縮泉;車前子、車前草共用以治療高血壓。用藥如用兵，他尤其重視藥物的配伍使用，并在運用大量熟地的同時，常佐少量(一般4～6 g)陳皮，防熟地滋膩礙胃，出現(xiàn)腹脹、泄瀉等不良反應(yīng)而影響療效。

余瀛鰲亦重視問診，詳細詢問患者病情、誘因、家族遺傳史，倡導醫(yī)者要有不斷學習的進取精神，善于吸收現(xiàn)代醫(yī)學知識。閑暇之余，常有年輕醫(yī)生向其探討臨床心得，對于思路佳、用藥好的醫(yī)生，他備感欣慰。同時，時刻關(guān)注現(xiàn)代科學實驗對中草藥功效的研究，如適量的丹皮、山楂配伍可明顯降低血清中膽固醇含量;雞骨草可有效降低血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高的指標，這些現(xiàn)代臨床經(jīng)驗在他的用藥中亦多有體現(xiàn)。

概括而言，余瀛鰲主張“辨病論治與辨證論治相結(jié)合”，臨證重視對“通治方”的研究與應(yīng)用;積60余年臨床經(jīng)驗，權(quán)衡配伍與劑量之間關(guān)系，自制糖尿病、腎病、肝病、癲癇病等內(nèi)科“通治方”;臨床用藥主張“王道”，盡量做到少用甚至不用峻猛、有毒藥物;在臨證中形成以肝、脾、腎三臟辨證為主，四診中重視問診、切診的內(nèi)科診療特色。

［1］王鳳蘭.余瀛鰲學術(shù)思想與臨證經(jīng)驗探析［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2011，18(1):90-91.

［2］田代華.黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:93.

［3］余瀛鰲.未病齋醫(yī)書［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，2012:272.

［4］金嫣莉.醫(yī)學入門［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1995:164.

［5］田代華.黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:94.

［6］李洪濤.古方新用斟酌通治［N］.中國中醫(yī)藥報，2014-5-7:4.

［7］彭懷仁，項平.中醫(yī)方劑大辭典精選本［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:555.

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2015-04-14

張明明(1988-)，女，在讀碩士，從事中醫(yī)臨床文獻研究。

△通訊作者:王鳳蘭(1964-)，女，研究員，博士研究生導師，從事中醫(yī)臨床文獻與古籍數(shù)字化研究，Tel:010-64022097，E-mail:lfw733@126.com。