從抓主癥入手談眩暈的中醫診治思路

徐 慧，高 穎

(1.湖南中醫藥高等專科學校，湖南株洲 412000;2.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700)

從抓主癥入手談眩暈的中醫診治思路

徐 慧1，高 穎2△

(1.湖南中醫藥高等專科學校，湖南株洲 412000;2.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700)

從抓主癥入手談眩暈的中醫診治思路，強調應重點把握眩暈的發作特點、起病緩急、持續時間、誘發加重因素及伴隨癥狀，通過抓主癥探析其病機，同時參面色、察舌脈、四診合參以辨寒熱虛實。眩暈的病位在腦，病機關鍵為清濁混亂、升降失司，治當從“風、火、痰、瘀、虛”論治，以調理肝、脾、腎三臟為重點。治療關鍵在于升清降濁、虛者升其清陽為主，佐以降濁，益氣養血，填精生髓;實者降其濁陰為主，輔以升清，祛其雜濁之邪，使腦府復歸于純靜清靈。

眩暈;主癥;升清降濁;診治思路

眩暈是以頭暈、眼花為主癥的一類病證。眩即眼花，暈即頭暈，二者常同時并見。其輕者閉目可止，重者如坐舟車、旋轉不定、不能站立或伴有惡心、嘔吐、汗出甚則昏仆等癥狀。眩暈的病因繁多而復雜，可由多學科、多系統的疾病所引起，涉及神經科、耳鼻喉科和內科等眾多領域［1］，以眩暈為主訴的病例在中醫內科門診中占有相當大的比例。本文試從抓主癥入手談眩暈的中醫診治思路。

1 抓主癥，析病機

眩暈的臨床表現錯綜復雜，臨床診治時應圍繞主訴有目的、有選擇地收集具有辨證意義的臨床資料，重點把握眩暈的發作特點、起病緩急、持續時間、誘發加重因素及伴隨癥狀，通過抓主癥探析其病機。

1.1 眩暈的發作特點

首先判斷眩暈的性質是眩暈、頭暈還是頭昏，中醫眩暈包含現代醫學的真性眩暈和假性眩暈在內，屬于廣義的眩暈。①旋轉性眩暈又稱為“真性眩暈”，多屬于現代醫學前庭系統性眩暈范疇，是一種運動幻覺，感覺自身或環境的旋轉、擺動感［1］。旋轉性眩暈中醫病機常見3種情況:一是上氣不足，清陽不升。如《靈樞·口問》:“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”［2］;二是腎精虧虛、髓海不足。如《靈樞·海論》:“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”［2］;三是痰飲上泛、阻遏清陽。如張仲景所言:“心下有支飲，其人苦冒眩”［3］，“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也”［3］;②非旋轉性眩暈又稱為“假性眩暈”，多屬于現代醫學非前庭系統性眩暈的范疇，常有兩種表現形式:一為“頭暈”，是以在行立起坐臥等運動或視物之中間歇性地出現自身搖晃不穩的一種感覺［4］。患者常描述為頭重腳輕，踩棉花感，步行不穩，辨證屬上實下虛之候。常見證候有氣虛清陽不升、痰濁上蒙，脾腎陽虛、水飲上泛，肝腎陰虛陽亢或挾風、挾痰、挾瘀等。二為“頭昏”，是以持續頭腦昏沉或迷糊不清晰的一種感覺［4］，往往為痰濁、水飲、瘀血、肝風等濁邪害清、擾亂清空所致。

1.2 起病緩急及持續時間

突發眩暈，卒然為病，旋即而復，突發突止者，多為實證，多因風致眩、風性善行而數變，如風邪上犯、風陽上擾、風火上炎、風痰阻絡等;眩暈起病緩慢、病程日久、時輕時重、反復發作者多為虛證或虛實夾雜。

1.3 誘發加重因素

眩暈常見的誘發加重因素有體位改變、過度勞累、情志、飲食、經期、跌打損傷等。①體位改變，如直立性低血壓常于直立位誘發，起立后頭暈持續數秒至數分鐘，坐位或躺下后緩解［5］;良性陣發性位置性眩暈，常于起坐、躺下、翻身、前傾或后仰時發病［6］;深感覺頭暈和小腦性頭暈，多出現在行立中，坐臥時消失。與體位改變相關的眩暈，常見證候有氣虛清陽不升、氣血虧虛、上奉不足或痰飲上犯致眩。如《傷寒論》第67條所言“起則頭眩……身為振振搖”［7］。另外，頸性眩暈多在頭頸部活動時誘發，需考慮與督脈、太陽、少陽經氣不利有關;②勞則加重:勞力太過誘發加重者多因勞則耗氣、清陽不升，因思慮勞倦加重者多為氣血虧虛，房勞太過誘發加重者多為腎虛精虧;③情志、飲食、經期、外傷因素:情志過激誘發加重者多為肝火、肝郁、肝風，飽餐、食后加劇者多因脾虛運化不及、水谷痰濁不化、郁阻中焦、升降失常，經行之際或經凈后加重多為氣血虧虛，外傷后眩暈多從瘀論之。

1.4 伴隨癥狀

仔細詢問眩暈發作時是否伴有耳鳴、聽力下降、惡心嘔吐、頭痛、肢麻震顫等癥狀。①伴見耳鳴、聽力下降。如耳鳴如潮，起病突然，怒則加重，多為實證，多因邪犯少陽、肝火、痰瘀上擾所致;耳鳴如蟬，起病緩慢，遇勞加重，多為虛證，多因清陽不升或腎精虧虛、清竅失養所致;②伴見惡心嘔吐，多為風痰上擾，或痰飲、痰濕中阻，或肝胃不和、胃失和降所致;③伴見頭痛。如頭痛且脹，多從肝陽、肝火、肝郁論治;頭重且悶如裹如蒙，多因痰濁、痰濕為患;頭部空痛多因腎精不足，腦髓失充;頭痛如刺、痛有定處，夜間尤甚多責之于瘀血;④伴見肢麻震顫，或為陽亢挾痰挾瘀化風，或為陰虛血虛生風，或為陽虛水泛，筋脈失養;頸性眩暈除伴有肢麻外，還伴見頸僵肩痛及轉側受限，需考慮經脈痹阻的因素。

2 參面色、察舌脈，辨寒熱虛實

除抓主癥外，需參面色、察舌脈、四診合參，以辨寒熱虛實。如面色蒼白無華或萎黃少華為氣血虧虛;面色紅赤為肝陽上亢，面部烘熱、兩顴潮紅為肝腎陰虛，面色晦暗或黧黑為血瘀之象。痰濕中阻者舌苔多厚濁或膩，脈濡滑、苔白膩多為寒濕阻滯，苔黃膩多為濕熱蘊結;瘀血阻絡者舌質多紫黯或有瘀點瘀斑，或舌下絡脈曲張，脈澀或結代;氣虛或氣血虧虛者舌質淡嫩、脈細弱，腎精不足偏陰虛者多見舌紅少苔、脈弦細數，偏陽虛者多見舌質胖嫩淡暗、脈沉細尺弱。

3 治療關鍵在于升清降濁

眩暈的發生病位在腦，腦為元神之府，具有“喜清而惡濁，喜盈而惡虧，喜靜而惡躁，喜通而惡瘀”的生理特性［8］。眩暈的病機關鍵為清濁混亂，升降失司，治療重點在于升清降濁，升其清氣，降其濁氣，升清降濁并用，攝其所需，排其所棄［9］。虛者升其清陽為主，佐以降濁、益氣養血、填精生髓，使清陽得升，但不可一味補益升提，過升則壅滯;實者降其濁陰為主、輔以升清。腦為至清之臟，不能容邪［10］，當祛其雜濁之邪，或平肝潛陽，息風清熱，或除濕化痰，祛瘀通絡，使諸陽之首、清空之地不受諸邪之干擾，雜去則病愈，邪去則正安，腦府復歸于純靜清靈，但不可降之太過，過降則礙升清。脾胃為升降之樞，肝主疏泄調暢，腎主蒸騰氣化，在升清降濁的過程中起到至關重要的作用，因此眩暈的治療當以調理肝脾腎三臟為重點，使氣機條達，氣血調順，水火既濟，升降有序，出入有節。

4 治法方藥

眩暈的治療當從“風、火、痰、瘀、虛”論治。“風”指肝風內動，以暈且耳鳴、頭痛且脹、肢麻震顫、舌紅苔黃、脈弦數為主癥，方選天麻鉤藤飲加減。“火”是肝火上炎，以暈且頭痛、面紅目赤、心煩易怒、口苦舌紅、苔黃、脈弦數為主癥，方選龍膽瀉肝湯加減。“痰”為痰濁中阻，以暈且重、惡心嘔吐、苔膩、脈滑為主癥，方選半夏白術天麻湯加減。“瘀”是氣滯血瘀，以暈且頭痛、痛有定處、唇舌紫暗、有瘀點瘀斑、或舌底絡脈怒張、脈澀為主癥，方選血府逐瘀湯加減。“虛”常見3種情況，以反復發作、神疲乏力、遇勞加重為共同特征。一為氣虛清陽不升，以眩暈、頭部昏沉、頭重腳輕、舌淡、脈細為主癥，方選益氣聰明湯加減;二為氣血虧虛，以眩暈、面色蒼白、心悸少寐、舌淡、脈細弱為主癥，方選歸脾湯加減;三為肝腎虧虛，以暈且空、兩目干澀、耳鳴耳聾、脅肋隱痛、腰膝酸軟、舌紅少苔、脈細數為主癥，方用一貫煎加減。

但上述證候不是靜止不變的，臨床更多見證候的動態變化與證候的復合。如肝腎陰虛、虛風內動宜鎮肝息風湯，痰濕中阻、濕從寒化宜平胃散，郁而化熱宜三仁湯，脾陽虛、痰飲上犯宜苓桂術甘湯合澤瀉湯，脾腎陽虛水飲泛溢宜真武湯，肝膽郁熱、痰火上擾者宜柴芩溫膽湯，氣虛血瘀宜補陽還五湯，痰瘀阻絡宜化痰通絡湯，腎精不足、陰陽兩虛宜地黃飲子加減。臨床當仔細辨析，圓機活法，隨證治之。

5 典型驗案

案1:李某，男，72歲，頭暈反復發作5年，2013年10月16日初診:5年前出現頭暈、頭部昏沉，無視物旋轉，無惡心嘔吐，曾在宣武醫院查頭顱MRI示雙額葉皮層下，側腦室旁散在腔隙性缺血灶。頸動脈B超示雙側頸內動脈增厚伴斑塊形成，診斷腔隙性腦梗塞，給予擴張腦血管等治療，頭暈改善不顯。癥見頭暈、頭部昏沉、頭重如蒙如裹，頭暈與體位改變有關，多在起身行走中出現，坐臥休息時緩解，行走時有頭重腳輕、踩棉花感，遇勞加重，伴耳鳴如蟬、疲乏困倦、納呆、便溏、舌質淡胖色暗、苔白厚膩、脈沉細等。平素血壓偏低，查站位血壓85/60 mmHg，坐位血壓95/65 mmHg，診斷眩暈，證屬氣虛清陽不升、痰瘀阻絡，治宜益氣升清、化痰通絡。方選益氣聰明湯、四物湯、澤瀉湯合方加減:生黃芪30 g，黨參15 g，蔓荊子10 g，升麻6 g，葛根15 g，黃柏6 g，當歸20 g，熟地20 g，川芎10 g，白芍15 g，澤瀉30 g，蒼術15 g，丹參10 g，荷葉10 g，蟬衣6 g，水煎服每日1劑。二診:服上方14劑，頭暈、頭部昏沉感、耳鳴均有所減輕。久行后仍頭暈乏力、頭重腳輕，口中黏膩，苔白膩，脈沉細等。擬前方去熟地，黃芪加至40 g、加遠志10 g、石菖蒲10 g、白蒺藜10 g、白芷10 g，繼進14劑。三診:訴藥后效果顯著，血壓100/ 70mmHg，自覺頭腦清爽，頭重腳輕感消失，站立、行走平穩，精神轉佳，納食漸增，耳鳴、口中黏膩感明顯減輕，大便成形，白膩苔已退。效不更方繼服20余劑，頭暈未再發作，諸證改善。

按:本案抓住頭暈頭昏、頭重如裹、頭重腳輕、起眩臥安、遇勞加重、耳鳴如蟬的主癥，參考舌脈特點，辨證屬脾虛清陽不升、痰瘀蒙蔽清竅。患者病程日久，年事已高，脾虛清陽之氣漸衰，氣血上奉漸少，淸竅失養，痰瘀阻絡，濁陰不降，淸竅不利，故頭暈、頭昏、頭重如裹、耳鳴、起眩臥安、遇勞則發;上實下虛故頭重腳輕、踩棉花感，濕性重濁、清陽不達四末則疲乏困倦，痰濕內蘊則納呆、便溏、口中黏膩，舌質淡胖色暗、苔白厚膩、脈沉細為痰瘀阻絡之征。經云:“氣虛宜掣引之”［2］，欲治此證，一則健運中州，使中焦恢復升清降濁之職，引清陽之氣上騰;二則化痰活絡，祛其雜濁之邪，降濁以升清。首診以益氣聰明湯、四物湯、澤瀉湯合方加減。方中黃芪、黨參益氣健脾;當歸、熟地、川芎、白芍、丹參養血活血、瘀除絡通、濕濁易化;葛根、升麻、蔓荊子、荷葉輕揚升發，引清陽之氣上騰;芍藥斂陰和血;黃柏補腎生水，以防升發太過;澤瀉利水滲濕降濁、導濁陰下行;蒼術燥濕運脾、絕生痰之源;蟬衣祛風止鳴。二診因口中黏膩、苔白膩為痰濁未清，去熟地以防壅滯，加石菖蒲、遠志豁痰開竅;巔頂之上，惟風可到加白芷、白蒺藜取風能勝濕、以助陽升之意。諸藥同用，脾健氣旺，氣血上奉，痰瘀得化，清升濁降，標本兼治，切合病機，收效甚捷。

案2:王某，男，42歲，2013年12月16日初診:頭暈反復發作3年余，加重3個月。3年前因工作壓力大、精神緊張出現頭暈，近3個月頭暈發作頻繁，癥見頭暈、頭昏蒙，發作時偶有惡心嘔吐，每因情緒波動而加重，伴見兩顳側頭部脹痛、耳鳴如潮、耳內脹悶、性情急躁、心煩易怒、納呆脘悶、口苦口黏、咽干、夜寐欠安、眠淺夢多、舌紅苔黃膩、脈弦滑數等。脈癥合參，證屬肝膽氣郁、痰熱上擾之證，治宜疏肝解郁、清熱化痰、寧心安神。方選柴芩溫膽湯加減:柴胡10 g，黃芩6 g，陳皮10 g，清半夏10 g，茯苓15 g，枳實10 g，竹茹6 g，膽南星6 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，天竺黃6 g，白蒺藜10 g，合歡皮30 g，炒棗仁15 g，水煎服每日1劑。二診:服上方14劑，頭暈發作次數減少，頭痛、口苦癥狀消失，納食、情緒、睡眠改善，仍心煩、耳鳴、黃膩苔漸退、脈弦細等。上方去膽南星，加蓮子心10 g、蟬衣6 g，繼進14劑。三診:服上藥諸癥改善，頭暈未作，耳鳴減輕，心情舒暢，舌苔薄白，方證相投，續服14劑以鞏固療效。半年后隨訪，病未復發。

按:本案抓住頭暈、頭昏蒙，每因情緒波動而加重，伴兩顳脹痛、耳鳴如潮的主癥，參考舌紅苔黃膩、脈弦滑數，辨證屬肝膽郁熱、痰熱上擾淸竅作眩。患者平素性情急躁，長期精神緊張致氣郁化火、灼津成痰、痰熱上擾則頭暈頭昏;痰熱郁阻少陽則口苦口黏、咽干、惡心嘔吐、耳鳴耳脹，少陽經氣不利則兩顳側頭部脹痛，濕困中焦則納呆脘悶，痰火擾心則心煩失眠、舌紅苔黃膩、脈弦滑數，為肝郁痰熱之象。治當疏肝解郁、清熱化痰、寧心安神，藥用柴芩溫膽湯加減。方中柴芩同用取小柴胡湯之意，和樞機，透達郁熱;溫膽湯清疏以化痰濕;膽南星、天竺黃、郁金清熱化痰;石菖蒲、遠志化痰開竅;白蒺藜疏風清熱、平肝解郁以止眩;合歡皮、炒棗仁解郁安神。二診黃膩苔漸退，痰熱漸消，故去清熱化痰之膽南星，心煩、耳鳴未解，加蓮子心清心除煩，蟬衣搜風通竅止鳴。諸藥合用郁解氣行，熱清痰化，濁降清升，頭暈耳鳴漸愈。

［1］中華醫學會神經病學分會，中華神經科雜志編輯委員會.眩暈診治專家共識［J］.中華神經科雜志，2010，43(5):369-374.

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2015-03-10

徐 慧(1973-)，女，湖南人，副教授，醫學碩士，從事中醫內科及中醫經典教學與研究。

△指導老師:高 穎(1963-)，女，北京人，主任醫師，教授，醫學博士，博士生研究生導師，從事中醫腦病的臨床研究。