N末端B型利鈉肽原在老年心腎綜合征患者中的水平變化

陳 銳 萬 靜 任 坤 毛一歆 (上海市第八人民醫院老年科，上海 200235)

心腎綜合征(CRS)狹義的概念是指慢性心力衰竭(CHF)患者出現的進行性腎功能損害，并導致腎功能不全，并且心力衰竭的治療由于腎功能的進一步下降而受到限制。以往研究證明CHF患者血漿中氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)代償性升高，與紐約心臟病協會(NYHA)分級、左心室射血分數(LVEF)、心肺運動實驗中峰耗氧量等多個CHF的獨立預測因子有良好的相關性〔1〕。NT-proBNP亦能很好地體現CHF的嚴重性，可廣泛用于評價各種心血管疾病〔2，3〕，NT-pro-BNP 的清除機制依賴于腎臟，在慢性腎臟病(CKD)前期NT-proBNP可升高〔4〕，說明 NT-proBNP升高是多因素影響的結果〔5〕。本研究進一步分析NT-proBNP在老年CRS患者中的價值。

1 對象與方法

1.1對象 入選2011年3月至2013年3月各種原因導致的老年充血性心力衰竭住院患者，心功能Ⅲ～Ⅳ(NYHA分級)級患者 180 例，以 eGFR 60 ml·min－1·m－2為標準隨機單盲分為二組，eGFR＞60 ml·min－1·m－2為單純心衰組，eGFR＜60 ml·min－1·m－2為CRS組。排除標準:主動脈瓣狹窄，明確的肝硬化、惡性腫瘤患者單。純心衰組90例，男46例，女44例，平均年齡(71±13)歲;基礎心臟病為缺血性心臟病52例、高血壓性心臟病21例、老年瓣膜退變性心臟病7例、心房顫動并左心房擴大3例、風濕性心臟病4例、擴張型心肌病3例;LVEF(38.66±5.36)%。CRS組90例，男41例，女49例，平均年齡(72±11)歲;基礎疾病為缺血性心臟病50例、高血壓性心臟病21例、老年瓣膜退變性心臟病4例、心房顫動并左心房擴大9例，風濕性心臟病2例，擴張性心肌病4例;VEF(35.28±6.57)%兩組年齡、性別、射血分數(EF)值等基礎水平無統計學差異(P＞0.05)。

1.2檢測指標 NT-proBNP的測定采用免疫熒光法檢測EDTA抗凝的全血或血漿標本中的NT-proBNP。標準:正常人＞75歲 NT-proBNP＜450 pg/ml，＜75 歲 NT-proBNP＜125 pg/ml。心功能(NYHA)由Ⅲ～Ⅳ級至Ⅱ～Ⅲ級為心功能改善根據MDRD研究公式計算GFR。

1.3統計學方法 應用SPSS18.0軟件行t及χ2檢驗。

2結果

入院時 CRS 組 NT-proBNP〔(7 835.4±3 209.8)pg/ml〕高于單純心衰組〔(4 678.2±3 456.4)pg/ml〕(P=0.00)。治療后NT-proBNP心腎綜合征組〔(2 187.67±194.31)pg/ml〕高于單純心衰組〔(1 488.59±110.40)pg/ml〕(P＞0.00)。將 NT-proBNP下降＞30%作為切點，治療后兩組NT-proBNP下降＞30%的比例單純心衰組(82例)高于CRS組(70例)(P＜0.05)。

3討論

CRS日益引起重視，其發生機制:(1)心力衰竭時交感神經系統、腎素血管緊張素醛固酮系統激活，引起水鈉潴留及腎血流下降，長期慢性腎灌注不足影響腎功能;(2)心力衰竭時氧化應激反應增強，一氧化氮/活性氧失衡，活性氧蓄積，一氧化氮利用下降;(3)心力衰竭時伴有炎性反應，腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6升高，炎癥激活也是腎功能不全的重要致病因素;(4)慢性腎功能不全時常伴有貧血，貧血可加重心功能不全;(5)腹內壓和中心靜脈壓增高使腎血流減少，導致腎功能下降〔6〕。已有實驗證實，即使在無臨床心衰癥狀的情況下，CKD患者中，BNP和NT-pro-BNP的水平高于年齡、性別匹配的無腎功能下降的受試者，而在 eGFR＜60 ml·min－1·m－2的患者中，用于探測心衰的NT-pro-BNP閾值要進行一定的提升〔7〕。本研究結果也驗證了以上觀點，NTpro-BNP對于CRS患者呼吸困難鑒別診斷的閾值需要更多的循證醫學依據。NTproBNP水平作為指導CRS治療及評估預后的具體切點尚沒有確定，心衰患者罹患腎臟損害頗常見，其病殘率及病死率較單純心衰增高〔8〕。有學者提出治療后NT－proBNP是否下降＞30%可作為HF的預后良好或不良的界值〔9〕。本研究結果也說明CRS患者較單純心衰組預后不良。

綜上所述，NT-proBNP在老年CRS患者中受心功能、腎功能等因素影響，不能較準確用于診斷CRS患者心衰發作，對于腎功能中重度異常的患者，血清NT-proBNP濃度不能正確反映心臟功能，需要進步一校正。CRS狀態下BNP升高是由多因素引起的，反映了心腎綜合征和腎心綜合征時機體內復雜的血流動力學和神經-內分泌變化機制〔10〕。與多數學者觀點一致，NT-proBNP在評估老年CRS患者的預后方面有一定的價值，需要進一步探索CRS診斷更為敏感特異的指標。在臨床中運用NT-proBNP評價腎功能不全患者心功能時，唯有在考慮腎功能的前提下才能科學、真實、有效地發揮NT-proBNP的診斷及預后價值，因此深入探討NT-proBNP在老年CRS中的作用是老年CRS的重要研究方向之一。

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