中老年足底筋膜炎及其康復訓練研究進展

劉瑞蓮 屈紅林 (宜春學院體育科學研究所，江西 宜春 336000)

足底筋膜炎，又稱作跖筋膜炎，比較典型的癥狀是晨起下床足部觸地后或久坐后步行時出現劇烈疼痛，在行走數步后有所緩解，但步行距離過長或站立時間較久后，疼痛加劇，病情嚴重者在站立位休息時也有疼痛感。足底筋膜炎好發于40～70歲的中老年人，男女無明顯差別。該疾病也多見于運動引起的足底筋膜的慢性損傷，其病因可能與經常長時間走路或健步走、登山、徒步旅行等活動密切相關，因為連續長時間行走，較容易引起足底慢性損傷，尤其是肥胖、長時間負重站立、扁平足、有骨刺生成等更容易發生，進而導致足底筋膜炎。另外，如高弓足和扁平足等足底畸形者也可誘發足底筋膜炎，高弓足患者在邁步時，當足跟著地至全足著地中期，因結構缺陷難以旋前而無法分散作用力;扁平足因距下關節過度旋前增加了足跟內側部張力和跖筋膜載荷作用力，較容易造成跖筋膜負荷增加，誘發足底筋膜炎。以跑步動作為主的職業運動員和長期進行體育鍛煉的人員患足底筋膜炎的比率較高，作為運動訓練或體育鍛煉引起的足底筋膜炎大多認為是因方法不正確、運動量過大或在過硬的地面上跑步或穿不合適的鞋子等引起〔1〕。臨床上常表現為灼痛、抽動痛、刀割樣疼痛、刺痛，嚴重者可長達幾個月甚至幾年，赤腳步行、上樓或負重行走時可加重。

1 足底筋膜炎的發病機制

目前對足底筋膜炎的發病機制，普遍認可的是足的生物力學機制異常誘發的無菌性炎癥所致，尤其當足跟著地所承受較大力時，分散這一力的關鍵是足的旋前機制〔2〕。約有50%以上的患者足底并未見到明顯炎癥因子和炎癥表現〔3〕。多數研究學者推測足底筋膜炎的發生與跖筋膜因反復牽拉過程中受到的微損傷和微撕裂有關或因繼發性跖筋膜微撕裂和細小的出血，并在損傷處產生局部的無菌性炎癥反應引起。也有學者依據“有限元模型”試驗分析足底筋膜后部承擔的最大張拉應力，認為這種高張力刺激是誘發足底筋膜炎最主要的力學因素，尤其是在足底筋膜承受了超過其生理限度范圍以外的作用力時，這種反復長期的超負荷刺激將誘發其炎癥過程，形成筋膜的退變、纖維化，并導致足底筋膜炎。

2 足底筋膜的結構及其作用

足底筋膜位于足底皮下脂肪組織深面，起源自跟骨跨足底至跖趾關節和鄰近足趾之間以維持足弓。足底筋膜是致密堅韌很厚的筋膜，厚度2～4 mm，包括內側帶、中央帶和外側帶三部分，中央帶起自跟骨結節內側突跖面，至于足前方變寬，并向前分為五支與足趾的屈肌纖維鞘，然后與跖趾關節的側面融合，其深面為趾短屈肌，止于趾骨，為足底筋膜最厚，最強韌，受力也最大的部分。內側帶覆蓋拇展肌，外側帶覆蓋小趾展肌，內外側帶都較薄弱。在其外側還有堅強的纖維帶加強，纖維帶起始于跟骨結節內側突或外側突，止于第5跖骨粗隆。足底筋膜的這三部分之間分別形成足底內外側溝，足底內外側動、靜脈及神經皮支穿插通路，內側溝較深，外側溝較淺，兩者均為脂肪組織充填〔4〕。

足跟著地時承擔著超越體重2～3倍的較大作用力，該作用力主要依靠足的旋前機制來分散。足的旋前與旋后對足的功能至關重要，由于足底承受的主要載荷是通過較為特殊的解剖結構，并以非常精細的連續運動方式來實現，因此，在正常行進步態中，從足跟著地時的旋前肌力經由全足著地中期再到足趾離地時的旋后肌力，足底筋膜經歷了由松弛到緊張的交替變換狀態〔5〕。在整個步態周期中，全足著地中期跖筋膜張力開始增加，向前邁步至足趾背伸并離開地面時達到最高峰。在這一過程中，緊張的跖筋膜就像弓弦維系著呈拱形排列的足部骨骼。從結構上來看，足底筋膜隸屬于維系足底縱弓的重要靜態結構，而縱弓上的作用力絕大部分由足底筋膜承受，跟骨結節內側突起點處承受著最大的牽拉作用力〔6〕。異常的關節作用力使步態周期中的旋前肌力延長，并變換了原來的受力結構，主要以足底關節囊或韌帶承受。當足底筋膜承擔超過自身生理限度的作用力工作時，這種長時間的反復超負荷運動將誘發炎癥過程，形成退變、纖維化，導致足底筋膜炎。

3 足底筋膜炎康復治療研究進展

從目前的研究來看，治療足底筋膜炎的方法主要在于傳統保守治療、手術治療，有學者〔7〕提出沖擊波在治療足底筋膜炎病癥方面有較好的效果。保守治療主要是通過冰敷、夜間夾板、功能鍛煉、皮質類固醇注射等緩解病情，但從其療效來看效果并不十分有效，盡管手術治療效果較好，但由于其損傷性，昂貴的費用，恢復期較長等被眾多患者不愿接受。相對于手術治療，沖擊波治療慢性足底筋膜炎的機制尚不清楚，但以其無創、安全、方便快捷、顯效快的治療方式，逐漸從最初應用于泌尿系統結石的碎石治療到慢性足底筋膜炎的治療〔8，9〕。

3．1 足底筋膜炎的物理療法

3．1．1 沖擊波治療老年性足底筋膜炎 沖擊波沖擊力可以擊穿玻璃，損傷耳鼓膜，這種較強波能的機械性脈沖壓強可在短時間內給出多個陣波面。一方面，沖擊波用于治療慢性筋膜炎的主要作用可能與刺激血液循環增加、促進局部血管擴張和新成骨細胞的生成、幫助肌腱恢復、并使損傷局部釋放P物質、起到止痛作用等有關;另一方面，沖擊波可以釋放抑制其活化作用的介質、激活防護細胞，起到抗活化作用，同時增強刺激神經纖維，破壞疼痛受體的細胞膜，抑制疼痛信號的產生及傳遞，阻止疼痛刺激的增加，加強止痛效果。此外，沖擊波能有效改善局部區域的新陳代謝，松解并減輕鈣沉積，有利于機體的吸收，減輕局部的炎癥反應，消除水腫，提高肌組織的機械負荷〔10〕。陳葵好等〔11〕采用HKSW-O沖擊波治療機對268例足底筋膜炎患者按照工作電壓為8～10 kV、沖擊波頻率為60次/min，時間為15 min的標準進行治療，治療后的患者普遍認為疼痛明顯減輕，功能也得到明顯的改善，明顯改善和治愈率高達98．1%，沖擊波治療慢性足底筋膜炎的治療效果確切。

方建輝等〔12〕實驗結果顯示采用聚焦式體外沖擊波治療運動員慢性足底筋膜炎具有顯著性效果。也有研究對比了放散狀與聚焦狀沖擊波治療足底筋膜炎的療效，兩種方式均對足底筋膜炎的治療有良好的作用，其中放散狀沖擊波在短期4 w內的療效較聚焦狀沖擊波顯效快，但遠期12 w的療效兩者無明顯差異〔13〕。王俊華等〔14〕觀察顯示體外沖擊波和電針對慢性足底筋膜炎均有臨床療效，而且聯合治療方法明顯優于單一治療，具有近期及遠期療效方面的共同優勢。劉春龍等〔15～17〕研究顯示體外沖擊波對足底筋膜炎的短長期具有較好的療效。

3．1．2 半導體激光與超短波治療足底筋膜炎 半導體激光與超短波應用于該疾病的治療均有著良好的效果。半導體激光對機體組織的穿透力很強，在治療時主要依靠光化學、熱、機械作用力和電磁波等綜合效應，與機體生物分子相互作用，對機體產生較強刺激和調節作用，改善局部血液循環，增進新陳代謝，促進血管擴張，刺激血液循環，恢復足底軟組織痙攣引起的缺氧狀態，使炎癥浸潤進而被吸收。另據有關報道，半導體激光和超短波治療可以根據不同組織細胞對波長的反應選擇不同波長的激光束進行治療，其作用可激活機體內啡肽，使腦內神經遞質水平發生改變，損傷局部釋放P物質及降低五羥色胺的含量，起到止痛作用。

超短波的電場作用使炎性過程的治療在體內的電介質成分導電發生位移電流，增加組織中的離子、微粒及偶極子之間的摩擦，促使局部組織的成分交換〔19〕;中等劑量的超短波還可以升高組織溫度，使血管擴張，血流速度加快，加強了組織供氧及組織細胞通透性，加快清除代謝廢物中致痛及誘發炎癥化學物質，促進炎性滲出物的吸收，增強與血管再生有關的內皮細胞型酶類和生長因子，促進新的血管生成，進一步促進局部軟組織的愈合，進而達到治療的目的。

3．1．3 其他物理療法 包括適當的休息，膠布固定、冰敷、矯形墊、牽伸、理療等。膠布固定主要暫時性支持縱弓，有效控制足跟的外翻，維持距下關節于中立位，改變足跟著地部位。局部的冰敷特別適用于劇烈運動后的疼痛期，其治療效果較好，一般冰敷20～30 min。使用矯形墊常與膠布固定配合使用，運用時應根據患足不同的生物力學異常狀態特制相應的矯形墊，如楔形墊墊高前足或后足的不同部位，有助于控制足的異常旋前，避免跖筋膜及肌肉止點處的過度牽拉;足跟處墊付海綿材料可增加吸收震蕩的能力等。

3．2 足底筋膜炎的中西醫學療法

3．2．1 足底筋膜炎的西醫療法 一般對于足底筋膜炎急性病例多采用注射非甾體抗炎藥，時間為2～3 w，但這一療法對于慢性頑固性足底筋膜炎引起的疼痛療效不佳。對于手術療法可以采用跖筋膜切斷術、神經切斷術、神經松解術、跟骨骨刺咬除術、跟骨減壓術或微創性手術等。在慢性足底筋膜炎疼痛期可采用封閉藥物醋酸曲安奈德注射液暫時阻斷局部神經傳導，使這些神經支配的相應區域產生麻醉作用，從而緩解疼痛感;鹽酸利多卡因可有效改善局部組織營養，降低炎癥滲出，促進足部的血液循環，達到止痛、消炎和松解粘連的目的。

3．2．2 足底筋膜炎的中醫療法 中醫學認為，足底筋膜炎的病因為腎虛正氣不足，寒濕為患。足居下，多受寒濕，腎臟陰陽的虛損常導致正氣不足，寒濕之入，凝滯于下，筋脈瘀滯，瘀血內阻，多因不通而痛〔20〕。治療時可采用中藥熏洗，通過加熱熏洗和熱敷的熱效應和藥物作用，擴張局部毛細血管，加速血液循環，使藥物直達病灶〔21〕。所采用的中醫療法有膏藥貼劑，熱湯外洗等方法，所用中藥有烏梅、川芎、鮮蒼洱葉、夏枯草、海桐皮、花椒、歸尾、透骨草、紅花、白芷等，可根據不同的藥物配伍在醫師指導下進行配比用藥，但應以消炎、鎮痛、活血化瘀、通經走絡、開竅透骨、祛風散寒等功效為主施治。

4 足底筋膜炎康復訓練

4．1 足底按摩運動促進慢性足底筋膜炎的康復 足底筋膜炎患者在按摩時，用拇指指腹上下按壓腳掌前后端的足底筋膜，按壓時感覺到足底發酸即可，每天可操作2～3次，每次2～3 min。按摩一方面能使患者足底筋膜中變性的膠狀基質轉化為正常的液態基質，同時可分離、松解粘連的軟組織，恢復肌纖維的彈性，使緊張或痙攣的肌肉充分拉長，幫助其解除緊張性痙攣;另一方面促進其血液循環，加速血液流動，使血管擴張。楊揚等〔22〕分析了陽性激發點按摩治療慢性足底筋膜炎療效，研究結果顯示采取陽性激發點按壓為主，配合足底筋膜、跟腱的推揉、牽拉及經穴輕按揉手法的按摩推拿能快速緩解患者足底疼痛，改善步行姿態，具有良好的臨床效果，且起效較快，疼痛緩解明顯，操作方法簡便。

4．2 足底筋膜與屈肌牽拉運動促進足底筋膜炎的康復 足底筋膜的伸展運動相比于跟腱的伸展運動，在第8周時其癥狀緩解更為明顯〔23，24〕。做伸展運動牽拉跟腱和足弓時，可以采取靠墻將上臂向前張開至肩膀高度，彎曲一側膝蓋抵住墻壁用力推，同時使另一膝蓋保持伸直，在彎曲膝蓋向前時，使腳后跟平貼地面，當感覺跟腱和腳弓有較強拉張時，保持約10 s，然后放松、直立、稍作休息后，再重復這一動作，若兩側足底均出現足底筋膜炎時，應交替進行，使每側足跟重復20次;或者向前靠近柜臺或墻面，緩慢下蹲，保持兩腳后跟緊貼地面，當感覺跟腱和足弓即將抬起并離開地面，肌肉充分拉張時，保持這一姿勢約10 s，然后直立，稍作休息，再重復以上動作，約20次，亦可使跟腱和足弓肌組織被動牽拉，松解粘連組織〔25〕。牽拉時，也可以雙手扶墻，采用雙腳弓箭步姿勢，后腳整個腳掌用力蹬地，待足底部完全伸展后保持10 s后恢復正常位置，稍休息后再進行弓箭步蹬地動作，重復12～20次。

足底筋膜和屈肌在牽拉運動時，可一手固定腳跟，另一手緊握腳趾，將腳趾用力往上扳直至筋膜有被拉扯感覺，停留10 s再放松，如此重復10次。也可采用毛巾輔助牽拉足底筋膜的方法，在操作時，膝蓋伸直，用一條毛巾置于腳掌前端，雙手分別緊握毛巾兩側，用力向內牽拉，待筋膜感覺到被動拉扯為止，保持此姿勢10 s后放松，然后上述動作重復10次〔26〕。這些牽拉運動動作既可以舒緩筋膜緊繃狀態，又可以增加筋膜彈性，提高足底筋膜的作用力。有條件的患者，可以在每日行走活動前進行足底的康復訓練，即患者取坐位，將患足疼痛部位踏在注滿熱水(水溫不宜過燙)的塑料瓶上，來回滾動10～15 min后，再牽拉足底筋膜和足底屈肌，維持最大伸展位不少于15 s，訓練時以足跟部位不產生明顯的疼痛為宜。采取足底康復訓練治療足底筋膜炎的治療組要比對照組治療效果明顯〔27，28〕。

4．3 牽拉訓練聯合其他途徑治療慢性足底筋膜炎 吳春薇等〔29〕采用牽拉訓練聯合脈沖超聲波治療足底筋膜炎的作用方面與單純進行牽拉組進行對比，結果顯示雖然兩組晨痛及行動障礙在治療前、治療后及3個月內其效果均有所改善，但牽拉訓練聯合超聲波組的服藥人數明顯減少，說明牽拉訓練聯合脈沖超聲波能較單純牽拉訓練組的效率更佳。足內在肌、足底筋膜炎及小腿后肌群的牽拉訓練對筋膜炎具有良好效果，超聲波止痛被認為是最常用的治療方法之一〔30～33〕。

1 鄭 萍，閆汝蘊．體外沖擊波治療慢性足底筋膜炎〔J〕．中國組織工程研究與臨床康復，2008;12(4):743-6．

2 Berg RH．Calcaneal decompression for heel pain〔J〕．Clin Podiatr Med Surg，1991;8(1):197-202．

3 Lemont H，Ammirati KM，Usen N．Plantar fasciitis:a degenerative process(fasciosis)without inflammation〔J〕．J Am Podiatr Med Assoc，2003;93(3):234-7．

4 Ragab EMS，Othman AMA．Platelets rich plasma for treatment of chronic plantar fasciitis〔J〕．Arch Orthop Trauma Surg，2012;132(8):1065-70．

5 Chundru U，Liebeskind A，Seidelmann F，et al.Plantar fasciitis and calcaneal spur formation are associated with abductor digiti minimi atrophy on MRI of the foo〔tJ〕．Skeletal kadiol，2008;37(6):505-10．

6 Kinley S，Frascone S，Calderone D．Endoscopic plantar fasciotoy versus traditional heel spur surgery:a prospective studv〔J〕．Foot Ankle Surg，1993;32(6):595-603．

7 朱宏騫，熊東林，陳葵好，等.高能體外沖擊波治療慢性足底筋膜炎〔J〕．中國組織工程研究與臨床康復，2007;11(1):86-9．

8 Othman AM，Ragab EM．Endoscopic plantar fasciotomy versus extracorporeal shock wave therapy for treatment of chronic plantar fasciitis〔J〕．Arch Orthop Trauma Surg，2010;130(11):1343-7．

9 Ibrahim MI，Donatelli RA，Schmitz C，et al.Chronic plantar fasciitis treated with two sessions of radial extracorporeal shock wave therapy〔J〕．Foot Ankle Int，2010;31(5):391-7．

10 孫德海，紀春梅，姜長林，等．DOLORCLASTち放散狀沖擊波治療慢性足底筋膜炎的臨床觀察〔J〕．中國傷殘醫學，2010;18(1):70-1．

11 陳葵好，李文杰，張 力，等．沖擊波治療慢性足底筋膜炎的臨床觀察及護理〔J〕．醫學理論與實踐，2008;21(7):852-3．

12 方建輝，李國新，張 文，等．聚焦式體外沖擊波治療運動員慢性足底筋膜炎療效觀察〔J〕．中國運動醫學雜志，2013;32(1):62-3．

13 張隆浩，滿力波，黃廣林，等．放散狀與聚焦狀沖擊波治療足底筋膜炎療效比較〔J〕．中國運動醫學雜志，2012;31(6):523-5，532．

14 王俊華，徐遠紅，王 剛，等．體外沖擊波聯合電針治療慢性足底筋膜炎〔J〕．中國康復，2012;27(3):191-3．

15 劉春龍，張志杰，余 瑾，等．體外沖擊波治療足底筋膜炎的臨床療效分析〔J〕．中國康復醫學雜志，2012;27(4):372-3．

16 傅 霞．體外沖擊波治療跖筋膜炎的觀察及護理〔J〕．中國保健營養，2012;21(7):2173．

17 徐 鵬，陳小英，王偉琪，等．體外沖擊波治療老年性肩周炎和跟痛癥〔J〕．中國老年學雜志，2008;28(16):1625-7．

18 呂曉宇，宋文欣，劉風云．半導體激光并超短波治療慢性前列腺炎的臨床觀察〔J〕．激光雜志，2006;27(6):94．

19 呂曉宇，丁曉虹，劉 宇，等．半導體激光并超短波治療足底筋膜炎的臨床觀察〔J〕．激光雜志，2011;32(1):66．

20 張鐵良，李世民．骨科基本功〔M〕．天津:科學技術出版社，2001:67-8．

21 陳志偉，樊治華，董 敏，等．局部封閉加手法按摩配合中藥熏洗治療跖筋膜炎19例〔J〕．甘肅中醫學院學報，2009;26(5):40-1．

22 楊 揚，趙 雨，呂建琴．陽性激發點推拿方案治療足底筋膜炎臨床觀察〔J〕．華西醫學，2012;27(5):718-21．

23 Digiovanni BF，Nawoczenski DA，Malay DP．Plantar fascia-specific stretching exercise improves outcomes in patients with chronic plantar fasciitis．A prospective clinical trial with two-year follow-up〔J〕．Bone Joint Surg Am，2006;88(8):1775-81．

24 Roxas M．Plantar fasciitis:diagnosis and therapeutic considerations．Altern Med Rev，2005;10(2):83-93．

25 do Carmo CCM，de Almeida Mel?o LIF，de Lemos Weber MFV，et al.Anatomical features of plantar aponeurosis:cadaveric study using ultrasonography and magnetic resonance imaging〔J〕．Skeletal Radiol，2008;37(10):929-35．

26 Wearing SC，Smeathers JE，Yates B，et al.Sagittal movement of the medial longitudinal arch is unchanged in plantar fasciitis〔J〕．Med Sci Sports Exerc，2004;36(10):1761-7．

27 王義亮，楊 芳．沖擊波配合足底康復訓練治療跟痛癥135例療效觀察〔J〕．重慶醫學，2009;38(13):1608-9．

28 Romepe JD，Hopf C，Nafe B，et al.Low-energy extracorporeal shock wave therapy for painful heel:a prospective controlled single blind study〔J〕．Arch Orthop Trauma Surg，1996;115(2):75．

29 吳春薇，鄭 萍，吳 堅，等．牽伸訓練聯合脈沖超聲波治療跖筋膜炎的臨床觀察〔J〕．中國臨床醫生，2012;40(11):40-3．

30 Aksahin E，Dogruyol D，Yuksel HY，et al.The comparison of the effectof corticosteroids and platelet-rich plasma(PRP)for the treatment of p;antar faciitis〔J〕．Arch Orthop Trauma Surg，2012;132(6):781-5．

31 Greve JM，Grecco MV，Santos-Silva PR．Comparison of radial shockwaves and conventional physiotherapy for treatingplantar fasciitis〔J〕．Clinics(Sao Paulo)，2009;64(2):97-103．

32 Hyland MR，Webber-Gaffney A，Cohen L，et al.Randomized con trolled trial of calcaneal taping，sham taping，and plantar heel pain〔J〕．J Orthop Sports Phys Ther，2006;36(6):364-71．

33 桂柯科，俞永林，姜建元．跖筋膜炎牽拉療法的療效研究〔J〕．中華物理醫學與康復雜志，2006;28(8):557-9．