早期手術治療老年人顱內動脈瘤破裂的療效

馬　駿　尹　浩　劉窗溪　諶鴻斌　韓國強　高方友　(貴州省人民醫院神經外科，貴州　貴陽　550002)

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早期手術治療老年人顱內動脈瘤破裂的療效

馬駿尹浩劉窗溪諶鴻斌韓國強高方友(貴州省人民醫院神經外科，貴州貴陽550002)

〔摘要〕目的探討老年人顱內動脈瘤破裂出血的早期手術治療的療效。方法回顧性分析62例60歲以上早期行開顱手術夾閉動脈瘤頸或經血管內栓塞治療的老年顱內動脈瘤病人的療效。結果開顱手術組(n=38)術后遲發性有癥狀性血管痙攣8例;術后腦積水行腦室腹腔分流術1例，死亡4例，其中2例因腦血管痙攣，2例因肺部感染;出院時格拉斯哥預后量表(GOS)評分恢復良好28例，較差6例，死亡4例。血管內栓塞組(n=24)遲發性有癥狀性血管痙攣和腦梗死6例;腦積水行腦室．腹腔分流術2例，死亡患者2例，其中1例為腦梗死、腦水腫，另1例為肺部感染、多器官功能衰竭。出院時GOS評分恢復良好19例，較差3例，死亡2例。兩組比較無明顯差異(P＞0. 05)。結論開顱手術與血管內栓塞治療，應根據患者Hunt-Hess分級生理狀況、動脈瘤的特征及患者和(或)病人意愿為依據，爭取早期行開顱手術夾閉動脈瘤或介入栓塞手術治療，均可取得滿意的療效。

〔關鍵詞〕顱內動脈瘤;神經外科手術;栓塞

顱內動脈瘤是老年患者常見的腦血管病之一，據報道動脈瘤性蛛網膜下腔出血(SAH)的年出血率為15/10萬〔1〕。而研究表明隨著年齡增長，動脈瘤的發生率呈明顯上升趨勢，且動脈瘤破裂率也顯著增加〔2〕，如何根據老年患者動脈瘤發病特點，合理對老年動脈瘤進行治療，是目前神經外科醫師面臨的一個有爭議的難點。由于老年患者多合并慢性疾病，自身生理功能下降，增加了手術治療的難度及術后預后的不確定性。本文回顧性分析60歲以上的老年顱內動脈瘤患者的治療體會。

1　資料與方法

1．1臨床資料2010年1月至2012年12月我科收治的60歲以上顱內動脈瘤破裂患者62例。男18例，女44例。年齡60～84歲，平均64．8歲。均以SAH起病，并通過頭顱CT證實。所有患者均經CT血管造影(CTA)或(和)數字減影血管造影技術(DSA)檢查明確顱內動脈瘤診斷。其中，合并動眼神經麻痹8例，腦室出血12例，腦內血腫7例。共發現動脈瘤65個，單發動脈瘤59例，多發動脈瘤3例。

根據治療方式的不同，將患者分為開顱手術組和血管內栓塞組。開顱手術組38例，60～74歲，平均年齡64．5歲，男12例，女26例。入院時Hunt-Hess分級Ⅰ級13例，Ⅱ級11例，Ⅲ級12例，Ⅳ級1例，Ⅴ級1例。動脈瘤分布，單發:前交通動脈瘤11例、大腦前動脈瘤2例、大腦中動脈瘤9例、后交通動脈動脈瘤12例、小腦后下動脈動脈瘤2例。多發動脈瘤患者2例，均為同側后交通及大腦中動脈瘤。入院時合并糖尿病5例，心臟病8例，高血壓24例，慢性阻塞性肺部疾病(COPD)6例。血管內栓塞組24例，60～84歲，平均64．1歲，男12例，女

26例。入院時Hunt-Hess分級Ⅰ級8例，Ⅱ級6例，Ⅲ級7例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例。動脈瘤分布:前交通動脈動脈瘤8例、大腦中動脈瘤6例、后交通動脈瘤7例、基底動脈頂端動脈瘤1例、小腦后下動脈動脈瘤1例，多發動脈瘤1例，為右側后交通及大腦中動脈瘤。入院時合并糖尿病者4例、心臟病6例、高血壓21例，COPD 4例。兩組患者的年齡、性別、Hunt-Hess分級以及術前伴有的并發癥無顯著性差異(P＞0. 05)。

1．2治療方法62例患者在無手術絕對禁忌證并征得病人和家屬同意的情況下，在72 h內急診進行病因治療。綜合病人術前狀態、伴發疾病、動脈瘤大小、位置、形態及病人和家屬的意愿來決定選擇開顱手術或介入栓塞治療。其中38例患者行小翼點開顱顯微鏡下動脈瘤頸夾閉手術(小腦后下動脈瘤采取遠外側入路)并于術中使用吲哚菁綠造影，另外24例患者行介入栓塞治療。使用單純彈簧圈栓塞動脈瘤21例、支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤3例。本組全部患者術前術后均予尼莫地平防治腦血管痙攣。術前有高血壓病史的患者，積極采用同時口服和靜脈輸注降血壓藥控制血壓;合并糖尿病的患者還根據三餐前的指尖血糖檢測值皮下注射相應劑量的胰島素;合并COPD患者，昏迷的肥胖患者，監測患者血氣分析，肺部體征，必要時行氣管切開。出血量多者行腰大池置管外引流術，引流血性腦脊液。

2　結果

術后復查CTA、DSA了解治療情況。隨訪采用電話及門診隨訪方式，了解患者精神狀態、語言、肢體運動情況、生活自理能力等，門診隨訪時復查CT或磁共振成像(MRI)，觀察是否有腦積水或腦積水是否加重，術后3個月至1年間復查CTA或DSA，隨訪時間6～36個月。

2．1影像學檢查開顱手術組患者術后復查了CTA或(和)DSA，37例患者動脈瘤夾閉完全; 1例前交通動脈瘤，瘤頸處有殘留。血管內栓塞組，全腦血管造影術顯示動脈瘤完全栓塞者20例，占83．3%，瘤頸處有殘留者4例．占16．6%。

2．2術后并發癥開顱手術組術后遲發性有癥狀性血管痙攣和腦梗死8例，至出院時完全恢復5例;術后腦積水行腦室腹腔分流術1例，死亡患者4例，其中2例因腦血管痙攣和腦梗死，2例因肺部感染、多器官功能衰竭;血管內栓塞組遲發性有癥狀性血管痙攣和腦梗死6例，出院時完全恢復5例;腦積水行腦室腹腔分流術2例，死亡患者2例，其中1例為腦梗死、腦水腫，另1例為肺部感染、多器官功能衰竭。

2．3格拉斯哥預后量表(GOS)評分本組患者均根據術后6個月以上GOS預后分級進行療效評價:良好(4～5分)、較差(2-3分)及死亡(1分)。開顱手術組(良好28例，較差6例，死亡4例)與介入植塞組(良好19例，較差3例)治療效果無顯著差異(P＞0. 05)。

3　討論

老年動脈瘤有其特殊性，具有以下特點:(1)發病后病情多較嚴重，Hunt-Hess分級較高;(2)基礎疾病較多，常伴發高血壓、心臟病、糖尿病、肺心病等，預后不好;(3)血管條件差:常伴有腦動脈硬化、斑塊形成、狹窄，全身血管迂曲，載瘤動脈迂曲、痙攣，導致介入困難;(4)常伴腦萎縮，高顱壓癥狀輕，有利于手術操作，術后恢復;(5)起病不典型，影像學表現不典型;(6)易發生內環境紊亂;(7)血管調節能力下降及全身功能減退，易合并腔隙性腦梗死及腦動脈硬化，術后血管痙攣易出現且較重。

由于具有上述特點，老年人群動脈瘤治療方式不同于普通人群。首先動脈瘤破裂后手術時機的選擇十分重要。傳統觀點認為，顱內動脈瘤破裂早期，因顱內壓增高、水腫等，術中腦牽拉暴露動脈瘤困難，而且老年病人耐受力差，常合并慢性疾病，手術難度大，風險高，應待病情平穩后再行手術治療。然而動脈瘤破裂待病情穩定后再手術會使相當一部分患者因再出血而使病情加重甚至死亡。已有大量報道證實，動脈瘤破裂后再出血高峰是初次出血后24 h內，初次出血后2 w內再出血發生率累計達20%，尤其是老年患者的破裂動脈瘤更容易發生再出血，而動脈瘤再出血的死亡率高達75%〔3〕。對于老年患者而言，較長時間的臥床，更容易引起肺部感染、排尿困難、便秘等，而這些可能誘發動脈瘤再破裂。本研究提示如果患者病情穩定Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級、腦血管造影檢查又無明顯的血管痙攣均應盡早施行手術〔4〕。術前應早期弄清具體情況，急診行CTA或(和)DSA;并注意絕對臥床，清淡飲食，使用緩瀉劑防止腹壓升高，平抑血壓，控制情緒，防止再破裂發生。

本研究與國內相關研究結果相同〔5，6〕。認為需要綜合病人術前狀態、伴發疾病、動脈瘤大小、位置、形態及病人和家屬的意愿來決定選擇開顱手術或介入栓塞治療。一些患者適宜行開顱手術治療:(1)Hunt-Hess分級級別低;(2)伴有顱內較大血腫;(3)腦積水形成;(4)巨大動脈瘤有占位效應〔7〕。而另一些患者適合介入栓塞:(1)Hunt-Hess分級較高;(2)合并嚴重慢性疾病;(3)動脈瘤位于后循環〔8〕。綜合上述談及的原因，我們認為應早期根據患者具體情況及家屬意愿選擇手術方式進行治療。

在開顱夾閉手術中我們采用小翼點入路，術中充分開放腦池釋放腦脊液，通過合理的體位，使腦組織自然塌陷。達到手術暴露，減少和避免腦牽拉損傷;術中使用吲哚菁綠(ICG)行熒光造影，實時在顯微鏡下觀察熒光圖像，了解動脈瘤夾閉情況和載瘤動脈的通暢性，便于及時調整動脈瘤夾。間隔20 min以上可再次行熒光血管造影，不受上次造影的影響〔9〕。術中血管臨時阻斷時間盡量短暫，盡量小于15 min，快速分離動脈瘤進行夾閉。術中應盡可能清除蛛網膜下腔及腦池內的積血，分離粘連蛛網膜;若術中條件允許行終板池造瘺術。介入手術栓塞治療可與診斷同時進行，必要時采取支架輔助彈簧圈栓塞。血管內操作不接觸腦組織，可減少因牽拉損傷腦組織而造成的神經功能缺損。可分次手術，減少手術干預。

影響老年顱內動脈瘤患者手術治療效果不佳的因素是多方面的。應重視術前合并的慢性疾病，及時調整患者慢性疾病狀況，并根據合并的慢性疾病調整圍術期治療方案。術后腦血管痙攣及腦梗死是老年顱內動脈瘤手術后的嚴重并發癥，其發生與患者手術前顱內出血的嚴重程度，既往合并的慢性病史密切相關。在決定老年顱內動脈瘤患者是否適宜手術以及對預后進行估計時應該綜合評價這些因素。另外患者術后出現急、慢性腦積水，也是術后常見并發癥，急性腦積水多為梗阻性，而慢性腦積水多為交通性。對于開顱手術患者可在手術同時行終板池造瘺，預防術后腦積水發生。對于出血量多者應盡早行腰大池外引流術，引流血性腦脊液，以緩解顱內壓增高，減少或減輕遲發性血管痙攣的發生。對于慢性腦積水患者可行腦室腹腔分流術。老年患者體質差，合并慢性病多，對老年人顱內動脈瘤的手術應持積極而又慎重的態度，根據患者具體情況采取合適的治療方法個體化的治療。

4參考文獻

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〔2015-02-17修回〕

(編輯滕欣航)

通訊作者:尹浩(1975-)，男，博士，副主任醫師，主要從事腦血管病的基礎與臨床研究。

基金項目:貴州省科技廳-貴州省人民醫院聯合基金(黔科合LS字〔2011〕021號)

〔文章編號〕1005-9202(2015)20-5855-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 084

〔文獻標識碼〕A

〔中圖分類號〕R651. 1+2

第一作者:馬駿(1983-)，男，博士，主治醫師，主要從事腦血管病的基礎與臨床研究。