輸尿管鏡下鈥激光碎石術與開放手術治療老年輸尿管結石的臨床療效

李金虎　張江磊　趙曉俊　浦金賢　(蘇州大學附屬第一醫院泌尿外科，江蘇　蘇州　215006)

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輸尿管鏡下鈥激光碎石術與開放手術治療老年輸尿管結石的臨床療效

李金虎張江磊趙曉俊浦金賢(蘇州大學附屬第一醫院泌尿外科，江蘇蘇州215006)

〔摘要〕目的探討輸尿管鏡下鈥激光碎石術與開放手術治療老年輸尿管結石的臨床療效。方法選擇120例行輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療的老年輸尿管結石患者設為觀察組，另選擇32例行開放手術治療的老年輸尿管結石患者設為對照組，對比觀察兩組治療一般結果、手術時間、術中出血、住院時間、雙J管是否移位以及輸尿管穿孔等并發癥發生率。結果兩組患者結石清除率和術后復發率比較差異均無統計學意義(P＞0. 05)，但對照組上段結石清除率顯著高于觀察組(P＜0. 05);觀察組手術時間、術中出血和住院時間均顯著低于對照組(P＜0. 05);兩組在雙J管移位和并發癥發生率方面比較差異無統計學意義(P＞0. 05)。結論輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療老年輸尿管結石安全、療效確切，手術創傷小，適合中下段輸尿管結石患者的治療，而上段結石患者則宜采用開放手術治療。

〔關鍵詞〕輸尿管鏡;鈥激光碎石術;輸尿管結石

目前老年輸尿管結石患者逐漸增加。傳統輸尿管切開取石術雖然療效肯定，但手術創傷大，術后患者恢復慢。隨著泌尿外科腔鏡技術的不斷進步和成熟，微創手術逐漸取代了傳統開放手術成為輸尿管結石最常用的治療方法之一〔1〕。輸尿管鏡下鈥激光碎石術是主要的微創治療方法，本研究擬探討其在老年輸尿管結石患者治療中的效果和安全性。

1　資料與方法

1. 1一般資料選擇2013年5月至2014年4月我院泌尿外科收治的老年輸尿管結石患者120例，設為觀察組。所有患者均經B超和腹部立位平片等檢查確診，均行輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療。其中男84例，女36例;年齡60～78〔平均(68. 91±10. 34)〕歲;病程5 d～5年，平均(1. 54±0. 98)年;結石大小(0. 56×0. 43)cm2～(2. 05×1. 22)cm2;單側結石98例中左側48例、右側50例，雙側結石22例;上段結石31例，中段32例，下段57例;合并輸尿管息肉43例。另選擇2012年12月至2013年5月我院收治的行開放手術治療的老年輸尿管結石患者32例，設為對照組。其中男22例，女10例;年齡60～76〔平均(66. 65±11. 09)〕歲;病程1 d～4年，平均(1. 35±0. 91)年;結石大小(0. 50×0. 41)cm2～(1. 94×1. 20)cm2;單側結石27例中左側14例、右側13例，雙側結石5例;上段結石18例，中段8例，下段6例;合并輸尿管息肉10例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義。

1. 2治療方法輸尿管鏡下鈥激光碎石術:取截石位，硬膜外麻醉，德國wolf輸尿管和科瑞達65W醫療鈥激光碎石機，低壓灌注生理鹽水后，直視下輸尿管硬鏡自尿道進入膀胱，找到患側輸尿管開口后置入泥鰍導絲，操作輕柔以防輸尿管損傷，鏡體沿導絲進入輸尿管后調整灌注壓，至術野清晰能窺清結石后置入鈥激光光纖，調整鈥激光頻率10～20 Hz，能量0. 5～1. 5 J，并根據結石的部位大小選擇不同方式碎石，輸尿管狹窄患者鈥激光將輸尿管狹窄段切開，輸尿管息肉患者鈥激光汽化以切除息肉和肉芽組織，將結石碎至2 mm及以下即可，無需取石。常規留置F5雙J管，術后1個月拔出雙J管并復查。開放手術:硬膜外麻醉，腹部或腰部作一切口，找到輸尿管后切開管壁取石，放置雙J管并關閉管壁切口，放置后腹腔引流后關閉腹腰部切口，術后1個月拔出雙J管并復查。

1. 3觀察指標治療一般結果，治療效果包括結石清除情況、術后半年復發率等，對比觀察兩組手術時間、術中出血和住院時間、輸尿管穿孔等并發癥發生率、雙J管是否移位等。

1. 4統計學方法應用SPSS17. 0軟件進行χ2檢驗和t檢驗。

2　結果

2. 1治療一般情況比較觀察結石完全清除110例，碎石失敗10例，其中5例因結石移位進入腎盂無法繼續碎石，改用體外沖擊波碎石術，成功4例，失敗1例改行開放手術后成功; 3例因輸尿管穿孔改行開放手術后碎石成功;另2例因前列腺中葉增生，置鏡受阻改用體外沖擊波碎石術碎石成功。對照組32例患者結石全部完全清除，其中30例一次性手術成功，2例輸尿管上段結石術中未探及，行腎盂切開后取石成功。

2. 2兩組治療效果比較觀察組和對照組結石清除率(91. 67% vs 100. 00%)和術后復發率(10. 83%，13例vs 9. 38%，3例)比較差異均無統計學意義(P＞0. 05)，但對照組上段結石清除率(100. 00%，18例)顯著高于觀察組(80. 65%，25 例)，中段100. 00%(7例)vs 93. 75%(30例)，下段100. 00%(5例)vs 96. 49%(55例)。

2. 3兩組術中、術后情況比較觀察組手術時間〔(30. 15± 17. 96)min〕、術中出血〔(17. 56±3. 38)ml〕和住院時間〔(2. 26± 1. 17)d〕均顯著低于對照組〔(77. 47±14. 43)min，(55. 31± 10. 24)ml;(6. 86±2. 20)d〕(P＜0. 05);兩組在雙J管移位(2. 50%，3例vs 6. 25%，2例)和并發癥發生率(3. 33%，4例vs 6. 25%，2例)方面比較差異無統計學意義(P＞0. 05)。

3　討論

輸尿管結石通常先采取保守治療，排石無效后再考慮腔內碎石或切開取石。輸尿管鏡下鈥激光碎石術以及切開取石術均是輸尿管結石常用的治療方法，對于控制感染、保護腎功能、緩解疼痛等均具有重要的意義〔2〕。

由于老年患者常合并糖尿病、高血壓等基礎疾病，開放手術耐受性較差，會增加手術并發癥發生風險，不利于患者的康復。隨著高效率碎石器械的出現，輸尿管鏡治療輸尿管結石為廣大泌尿外科醫生所青睞，鈥激光腔內治療泌尿系結石是安全有效的。本研究結果表明輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療老年輸尿管結石具有以下優勢〔2～5〕:①手術創傷小，術后恢復快;②結石清除率高，臨床療效顯著;③手術時間縮短。鈥激光能量能作用于人體組織表面，穿透深度淺，具有切割、消融組織的作用，對于存在結石粘連、炎性息肉等結石嵌頓具有明顯的優勢;對于輸尿管狹窄患者，還可以利用鈥激光進行腔內切開;另外，輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石合并腎衰竭時，可有效解除梗阻，避免了開放手術需行腎穿刺造瘺引流給患者帶來的痛苦，減輕了患者的經濟負擔〔6〕。

輸尿管鏡下鈥激光碎石術在治療上段輸尿管結石失敗率較高，這可能是由于術中結石移位造成的。上鏡時因灌注壓過大，至輸尿管上段時結石已經被沖回腎內，或者是在碎石過程中因水壓過高結石被沖入腎盂，導致碎石失敗。因此輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療上段輸尿管結石時要特別注意，患者上身抬高，調整灌注壓力，置鏡后適當開閉沖水閥門以調整水壓，碎石過程中可以先從邊緣開始〔7〕。另外如果碎石失敗可采取體外沖擊波碎石術和開放手術彌補。

4參考文獻

1 Molina WR，Marchini GS，Pompeo A，et al．Determinants of holmium: yttrium-aluminum-garnet laser time and energy during ureteroscopic laser lithotripsy〔J〕．Urology，2014; 83(4): 738-44.

2于安，趙彥良，盧慕峻，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石臨床分析〔J〕．中國全科醫學，2011; 14(6): 665-6.

3 Yin X，Tang Z，Yu B，et al．Holmium: YAG laser lithotripsy versus pneumatic lithotripsy for treatment of distal ureteral calculi: a meta-analysis 〔J〕．J Endourol，2013; 27(4): 408-14.

4董建勝，邱建國.輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管陰性結石的臨床分析〔J〕．國際泌尿系統雜志，2013; 33(2): 213-6.

5鄭兵，熱吾力，迪木拉提，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術300例臨床分析〔J〕．陜西醫學雜志，2011; 40(10): 1338-9.

6覃斌，黃向華，李長贊，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石與氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的療效比較〔J〕．中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2012; 6(1): 38-41.

7邵鵬飛，殷長軍，張煒，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管結石(附168例分析)〔J〕．南京醫科大學學報(自然科學版)，2008; 28(6): 807-8.

〔2014-11-20修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

·其他·

〔文章編號〕1005-9202(2015)20-5872-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 094

〔文獻標識碼〕A

〔中圖分類號〕R691. 4

第一作者:李金虎(1963-)，男，碩士，副主任醫師，主要從事泌尿外科的研究。