起搏器置入圍術期的抗凝、抗栓治療:繼續(xù)還是停用

王占啟　賈辛未叢洪良　(天津市胸科醫(yī)院心血管內科，天津　30005)

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起搏器置入圍術期的抗凝、抗栓治療:繼續(xù)還是停用

王占啟賈辛未1叢洪良(天津市胸科醫(yī)院心血管內科，天津300051)

〔關鍵詞〕起搏器;抗凝;肝素;抗血小板藥物

1河北大學附屬醫(yī)院

第一作者:王占啟(1971-)，男，在讀博士，副主任醫(yī)師，主要從事心臟內科疾病的介入治療。

隨著對心律失常機制認識的不斷深入及起搏工程技術的進步，心臟起搏器的適應證不斷擴展，除了經(jīng)典的對病態(tài)竇房結綜合征和房室傳導阻滯患者有肯定的治療效果外，一些非心動過緩性疾病如:肥厚性心肌病、長QT綜合征、心房顫動、神經(jīng)源性暈厥、重度心力衰竭等被列為起搏器的新適應證〔1〕，使越來越多的患者從起搏器中受益。然而在需要植入人工永久起搏器的患者中有相當一部分患者因心房纖顫、換瓣術后或植入支架正在或需長期服用抗血栓藥物:如華法林、阿司匹林、氯吡格雷等;而置入起搏器作為一項有創(chuàng)性的治療技術，出血及囊袋血腫并發(fā)癥的發(fā)生不可避免。因此治療上，一方面要盡可能避免出血及血腫的發(fā)生，另一方面又要最大程度避免血栓形成而造成災難性的后果，這使臨床醫(yī)生經(jīng)常面對兩難選擇，尤其是對高危患者。本文就不同情況患者植入起搏器術前、術后時抗栓/抗凝治療的狀況進行綜述。

1　口服華法林患者起搏器圍術期的抗凝治療

口服抗凝藥物(華法林)通常用來預防血栓事件的發(fā)生，目前越來越多的患者需要長期服用抗凝藥物來降低血栓栓塞并發(fā)癥的出現(xiàn)，其中最主要的抗凝適應證為人工心臟瓣膜置換術后和心房纖顫〔2，3〕，其他較少見的情況還包括:左室收縮功能減低、肺栓塞、深靜脈血栓形成等。這其中一部分患者因心律失常需安裝起搏器治療，在這些患者中，中斷抗凝治療可能增加血栓的風險，而繼續(xù)抗凝治療可能增加手術后出血發(fā)生率。

Goldstein等〔4〕對37例需要置入起搏器患者的研究中發(fā)現(xiàn)，持續(xù)服用華法林的患者，無論切口相關的并發(fā)癥與非切口相關并發(fā)癥與停藥組相比無明顯差別; Al-Khadra〔5〕報告了類似的結論: 47例患者平均國際標準化比值(INR)2. 3(1. 5～3. 1)，僅1例患者出現(xiàn)囊袋血腫。最大的觀察研究來自Giudici等〔6〕，在1 025例需要植入起搏器的患者中，470例持續(xù)服用華法林治療〔平均INR 2. 5(1. 5～7. 5)〕，結果顯示持續(xù)服用華法林的患者出血并發(fā)癥與對照組比較無明顯差別。

Kearon等〔7〕研究建議手術前可中斷口服抗凝藥物，而以靜

脈肝素或低分子肝素替代治療;另一些研究認為在一些小的或低危險的手術時，如牙科手術、白內障手術、滑膜腔手術、上消化道的內鏡檢查等不需要停用口服抗凝藥〔8〕。Larson等〔9〕認為應嚴密檢測INR，中等強度的口服抗凝(INR 1. 5～2. 0)預防血栓的發(fā)生是安全有效的。

2008年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會(AHA/ACC)在心臟瓣膜病患者的抗凝治療指南中推薦起搏器圍術期應用靜脈肝素替代治療〔10〕。然而有研究認為圍術期靜脈應用肝素替代明顯增加了出血的風險〔11，12〕，而繼續(xù)服用口服抗凝藥并不增加出血的發(fā)生率〔5〕。Jose等〔13〕進行的一項前瞻性、隨機對照研究，對101例高危血栓患者置入或更換起搏器的患者進行了對比分析，101例患者被隨機分為肝素替代組和持續(xù)口服抗凝藥組，肝素替代組術前4 d停用華法林，而后靜脈應用肝素使INR達到2. 0左右，術前6 h停用肝素，術后口服華法林，24 h開始應用靜脈肝素，INR≥2. 0時停用。另一組持續(xù)口服華法林，檢測INR保持在(2. 0±3)。研究發(fā)現(xiàn)兩組囊袋血腫的發(fā)生率無明顯差別(4/51 vs 4/50，P=1. 00)。但肝素替代組住院時間明顯延長〔5(4～7)d vs 2(1～4)d，P＜0. 001〕。結果認為:起搏器置入術前華法林持續(xù)口服應用同肝素替代治療同樣安全有效，而且未停用華法林組住院時間明顯縮短。

Cheng等〔14〕對109例機械瓣膜病服用華法林需要安裝起搏器的患者進行了研究，得出了類似的結論，但更強調術后盡早應用口服抗凝藥物。該研究中51例患者至少術前3 d停服華法林，58例華法林停服不足3 d或持續(xù)應用。結果兩組出血發(fā)生率有顯著差別:華法林停服不足3 d或持續(xù)應用的出血發(fā)生率明顯高于至少術前3 d停服華法林組(16/51 vs 5/58，P= 0. 003)。術后應用低分子肝素的患者囊袋血腫發(fā)生率明顯升高(60% vs 17. 3%，P=0. 032)。該研究認為起搏器置入術前華法林停用3～5 d，然后低分子肝素替代，術前12 h停用，術后盡早應用華法林抗凝，而不是應用低分子肝素，是安全有效的。de Bono等〔15〕對英國起搏器圍術期抗凝藥物的實際應用情況進行了一項問卷調查，調查顯示大約89%的患者術前3. 7 d停服口服華法林治療，隨后其中58%應用普通肝素替代，40%應用低分子肝素，INR時開始應用肝素抗凝治療;而僅大約11%患者在圍術期持續(xù)應用華法林治療。

王靖等〔16〕回顧分析了55例口服華法林的患者進行永久起搏器置入術的病歷資料，分為術前INR＜2. 0組與INR＞2. 0兩組，對比其出血并發(fā)癥的情況，得出的結論與前述研究并不一致，結果顯示:術前INR＜2. 0組(n = 45)與INR＞2. 0組(n= 10)，兩組間的術后出血并發(fā)癥發(fā)生率一致(11. 1%與10. 0%);術后出血組(n=6)與無出血并發(fā)癥組(n=49)的術前INR水平一致(分別為1. 53±0. 51與1. 61±0. 40，P= 0. 671)。該研究認為起搏器置入患者術前正常抗凝治療的患者不必停用華法林，可以顯著減少因中斷抗凝治療帶來的血栓栓塞的風險，同時可以縮短住院時間，降低住院花費。Bernard等〔17〕一項對13個研究的薈萃分析結果發(fā)現(xiàn)，術前持續(xù)應用口服抗凝、抗栓藥物治療的出血發(fā)生率分別為2. 8%、3. 9%，明顯低于肝素替代組14. 6%，而血栓的風險無明顯差別，也進一步支持這一結論。

目前對需華法林抗凝治療的患者圍術期如何調整抗凝方案，國內主要采用兩種方法:①圍術期繼續(xù)應用華法林，但檢測INR值，使之控制在2. 0左右，但需術者技術熟練，避免反復穿刺使出血風險加大，且應用頭靜脈途徑較安全;②術前停用華法林3～5 d，以低分子肝素替代，術前12 h停用，術后據(jù)患者出血風險盡早應用華法林治療。

2　雙重抗血小板患者起搏器圍術期的抗血小板治療

急性冠脈綜合征患者，尤其是經(jīng)皮冠狀動脈支架植入后需要長時間服用阿司匹林和氯吡格雷，進行雙重抗血小板治療預防血栓形成:藥物洗脫支架至少需要應用12個月;金屬裸支架或急性冠脈綜合征患者最少服用1個月〔18～20〕，期間有許多患者因為合并其他疾病需要進行外科手術治療。已有研究表明在服用雙重抗血小板治療時進行手術如冠狀動脈旁路移植術(CABG)、普通的外科手術或經(jīng)氣管活檢等，出血的并發(fā)癥明顯增加〔21～24〕，盡管起搏器置入手術出血的并發(fā)癥低于一般的心外科和神經(jīng)外科手術，但起搏器囊袋出血可能造成嚴重感染甚至心內膜炎。隨著起搏器適應證的擴展，服用雙重抗血小板治療患者比例明顯增加: 1990～2002年，在需要安裝起搏器的患者中僅有0. 7%服用雙重抗血小板治療〔12〕，而2004～2007年，這一數(shù)字增高到16%〔25〕。起搏器置入是對存在潛在生命危險患者的必要治療措施，大多情況不允許推遲到雙重抗血小板治療結束，同時短暫的中斷抗血小板不被推薦〔7～9〕。

Przybylski等〔26〕進行的一項隨機的、前瞻性的雙中心注冊研究，分為雙重抗血小板組和單純服用阿司匹林兩組，結果兩組出血并發(fā)癥分別為24. 5%和16. 3%，雖然雙抗組較單服阿司匹林組出血并發(fā)癥有增多的趨勢，但無統(tǒng)計學差別(P= 0. 063 7)。主要的出血并發(fā)癥(定義為需要輸血、手術干預或住院時間延長)較低(3. 6%)，且兩組相近;次要并發(fā)癥(皮下血腫、瘀斑)雙抗組較高(P=0. 015)。研究者建議起搏器圍術期可以不中斷雙重抗血小板治療。Dreger等〔27〕對需置入永久起搏器109例服用雙重抗血小板治療的患者出血并發(fā)癥進行對比分析，所有患者圍術期均繼續(xù)雙重抗血小板藥物，發(fā)現(xiàn)除研究組手術時間較對照組延長以外，在并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是囊袋血腫發(fā)生率方面兩組無明顯差別。

而Tompkins等〔28〕研究卻發(fā)現(xiàn)，置入永久起搏器無論正在服用雙重抗血小板治療，還是僅服用阿司匹林，出血的并發(fā)癥均較對照組明顯增加。Wiegand等〔12〕研究得出了類似的結果。研究者認為起搏器圍術期抗栓藥物的管理，需要術者完整，透徹、全面的理解抗栓、抗凝藥物的應用指征，同時根據(jù)每個患者的具體情況仔細評估血栓和出血的風險，對于一個低危血栓患者，術前停用抗血小板治療3～5 d似乎是可選擇的，而對于高危患者雙重抗血小板治療應當繼續(xù)應用。

抗凝、抗栓必須遵循個體化治療原則，而不是一般化的應用:對一些出血發(fā)生率很低或出血較輕微的手術，例如:皮膚科手術、簡單的牙科治療，白內障、青光眼等眼科手術，抗凝治療不需停用;當估計出血風險很大或潛在的后果可能很嚴重，抗凝治療則需要調整。如果一個患者正在服用阿司匹林，則術前需要停服1 w，氯吡格雷則需術前5 d停用。較輕的機械性主動脈瓣病變，如果沒有危險因素〔這些危險因素包括心房顫動、栓塞病史、高凝狀態(tài)，使用老一代的機械瓣〕左心功能障礙:左室射血分數(shù)(LVEF)＜30%，大于一個或以上的機械瓣)華法林應術前2～3 d停用，使術前INR＜1. 5，術后24 h重新應用，而在住院期間或延長住院時間應用肝素治療通常不是必須的;對于那些二尖瓣置換術后，三尖瓣置換術后或主動脈瓣關閉不全合并任何上述危險因素的高危患者，則需要應用普通肝素，低分子肝素因其更容易院外應用而更受青睞。

對于INR值過高需急診手術或出血并發(fā)癥嚴重的患者，不推薦大劑量應用維生素K1，因其可導致高凝狀態(tài)。在緊急情況下新鮮冷凍血漿是更好的選擇。

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〔2014-06-24修回〕

(編輯杜娟)

通訊作者:叢洪良(1962-)，男，醫(yī)學博士，博士生導師，教授，主任醫(yī)師，主要從事冠心病及心律失常的診斷治療研究。

〔文章編號〕1005-9202(2015)20-5985-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 150

〔文獻標識碼〕A

〔中圖分類號〕R541