老年人衰弱評估工具及其應用研究進展

奚　興　郭桂芳　孫　靜　(北京大學護理學院，北京　100191)

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老年人衰弱評估工具及其應用研究進展

奚興郭桂芳孫靜(北京大學護理學院，北京100191)

〔關鍵詞〕衰弱;評估工具

第一作者:奚興(1988-)，女，碩士在讀，主要從事老年護理研究。

社區中老年人衰弱的發生率為6. 9%～14. 9%〔1～3〕，85歲及以上高齡老年人中衰弱的發生率更高，尤其是高齡老年女性衰弱占45. 1%〔4〕。衰弱的老年人占用了大量衛生服務資源，且健康結局依舊難以改善，加重了家庭照護者的身心負擔和社會養老與醫療的負擔〔5〕。通過早期篩查衰弱老年人并及時給予預防干預措施，可以有效地避免或延緩不良結局的發生〔6〕。本文介紹國外老年人群衰弱評估工具及其在研究中的應用情況。

1　概述

衰弱這一概念是在1978年美國老年聯邦會議上最先被提出，用以描述存在著累積性的多種健康問題，需要長期支持性服務以應對日常生活問題的老年人〔7〕。老年人的衰弱研究旨在探尋最大限度維持老年人獨立功能，減低老年人的殘障發生率、死亡率，最終實現健康老齡化。老年人的衰弱狀況對于疾病轉歸、并發癥的發生、生活質量的延續有重要影響。準確評估老年人衰弱的意義在于盡早發現高危人群，對其不良健康結局進行預測，即分析判斷一定時間后不良健康結局，如殘疾、功能障礙、醫療資源利用、死亡等結局指標的發生情況，從而提示醫護人員重點關注高危人群，為不同衰弱程度老年人進一步評估、治療、采取護理措施提供參考依據〔8〕。

衰弱的發展是一個動態過程，早期衰弱處于健康和功能的維持與缺損的平衡間期，其表現不易被發覺，在此階段提供有效的干預，可以加強老年人機體的儲備能力，減少對不良結局的易感性。衰弱評估正是希望在早期階段識別可能的衰弱人群，從而盡早采取防治措施。衰弱評估的內容也是老年評估的重點，醫護人員根據評估的結果，可以為不同衰弱程度的老年人進行風險分級，并制定多學科個性化護理方案，及時給予相應的干預，避免或延緩衰弱的進展，從而減少不良結局帶來的各種危害〔9，10〕。目前關于衰弱缺乏一個公認的概念。國際上衰弱的測評工具較多，其評估的內容包括了主觀資料和客觀資料，目前還沒有找到一個公認的衰弱風險評估工具的“金標準”。衰弱工具測量的維度，根據不同的理論基礎和概念而有所不同，一般包括生理、心理、社會，每一個維度可有多個分類，如身體維度，包括營養狀況、身體活動、行動能力、肌肉力量和能量;心理維度，包括認知、情緒、自我概念;社會維度，包括社會參與與社會支持〔8〕。

衰弱評估工具為風險預測工具，而非評價性的結局測量工具，因而評價衰弱評估工具最重要的指標體現在預測效度〔11〕。在已有的文獻中，量表測量學特征并沒有全面報道，一般以校標關聯效度為主，其中以預測效度最為多見〔12〕。

2　衰弱評估工具的分類

2. 1自我報告式問卷

2. 1. 1 Tilburg衰弱指數(TFI)TFI是2010年荷蘭學者Gobbens等〔13〕在整合衰弱模式的概念框架基礎上開發的，用于社區老年人衰弱狀況自評。Tilburg量表由兩個部分組成。第一部分(10項)包括衰弱的影響因素、人口學特征、生活事件和慢性疾病狀況。第二部分(15項)包括生理衰弱(8項:自然的體重下降、身體健康、行走困難、平衡、視力問題、聽力問題、握力、疲勞感)，社會衰弱(3項:獨居、社會關系、社會支持)，心理衰弱(4項:認知、抑郁癥狀、焦慮、應對能力)。量表條目采取了二級計分法。第二部分TFI的計分范圍0～15分，5分及以上則為衰弱，分數越高衰弱程度越重。完成該問卷平均耗時14 min。已驗證的評分者一致性信度(kappa系數= 0. 79)、內在一致性(Cronbach α=0. 73)。

在對430名70歲及以上的社區老年人進行1年隨訪調查后，測得TFI對于殘障發生的敏感度為62%，特異度為71%〔14〕。Gobbens等〔15，16〕將Tilburg量表應用484名75歲以上社區老年居民，結果顯示該量表對于一到兩年后，老年人的殘疾、醫療資源利用(包括與健康顧問聯系、入院、尋求個人照護與護理、入住養老或康復機構)和生活質量有良好的預測效度，有利于分析社區老年居民的健康資源利用情況，并采取措施降低衰弱帶來的不利影響。

2. 1. 2愛特蒙特衰弱量表(EFS)EFS是Rolfson等〔17〕于2006年在加拿大城市愛特蒙特調查了364名65歲以上老年人后開發的簡易篩查量表。包括10個維度11個條目:認知(畫鐘試驗2分)、總體健康狀況(去年住院次數2分，自評健康狀況2分)，功能依賴〔8個工具性日常活動能力(IADL)2分〕，社會支持(是否能夠順利求助2分)，用藥(至少5種處方藥物使用1分，忘記服藥1分)，營養(體重下降1分)，情緒(抑郁1 分)，失禁(1分)，功能表現(起立行走試驗2分)。總分17分，0～4分健壯，5～6分明顯脆弱，7～8分輕度衰弱，9～10分中度衰弱，11～17分嚴重衰弱，分數越高衰弱程度越高。在其研究中，已驗證具有評分者一致性信度(kappa系數= 0. 77)、內在一致性(Cronbach α=0. 62)，與巴氏量表呈顯著相關(r=－0. 58，P =0. 006)，說明該評估工具具有良好的信效度。該量表的優點在于簡單易評，操作性強，5 min內可完成，可供非老年醫學專業的調查者在門診和病房快速篩查。Dasgupta等〔18〕將其用于伴有健康問題老年人術后并發癥的研究，Chang等〔19〕將其用于臺灣社區老年人維生素D缺乏的研究，Fabricio-Wehbe等〔20〕將EFS部分條目本土化后，將新版本的EFS用于巴西老年人衰弱發生率的調查。Hilmer等〔21〕對EFS進行改良，新的REFS更加適合于對急診老年人進行預后評估。

2. 1. 3格羅寧根衰弱指標(GFI)GFI最初由Peters等〔22〕研發，用于評估居家和養老院老年人的衰弱情況。該量表有15個條目，包括3個維度，分別是軀體9題(行動能力、多種健康問題、軀體疲勞、視力、聽力)，認知1題(認知功能)，心理社會5題(情感孤立、抑郁情緒和焦慮感)。GFI評分為0～15分，反映了從健壯到嚴重衰弱，大于4分，即被認為是衰弱患者，需要對其進行干預。該量表已驗證具有評分者一致性信度(K-R20=0. 68)。Pol等〔23〕將該工具應用于血管術后衰弱與譫妄相關性的研究，結果顯示GFI對于譫妄發生的受試者操作特征曲線下面積(AUC)為0. 7，衰弱程度也是術后譫妄發生的危險因素之一，GFI有助于血管術后譫妄高危人群的早期發現。

2. 2準則定義為基礎的測量

2. 2. 1衰弱身體表型〔3〕包括5個身體狀況指標，即自然體重下降、自訴疲憊感、走路速度緩慢、握力下降、身體活動量低，分別可用自評問卷和觀察法進行評估。如果老年人存在的衰弱指標大于3項，即認為是衰弱人群。可用于社區及住院老年人衰弱情況的風險篩查和評價。

基于軀體衰弱表型的條目，很多研究者調整了測量方式和相關測量值后，使其更加本土化。Barreto等〔24〕研究將“體重下降”改為“體質指數(BMI)值”，Boyd等〔25〕研究是將“體重下降”改為當前體重比60歲時減輕了10%。該衰弱評估方法雖然未涉及心理、社會維度，但是多個不同時間長度(1～10年)的隊列研究證明，衰弱身體表型對于社區65歲以上老年人ADL下降有較強的預測效度〔26〕。步速，活動量是預測能力最強的指標，其次是體重，下肢功能，平衡，肌肉力量等。衰弱表型法可以作為衰弱的操作性定義，而且使用相對靈活。Santos-Eggimann等〔27〕選擇了衰弱表型作為統一的標準，進行歐洲10個國家中老年人群衰弱發生率的調查，結果顯示南歐衰弱發生率高于北歐，與以往的其他研究結果一致。Chen等〔28〕應用衰弱表型在臺灣社區進行的調查發現，65歲以上老年人中早期衰弱的發生率高達40. 0%。在研究老年人衰弱與其他健康相關問題時，衰弱表型也常常被使用。Theou等〔29〕將其用于衰弱、殘疾和共病之間相互關系的研究，Lin等〔30〕將其用于衰弱與健康相關生活質量關系的研究。

2. 2. 2衰弱(FRAIL)量表FRAIL量表是2008年國際營養、健康和老年工作組的老年專家團提出的，適用于臨床老年衰弱人群的篩查〔31〕。FRAIL問卷量表基于衰弱表型和衰弱指數(FI)的基礎上，選取了醫療結局研究的36條目簡表(SF-36)(FI)及關于疾病和體重下降的一些條目，形成了5項條目量表，每條1分，總分為0～5分，大于2分即為衰弱。5個條目包括疲憊(對于“過去一個月你是否感覺累”問題的答案是“經常”、“大部分時間”、“總是”)、耐力(獨立上下10級臺階的能力受限)、行動力(獨立行走100 m的能力受限)、疾病(患＞5種慢性病)、最近1年體重下降＞5%。該量表的預測效度在8 646名平均年齡77. 8歲的澳大利亞老年人群的隊列研究中得到了驗證〔31〕。結局指標為2002～2009年之間死亡的發生情況及2008年用Katz和Lawton量表來測量的殘疾情況。衰弱得分＞4分相比得分0分的老年人發生死亡率高(HR=4. 52)，日常活動障礙發生率高(HR=6. 35)，驗證了該量表的預測效度。

2. 3累積指數類評估工具

2. 3. 1 FI FI是2002年Mitnitski等〔32〕在“老年人累積健康缺陷”的概念上開發的衰弱測量工具，可以對衰弱度進行逐級描述，最初用于加拿大健康與衰老研究課題。該量表涵蓋了70個可能的缺陷，例如癥狀、體征、實驗室指標異常、疾病和殘疾等，根據缺陷程度，每個問題可能是二分類或是三分類，即得分為(0，0. 33，0. 5，0. 67或1分)，最后將存在健康缺陷的數目除以被視為健康缺陷項目的總數目。該方法不關注單獨某一項健康缺陷，而是從整體的角度進行衰弱描述，健康缺陷累積的越多，則個體越衰弱，出現健康危險的可能性就越大。

隨著對衰弱問題的進一步理解，FI的建立只需要涵蓋相應類別的條目，變量是選擇后天獲得的、與年齡相關、會給健康帶來不良后果，且不會過早達到飽和的項目〔33〕。Pilotto等〔34〕在2 033例65歲以上住院老年患者中的調查發現，FI對于一個月后死亡發生的AUC為0. 738，一年后死亡發生的AUC為0. 729，說明該評估方法可以預測短期和長期的死亡發生。該法優點在于易理解，能通過統計推斷得出極具特征性的結果，條目是臨床檢查的項目，預測能力強，但過于繁瑣耗時，且在分析過程中對于數學統計學方法要求高，在臨床實踐中并不常用。常用于流行病學的大規模人群調查，用于人群整體的健康

狀況評估〔35〕和預期壽命的計算〔36〕。

2. 3. 2臨床衰弱水平量表(CFS)CFS是Rockwood等〔37〕在2005年加拿大全民健康與老齡化調查中開發的，對于70個月后老年人死亡發生有較高預測能力(AUC= 0. 7)。該量表屬于等級評定量表，是臨床醫生在對老年人全面健康評估的基礎上，根據老年人ADL和疾病程度進行的分級，級別為1～7級(或1～9級)，級別越高衰弱程度越重。該量表反映的是醫生對老年患者較長時間的縱向觀察和多次印象的綜合，包含了評定人的主觀解釋和評價。在CFS的基礎上，有臺灣學者開發了電話版本的CFS量表，將評估的問題集中為日常生活活動能力(ADL和IADL)以及自評健康狀況，可以快速便捷地對社區老年人的健康狀況進行普查，反映早期衰弱情況，該方法在67名臺灣社區老年居民中經過調查，驗證具有評分者一致性信度(kappa系數=0. 684)，與衰弱表型的相關性較好〔38〕。

2. 4生物學標記物評估法通過建立生物模型，研究者〔39〕發現一些客觀的生理生化指標對于預測不良結局有顯著意義，可將這些指標用于衰弱的客觀評價。如白細胞介素-6、C反應蛋白、D-二聚體、胰島素樣生長因子-1、趨化因子10等。

吳易謙〔40〕通過建立生物模型以驗證氧化壓力在衰弱致病機制中的作用時，發現腰臀比增高(r = 0. 22，P＜0. 05)、白蛋白下降(r=－0. 44，P＜0. 001)、高感度C反應蛋白增高(r = 0. 24，P＜0. 05)，血清8-羥基脫氧鳥苷增高(r = 0. 03，P＜0. 05)，與不同衰弱狀況顯著相關，提出整合這些生物學指標，可用于準確區分健康與衰弱的老年(敏感度=0. 96，特異度=0. 75)。

綜上，目前已有較多的衰弱評估工具，但在應用時還存在以下待解決的問題。①關于衰弱的定義，國內外學者間存在爭議，衰弱評估工具尚缺乏統一的金標準。②衰弱研究工具包括了衰弱篩查和評估，但在應用中存在著混用的情況，如衰弱表型既可用于社區居民篩查，也可用于住院老年患者的評估。③大多數工具的使用場所和對象沒有明確界定，使研究者在選擇工具時有一定的困難。因此，在選擇時，要全面考慮測量的目的和評估工具的內容是否一致，是關注單一維度還是整體，還要考慮工具所描述的衰弱定義、概念基礎、測量方法的臨床可操作性等。

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〔2014-05-17修回〕

(編輯杜娟)

通訊作者:郭桂芳(1960-)，女，博士，博士生導師，主要從事老年護理研究。

〔文章編號〕1005-9202(2015)20-5993-04;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 153

〔文獻標識碼〕A

〔中圖分類號〕R47