醫(yī)護(hù)一體化提高危重癥患者管理質(zhì)量

◆唐小卓

責(zé)任編輯:吳小紅

急診科是急危重癥患者救治窗口，是醫(yī)療及護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)科室［1］。防范醫(yī)療事故發(fā)生，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，是急診醫(yī)護(hù)人員的首要任務(wù)。2014年，西部骨科創(chuàng)傷急救中心在西安市紅會(huì)醫(yī)院成立，使急診區(qū)域劃分更加精細(xì)化。根據(jù)科室特點(diǎn)，運(yùn)用“醫(yī)護(hù)一體化”，從患者需求出發(fā)，以患者滿(mǎn)意度為導(dǎo)向，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同完成醫(yī)療救治服務(wù)過(guò)程［2］，提升了急診醫(yī)療護(hù)理工作效率和質(zhì)量。

1 主要做法

該院以骨科創(chuàng)傷為主體，急診科年急診量達(dá)45萬(wàn)多人次。急診每班組配備兩名醫(yī)生，一名負(fù)責(zé)普通診室患者接診、治療，另一名負(fù)責(zé)搶救室患者救治、處理;護(hù)理組搶救室每班安排主班護(hù)士、副班護(hù)士各1 名，行政班護(hù)士1 名(臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士)任護(hù)理組長(zhǎng)。共同組成創(chuàng)傷急救小組，負(fù)責(zé)急危重癥患者救治工作。

1.1 醫(yī)護(hù)共同接診

危重患者到達(dá)搶救室，醫(yī)生查體問(wèn)診，護(hù)理組長(zhǎng)、主班護(hù)士同步進(jìn)行傷情評(píng)估。采用“CRASHPLAN”傷情評(píng)估法，對(duì)患者的C=Circulation(心臟與循環(huán))、R=Respiration(胸部與呼吸)、A=Abdomen(腹部臟器)、S=Spine(脊柱、脊髓傷)、H=Head(顱腦傷)、P=Pelvis(骨盆傷)、L=Limbs(四肢傷情)、A=Arteries(周?chē)鷦?dòng)脈)、N=Nerve(周?chē)窠?jīng))等進(jìn)行必要檢查。檢查完畢，按損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(Injury Severty Score，ISS):＜16分為輕傷，一般無(wú)生命危險(xiǎn);≥16分為重傷，有生命危險(xiǎn)，若搶救及時(shí)、治療得當(dāng)，搶救成功率高;≥25分為極重度傷，死亡率高，需迅速救治。檢查工作和搶救工作同時(shí)進(jìn)行。副班護(hù)士進(jìn)行生命體征測(cè)量，包扎處理傷口，建立靜脈通道，做好術(shù)前檢查準(zhǔn)備，書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單。護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)向醫(yī)生報(bào)告患者情況，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

1.2 醫(yī)護(hù)隨時(shí)溝通

重癥患者病情隨時(shí)可能發(fā)生變化，臨時(shí)醫(yī)囑可能隨時(shí)取消、新增或變更。為保證正確執(zhí)行醫(yī)囑，防止醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生，醫(yī)護(hù)保持隨時(shí)有效的溝通，確保醫(yī)囑下達(dá)及執(zhí)行正確。嚴(yán)格執(zhí)行特殊情況下醫(yī)護(hù)的有效溝通程序是“患者十大安全目標(biāo)”之一［1］。通過(guò)護(hù)理組長(zhǎng)與搶救室主班醫(yī)生的共同質(zhì)控，達(dá)到了醫(yī)護(hù)溝通迅速、準(zhǔn)確、有效，確保了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與安全。

1.3 醫(yī)護(hù)共同配合患者轉(zhuǎn)運(yùn)

某些危重或特殊患者必須行外出檢查或轉(zhuǎn)運(yùn)，存在諸多安全隱患，如嘔吐物誤吸導(dǎo)致窒息、呼吸心跳驟停、導(dǎo)管脫出、輸液器內(nèi)進(jìn)入空氣等。為防止發(fā)生意外，采用PDCA 循環(huán)對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)劃［3］。轉(zhuǎn)運(yùn)前，醫(yī)護(hù)同時(shí)對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，認(rèn)真分析轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，檢查急救儀器設(shè)備及轉(zhuǎn)運(yùn)工具是否處于備用狀態(tài)，護(hù)理組長(zhǎng)提前通知相關(guān)科室做好接診準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，副班護(hù)士攜帶危重患者交接本(記錄患者到達(dá)科室、交班人、接班人并簽名)、特別護(hù)理交接單及搶救工具，醫(yī)護(hù)同行。轉(zhuǎn)運(yùn)中，密切觀察患者面色、意識(shí)、精神狀況等，保持患者舒適，保持管道通暢，做好應(yīng)急預(yù)案，確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全。轉(zhuǎn)運(yùn)后，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)分析問(wèn)題并改進(jìn)，不斷提高轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量。

1.4 醫(yī)護(hù)共同完成文書(shū)記錄

科室危重患者屬于特級(jí)護(hù)理，需要書(shū)寫(xiě)特別護(hù)理記錄單，要求準(zhǔn)確、及時(shí)、詳細(xì)、完整。特別護(hù)理記錄單一式兩份，一份隨病人入科室，一份保留至科室并由質(zhì)控人員及時(shí)整理、保存，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隨時(shí)溝通并修改。為了保證醫(yī)護(hù)記錄的準(zhǔn)確性和一致性，當(dāng)班醫(yī)生記錄病情時(shí)同時(shí)核對(duì)特護(hù)記錄，進(jìn)一步了解患者病情變化，有效地保證了醫(yī)護(hù)記錄一致性，雙重保障了醫(yī)療護(hù)理操作與文書(shū)記錄質(zhì)量［4］。

1.5 醫(yī)護(hù)共同參與醫(yī)療查房

在每月1 次的疑難危重病案討論、死亡病例討論、醫(yī)護(hù)一體化知識(shí)講座等活動(dòng)中，要求護(hù)士參與并討論。這樣不僅可以增加醫(yī)護(hù)雙方對(duì)案例的了解，而且糾正了可能存在的偏差。對(duì)于護(hù)士而言，拓寬了專(zhuān)業(yè)知識(shí)，加深了對(duì)難點(diǎn)、疑點(diǎn)問(wèn)題的掌握，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)和科研意識(shí)［5］，可使患者得到更加完善的治療和護(hù)理服務(wù)。

1.6 加強(qiáng)院內(nèi)應(yīng)急急救管理

維護(hù)好院前、院內(nèi)信息與預(yù)警呼叫聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)的綠色通道，加強(qiáng)院前(救護(hù)車(chē)單元)、院內(nèi)(急診科)以及專(zhuān)科救治團(tuán)隊(duì)的有效鏈接，努力為急危重癥患者黃金救治爭(zhēng)取時(shí)間。同時(shí)，定期對(duì)全科人員進(jìn)行急救知識(shí)、急救技術(shù)、急救儀器、急救演練等培訓(xùn)與考核，納入年終考核，做到儀器設(shè)備、物品、藥品的完好、到位，人人熟練掌握儀器操作方法。

1.7 及時(shí)啟動(dòng)傷員搶救預(yù)案

遇有成批傷員、嚴(yán)重復(fù)合傷等突發(fā)事件，立即啟動(dòng)成批傷員搶救預(yù)案。查明事故發(fā)生地點(diǎn)、人數(shù)、傷情等，通知總值班、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，組成搶救領(lǐng)導(dǎo)小組。做好全院范圍的人力、物力、搶救器材、搶救藥品等調(diào)度工作，通知相關(guān)科室備足床位，做好準(zhǔn)備。

1.8 加強(qiáng)患者心理干預(yù)

危重癥患者對(duì)突發(fā)傷易產(chǎn)生恐懼和悲觀情緒，不利于傷情控制。應(yīng)及時(shí)了解患者心理狀態(tài)，幫助其正確認(rèn)識(shí)發(fā)生事情，做好疾病宣教;運(yùn)用非語(yǔ)言手段，以從容鎮(zhèn)靜的態(tài)度、熟練的技術(shù)、穩(wěn)重的姿態(tài)，給予病人信任與安全感。同時(shí)，注意環(huán)境影響，極危重患者安置在單間搶救室或用屏風(fēng)遮擋;并與家屬主動(dòng)溝通，及時(shí)提供搶救信息，減輕家屬心理負(fù)擔(dān)。通過(guò)與患方的溝通，取得患方理解與支持［6］，保證搶救工作順利進(jìn)行。

2 效果

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，自2013年實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化以來(lái)，搶救成功率由2012年 的92.4% 提高至2014年的97.4%，轉(zhuǎn)運(yùn)意外事件發(fā)生率由5.83%降低為0(數(shù)據(jù)來(lái)源于危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄本)，患者及家屬滿(mǎn)意度由86.7% 提高為98.3%(數(shù)據(jù)來(lái)源于住院患者滿(mǎn)意度調(diào)查表)。

隨機(jī)抽取醫(yī)護(hù)一體化實(shí)施前后60 例危重患者資料(數(shù)據(jù)來(lái)源于特別護(hù)理記錄單)，如下:分診評(píng)估時(shí)間由4.5±0.7 分縮短為2.5±0.2分，救治措施實(shí)施時(shí)間由5.3±2.1分縮短為3.1±0.9 分，靜脈給藥時(shí)間由7.2±2.5 分縮短為4.8±1.8 分，靜脈采血時(shí)間由9.7±2.1分縮短為4.5±1.7 分，心電圖時(shí)間由7.8±1.5 分縮短為4.2±1.1分，急診平均救治時(shí)間由3±0.5小時(shí)縮短為1±0.6 小時(shí)。

3 結(jié)語(yǔ)

首先，科學(xué)化、規(guī)范化、程序化的搶救護(hù)理程序是提高搶救成功率的保證。醫(yī)護(hù)一體，在最短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行正確、有效評(píng)估，幫助醫(yī)生快速、有效、準(zhǔn)確判斷病情，迅速下達(dá)搶救醫(yī)囑，有效地加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)雙方對(duì)患者病情變化的掌控，達(dá)到了醫(yī)、護(hù)、患的無(wú)縫銜接，使搶救措施快速、準(zhǔn)確落實(shí)，提高了對(duì)患者救治信息的溝通，明確了救治規(guī)范和職責(zé)，使整個(gè)救治過(guò)程更加系統(tǒng)化，既符合節(jié)力原則，又提高了危重患者搶救成功率。

其次，醫(yī)護(hù)一體明確分工，各司其職，密切配合，技術(shù)互補(bǔ)，相互促進(jìn)，進(jìn)一步保證了搶救措施的快速性與準(zhǔn)確度，有效地激發(fā)了醫(yī)護(hù)人員的團(tuán)隊(duì)精神，使搶救工作有條不紊，更好地避免了糾紛和事故的發(fā)生，有效地節(jié)省了不必要的人力和時(shí)間，不僅提高了工作效率，也提升了醫(yī)療護(hù)理安全質(zhì)量，保證了醫(yī)患雙方利益，提高了患方滿(mǎn)意率。

再次，醫(yī)護(hù)一體使急診護(hù)士急救處理能力、臨床思維能力、觀察力、反應(yīng)能力及集體協(xié)作能力等增強(qiáng)，促使年輕護(hù)士更快成長(zhǎng)，有利于培養(yǎng)復(fù)合型護(hù)理人才，使其在患者救治綠色通道中發(fā)揮了最大作用。

最后，醫(yī)護(hù)一體增加了醫(yī)護(hù)有效溝通，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在醫(yī)療安全隱患，降低了差錯(cuò)事故發(fā)生率。以科主任、護(hù)士長(zhǎng)為領(lǐng)導(dǎo)的質(zhì)控小組，隨時(shí)對(duì)每班次發(fā)生問(wèn)題及潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行質(zhì)控，并提出改進(jìn)方法，遇到問(wèn)題及時(shí)與當(dāng)班醫(yī)生溝通并解決，醫(yī)護(hù)共同參與質(zhì)量改進(jìn)，確保了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與安全。

［1］湯其英.急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及安全管理對(duì)策［J］.當(dāng)代護(hù)士，2012(7):182-183.

［2］王芙蓉，張 云，苗志敏，等.醫(yī)患溝通現(xiàn)狀調(diào)查及改進(jìn)策略［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19(1):49-52.

［3］許海鷗.QCC 在提高護(hù)理質(zhì)量中的效果觀察［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010，33(12):121-128.

［4］鄢雨英，林莉莉，鄭佳音，等.品管圈活動(dòng)在提高護(hù)理病歷完整性的效果觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9(7):624-626.

［5］于共榮，林 琳.骨病科建立醫(yī)護(hù)一體化工作模式的做法與體會(huì)［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2013，30(6):576-577.

［6］滕高菁.急診危重病患者家屬需求調(diào)查分析與對(duì)策［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，24(11):53-54.