不明原因暈厥患兒直立傾斜試驗(yàn)中血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)模式及意義

不明原因暈厥患兒直立傾斜試驗(yàn)中血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)模式及意義

崔新房

目的探討不明原因昏厥患兒直立傾斜試驗(yàn)中血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的模式與意義。方法選擇80例我院收治的不明原因暈厥患兒作為研究對(duì)象，在安靜的環(huán)境下空腹對(duì)其進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)，觀察患兒血壓、心率的變化。結(jié)果80例不明原因暈厥進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)的患兒中，42例為經(jīng)典的血管迷走性反應(yīng)（52．5%），25例為血管抑制型（31．25%），6例為混合型（7．5%），7例為心臟抑制型（8．75%）；12例患兒為正常直立反應(yīng)者（15．0%），25例為體位性心動(dòng)過(guò)速反應(yīng)者（31．25%），1例為直立性低血壓反應(yīng)者（1．25%），無(wú)患兒為心臟病變時(shí)功能障礙型以及自主神經(jīng)反應(yīng)障礙型。結(jié)論不明原因暈厥患兒直立傾斜試驗(yàn)中血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)模式主要為血管迷走性反應(yīng)，同時(shí)還存在體位性低血壓等血流動(dòng)力學(xué)變化。

暈厥；兒童；直立傾斜試驗(yàn)；血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)模式

暈厥是兒科常見(jiàn)病癥，大約有20%左右的兒童都發(fā)生過(guò)暈厥。直立傾斜試驗(yàn)是臨床上常用的診斷暈厥的重要方法，尤其是血管迷走性暈厥的診斷。血管迷走性暈厥血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)是直立傾斜試驗(yàn)中最為常見(jiàn)的反應(yīng)類(lèi)型，同時(shí)還有其他的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)模式［1］。本研究主要是對(duì)不明原因暈厥患兒直立傾斜試驗(yàn)中血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)模式及意義進(jìn)行探討，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年4～2015年2月在我院就診的80例不明原因暈厥患兒作為研究對(duì)象，其中男32例，女48例，年齡4～15歲，平均（10.8±3.0）歲，病程3天～6年，發(fā)作次數(shù)1～26次。所有患兒經(jīng)過(guò)詳細(xì)的體格檢查、腦電圖、超聲心動(dòng)圖、心臟X線(xiàn)、血液生化以及常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查等，排除由器質(zhì)性心臟病或者其他疾病導(dǎo)致的暈厥。

1.2 試驗(yàn)方法

試驗(yàn)開(kāi)始前保證試驗(yàn)環(huán)境安靜、溫度適宜、光線(xiàn)暗淡，受試前患兒禁水禁食4 h及以上。具體試驗(yàn)過(guò)程為：（1）基礎(chǔ)試驗(yàn)階段：受試者平臥在傾斜床上，安靜狀態(tài)下持續(xù)10 min，連接血壓心電監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈通道，按摩頸動(dòng)脈竇5～10 s，若患兒無(wú)動(dòng)脈竇過(guò)敏表現(xiàn)，則常規(guī)測(cè)量血壓和心率，3～5 s后將床傾斜60°～80°，持續(xù)20～30 min，每隔3～5 min測(cè)量1次血壓和心率，若患兒表現(xiàn)出低血壓或心動(dòng)過(guò)緩等暈厥或先兆為基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性。將患兒返回平臥位，并停止試驗(yàn)。（2）基礎(chǔ)試驗(yàn)陰性者，傾斜床返回水平位置后靜脈泵入異丙腎上腺素，開(kāi)始劑量為1 μg/min，之后根據(jù)患兒心率情況調(diào)節(jié)劑量，重復(fù)試驗(yàn)20 min。若患兒出現(xiàn)不能耐受的頭痛、心慌等但應(yīng)則中止檢查［2］。

1.3 血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)模式判斷標(biāo)準(zhǔn)

血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)模式的判斷：（1）開(kāi)始傾斜試驗(yàn)時(shí)患兒心率輕度加快，舒張壓升高，收縮壓輕度降低，之后迅速達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，次為正常傾斜試驗(yàn)反應(yīng)。（2）開(kāi)始試驗(yàn)10 min內(nèi)患兒心率增加明顯，血壓無(wú)明顯變化，次為體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征。（3）試驗(yàn)開(kāi)始時(shí)患兒血壓明顯下降，心率明顯升高，此為直立性低血壓。（4）患兒血壓在試驗(yàn)中進(jìn)行性下降，最終發(fā)生暈厥，心率變化不明顯，此為自主神經(jīng)反應(yīng)障礙。（5）試驗(yàn)過(guò)程中患兒血壓突然迅速下降，發(fā)生暈厥，心率增加＜5次/min，此為心臟變時(shí)障礙［3］。

2 結(jié)果

80例患兒通過(guò)持續(xù)的心電血壓監(jiān)測(cè)，其中42例為經(jīng)典的血管迷走性反應(yīng)（52.5%），其余38例表現(xiàn)為陰性反應(yīng)。42例陽(yáng)性反應(yīng)中存在3種血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)模式，分別為：（1）混合型8例，其中男2例，女6例，占10.0%。患兒在試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)明顯的心率和血壓下降。（2）心臟抑制型7例，其中男2例，女5例，占8.75%。患兒在試驗(yàn)過(guò)程中血壓無(wú)明顯下降，心率明顯下降。（3）血管抑制型27例，其中男13例，女14例，占33.75%。患兒在試驗(yàn)過(guò)程中表現(xiàn)出心率無(wú)明顯下降，而血壓明顯下降。

38例陰性反應(yīng)的患兒中也存在3種不同的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)模式，分別是：（1）12例為正常直立反應(yīng)者，其中男9例，女3例，占15%。試驗(yàn)開(kāi)始時(shí)患兒的舒張壓升高，收縮壓輕微降低，心率輕微加快，但迅速恢復(fù)至穩(wěn)定狀態(tài)。（2）1例為直立性低血壓反應(yīng)者，患者為女性，占1.25%，試驗(yàn)開(kāi)始時(shí)患兒心率明顯加快，血壓明顯下降。（3）25例為體位性心動(dòng)過(guò)速反應(yīng)者，其中男13例，女12例，占31.25%。試驗(yàn)開(kāi)始時(shí)10 min以?xún)?nèi)患兒心率加快，達(dá)到120次/min以上，收縮壓與舒張壓比例下降＜2.7/1.3 kPa，血壓無(wú)明顯下降。

3 討論

臨床上直立傾斜試驗(yàn)是診斷和鑒別血管迷走性暈厥的重要方法，其陽(yáng)性反應(yīng)分為混合型、血管抑制型以及心臟抑制型3種。有關(guān)于血管迷走性暈厥患兒3種類(lèi)型的分布，目前國(guó)內(nèi)外沒(méi)有形成一致的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，血管迷走性暈厥中最為常見(jiàn)的是血管抑制型，占一半以上的比例，其次分別為混合型和心臟抑制型。但同時(shí)有報(bào)道稱(chēng)所占比例最高的為混合型，其次分別為血管和心臟抑制型。結(jié)果的不一致可能是因?yàn)檠芯空邔?duì)于出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)患兒的判斷和處理不同。試驗(yàn)中我們發(fā)現(xiàn)很多患兒在血壓明顯下降以后心率才開(kāi)始下降，但如果在血壓降低后結(jié)束試驗(yàn)則無(wú)法觀察到心率下降的結(jié)果，進(jìn)而導(dǎo)致判斷失誤［4-5］。

不明暈厥患兒直立傾斜試驗(yàn)不同血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)模式：（1）正常兒童在直立傾斜試驗(yàn)中的反應(yīng)為試驗(yàn)開(kāi)始時(shí)心率輕微加快，收縮壓輕微降低，舒張壓升高，但會(huì)迅速恢復(fù)至穩(wěn)定的狀態(tài)。這是因?yàn)檎和捏w位突然由平臥位改變?yōu)橹绷⒒騼A斜體位時(shí)下肢或腹部的靜脈系統(tǒng)中會(huì)有＞25%的血液淤積，回心血量有所減少，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)中的壓力感受器收到的刺激減弱，腦干處傳到的神經(jīng)沖動(dòng)減少，從而降低了迷走神經(jīng)的興奮，而增強(qiáng)了交感神經(jīng)的興奮性，進(jìn)而出現(xiàn)外周血管收縮，舒張壓輕微升高，心率加快。（2）試驗(yàn)開(kāi)始時(shí)10 min以?xún)?nèi)患兒出現(xiàn)明顯心率加快，但血壓無(wú)明顯變化。這是體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征的血流動(dòng)力學(xué)改變，是一種病態(tài)的反應(yīng)，在兒童中較為常見(jiàn)，患兒會(huì)出現(xiàn)視物模糊、頭暈、暈厥、頭痛、面色改變、惡心、嘔吐等癥狀，還有部分患兒會(huì)出現(xiàn)憋氣、多汗、疲乏、心悸等癥狀。目前該病的發(fā)病機(jī)制被認(rèn)為可能是因?yàn)樽灾魃窠?jīng)發(fā)生病變、腦干調(diào)節(jié)異常、血容量減低等。（3）試驗(yàn)開(kāi)始時(shí)患兒心率明顯加快，血壓明顯降低，這種模式為直立性低血壓，隨著血壓降低，患兒會(huì)出現(xiàn)頭暈、暈厥等癥狀。本研究結(jié)果顯示該疾病在兒童中并不常見(jiàn)。目前該病的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，可能是患兒自主神經(jīng)反應(yīng)出現(xiàn)障礙導(dǎo)致［6-7］。

綜上所述，兒童不明原因暈厥診斷最重要的方法是直立傾斜試驗(yàn)，其血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的主要模式為血管迷走性反應(yīng)，同時(shí)還存在直立性低血壓反應(yīng)、體位性心動(dòng)過(guò)速等異常的血流動(dòng)力學(xué)改變。認(rèn)識(shí)、掌握并分析直立傾斜試驗(yàn)中的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)模式有助于明確暈厥患兒的發(fā)病機(jī)制，從而進(jìn)行有效的針對(duì)性的治療。

［1］胡春艷． 血管迷走性暈厥兒童臨床特征對(duì)直立傾斜試驗(yàn)結(jié)果影響的研究［D］．長(zhǎng)沙：中南大學(xué)，2010：10-15．

［2］張清友，杜軍保，李萬(wàn)鎮(zhèn)． 舌下含化硝酸甘油直立傾斜試驗(yàn)對(duì)兒童不明原因暈厥的診斷研究［J］． 中華兒科雜志，2004，42（5）：371-374．

［3］張清友，杜軍保，陳建軍，等． 兒童不明原因暈厥的臨床特征與直立傾斜試驗(yàn)關(guān)系的的研究［J］． 中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2003，18（1）：27 -29．

［4］于俠，張宇，樸金花，等．血管迷走性暈厥易感因素分析［J］．臨床兒科雜志，2010， 28（11）：1047-1049．

［5］朱露璐，張風(fēng)文，張清友，等． S主神經(jīng)功能檢測(cè)對(duì)體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征的診斷價(jià)值［J］．實(shí)用兒科臨床雜志，2011， 26（9）：684-686．

［6］劉雅捕，張嫄源，王彥隆．直立傾斜試驗(yàn)臨床價(jià)值的探討［J］．內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2010，42（7）： 839-840．

［7］史云桃．直立傾斜試驗(yàn)對(duì)不明原因暈厥的診斷價(jià)值［J］．基層醫(yī)學(xué)論壇，2010（14）：1075-1076．

Hemodynamic Response Patterns and Its Significance in Patients With Unexplained Syncope in Vertical Tilt Test

CUI Xinfang Zhengzhou Central Hospital，Department of Pediatrics，Zhengzhou 450052，China

ObjectiveTo explore the hemodynamic response pattern and significance of syncope of unknown cause in children with vertical tilt test．Methods80 patients with unexplained syncope in our hospital were selected as the study object． In a quiet environment，we did vertical tilt test in fasting，observed the changes of blood pressure and heart rate in children．ResultsIn 80 patients with unexplained syncope，42 patients were of the classic（52．5%），25 patients of vascular disease（31．25%）， 6 cases of mixed type （7．5%），7 cases of cardiac depression（8．75%）． 12 cases were normal upright position（15．0%）， 1 cases of upright hypotension （1．25%），no children was cardiac dysfunction and autonomic nervous reaction barrier type．ConclusionThe hemodynamic response patterns in the patients with unexplained syncope were mainly caused by the hemodynamic changes of blood vessels，and the changes of blood flow dynamics such as postural hypotension and so on．

Syncope，Children，Vertical tilt test，Hemodynamic response pattern

R816．92

B

1674-9316（2015）27-0071-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2015．27．053

450052 鄭州市中心醫(yī)院兒科