膽囊結(jié)石合并肝硬化患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)36例臨床分析

【摘要】目的　探討肝炎后肝硬化并發(fā)膽囊結(jié)石患者行膽囊切除術(shù)（LC）的可行性、安全性。方法　對接受LC的36例膽囊結(jié)石合并肝炎后肝硬化患者的治療結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 LC成功36例，無中轉(zhuǎn)開腹。LC平均手術(shù)時間（53.5±10.7）min，術(shù)中平均出血（70.6±16.6）ml。術(shù)中無損傷，術(shù)后泌尿系感染1例，肺部感染1例，出血1例。無肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，患者均經(jīng)保守治療后治愈出院，術(shù)后平均住院5～12天。結(jié)論 對于肝功能處于Child A、B級的肝硬化患者，詳細(xì)評估其適應(yīng)證以及進(jìn)行充分的圍手術(shù)期治療，行LC是安全的。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.02.162

工作單位：1 116031大連市第六人民醫(yī)院手術(shù)室；2 116031大連市第六人民醫(yī)院外科

The Gallbladder Stone with Clinical Analysis of 36 Cases of Laparoscopic Cholecystectomy in Patients with Cirrhosis

LI Xin　Dalian people's hospital surgery，Dalian 116031，China

ZHANG Jian　LIU Yimin　LUAN Peng　Dalian 6 people's hospital operating room，Dalian 116031，China

【Abstract】

Objective To explore the concurrent posthepatitic cirrhosis patients with gallbladder stone row the feasibility of the cholecystectomy （LC），security. Methods To accept the LC of 36 cases of gallbladder stone with posthepatitic cirrhosis patients with the treatment results were retrospectively analyzed. Results LC successfully 36 cases，no transfer laparotomy. LC average operation time （53.5±10.7）min，average intraoperative bleeding ml soil （70.6±70.6）. Intraoperative injury，postoperative urinary tract infection in 1 case，pulmonary infection in 1 case，bleeding in 1 case. No serious complication such as liver failure，patients were cured by conservative treatment after hospital discharge，average hospitalization after 5-12 days. Conclusion For patients with cirrhosis liver function in a ChildA，class B，detailed evaluate the indications and sufficient perioperative treatment，LC is safe.

【Key words】Liver cirrhosis，The gallbladder stones，Cholecystectomy，laparoscopic

1　臨床資料

本組男25例，女11例；年齡4 4～60歲，平均50.6歲。均為有癥狀的膽囊結(jié)石患者，均有乙型肝炎病史，合并不同程度的肝硬化。術(shù)前超聲、CT檢查符合肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，胃鏡檢查示食管胃底靜脈無曲張或輕度曲張，腹腔鏡見肝臟粗糙，呈結(jié)節(jié)樣改變。肝功能分級包括Child A級20例，B級16例。合并少量腹水3例，不同程度的脾腫大15例。血小板減少7例，白細(xì)胞減少11例，60%膽囊三角區(qū)的組織質(zhì)脆，易破碎出血。

2　方法

術(shù)前常規(guī)檢查血細(xì)胞分析，、血凝功能、肝功、腎功等，腹部彩超檢查肝膽病變及有無門靜脈血栓形成、胃鏡檢查食管胃底靜脈曲張情況，上腹部CT檢查肝膽病變及膽囊周圍粘連輕重及肝臟有無扭轉(zhuǎn)變形，判定手術(shù)難易程度 ［1］患者術(shù)前均給予維生

素K1，并適當(dāng)保肝支持，對Child B級患者，術(shù)前給予利尿控制腹水，少量多次輸新鮮血以糾正凝血功能障礙等治療。患者均行氣管插管全麻，建立CO 2氣腹，壓力維持在10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）。采用四孔法完成手術(shù)，術(shù)中仔細(xì)操作，辨明解剖關(guān)系，逆行或順逆結(jié)合法切除膽囊，膽囊管、膽囊動脈采用雙重夾閉、結(jié)扎。膽囊床出血可用氬氣刀或電刀電凝止血，常規(guī)留置肝下引流管。術(shù)后常規(guī)抗炎、止血、補液、保肝、制酸等治療 ［2］。

3　結(jié)果

LC成功36例，無中轉(zhuǎn)開腹。LC平均手術(shù)時間（53.5±10.7）min，術(shù)中平均出血（70.6±16.6）ml。術(shù)中無損傷，術(shù)后泌尿系感染1例，肺部感染1例，出血1例。無肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，患者均經(jīng)保守治療后治愈出院，術(shù)后平均住院5～12天。

4　討論

擬行手術(shù)的肝硬化患者術(shù)前準(zhǔn)備非常重要，甚至是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。充分的術(shù)前準(zhǔn)備可提高肝硬化患者手術(shù)耐受性：（1）術(shù)前應(yīng)用門冬氨酸鳥氨酸等保肝藥物，改善肝功，爭取肝功能達(dá)到Child B級，達(dá)到Child A級則更好。（2）改善凝血功能：術(shù)前7天常規(guī)給予維生素K1。對于凝血功不佳的患者術(shù)前1天補充凝血因子、血小板。（3）低蛋白血癥的患者，術(shù)前應(yīng)用白蛋白、糾正低蛋白血癥。對于貧血患者，根據(jù)個體情況輸血紅細(xì)胞予以改善。（4）腹水多的患者，常規(guī)應(yīng)用利尿藥治療來減少腹水；同時糾正離子紊亂。

二氧化碳會使肝腎出現(xiàn)再灌注損傷，術(shù)中應(yīng)盡量避免二氧化碳?xì)飧辜又馗喂δ軗p害，氣腹壓宜維持在8～12 mmHg之間 ［3］。由于肝硬化患者多伴有肝葉比例失調(diào)，肝門結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，膽囊向右轉(zhuǎn)位，往往給手術(shù)操作帶來困難，我們的經(jīng)驗是，術(shù)前CT檢查確定肝臟的形態(tài)，膽囊的位置，膽囊周圍粘連情況，充分做好術(shù)前評估。如難度大，則行開腹手術(shù)。操作孔根據(jù)CT檢查定位可適當(dāng)移動，如此可利于手術(shù)操作。術(shù)中往往發(fā)現(xiàn)膽囊與周圍粘連者，膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)不易分辨，最好采取順、逆行相結(jié)合的方法切除膽囊。術(shù)中應(yīng)操作細(xì)致輕柔，電鉤盡量遠(yuǎn)離肝組織進(jìn)行分離，殘留的黏膜面電灼處理，如此可減少肝臟出血。常規(guī)放置引流管于膽囊床處，便于觀察術(shù)后出血及有無膽漏。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)不清，組織水腫重、質(zhì)地脆、易出血，LC操作困難者，建議及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)前詳細(xì)閱CT片，知曉膽囊及周圍情況，判定手術(shù)難易程度，減少手術(shù)的盲目性，可提高LC的成功率。本組病例就是根據(jù)影像資料選擇合適病例，因而LC手術(shù)全部成功。因此：對于膽囊疾病合并乙肝后肝硬化的患者，盡管行LC具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，但腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、住院時間短及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。但只要我們嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，加強圍手術(shù)期的監(jiān)測和治療，不斷提高手術(shù)操作技能，對于肝功能Child A、B級的乙肝后肝硬化患者行LC是安全可行的。