關于農村居民對城鄉醫患信任本質的比較研究
——基于北京市H縣的實地觀察*

楊　佳，王曉燕，彭迎春，劉　揚，董　屹，周慧姊，劉　一，馬　曉

（首都醫科大學衛生管理與教育學院/首都衛生管理與政策研究基地，北京 100069，yangjiakm@163.com）

·醫患關系·

關于農村居民對城鄉醫患信任本質的比較研究
——基于北京市H縣的實地觀察*

楊佳，王曉燕**，彭迎春，劉揚，董屹，周慧姊，劉一，馬曉

（首都醫科大學衛生管理與教育學院/首都衛生管理與政策研究基地，北京 100069，yangjiakm@163.com）

目的 在關系理論分析的基礎上，通過實證研究比較農村居民對城鄉醫患信任程度和醫患信任本質。方法 對北京市H區相關人員進行實地觀察。結果 農村居民對鄉村醫生和城市大醫院醫生的信任程度高于對鄉鎮衛生院醫生的信任程度。結論 村民對醫生的醫患信任與其熟悉程度有一定的關聯，村民對鄉村醫生的醫患信任以情感性信任為主導；村民對城市大醫院的醫患信任以工具性信任為主導。

醫患信任；城鄉；情感性關系；工具性關系

醫患信任是一種與社會結構與衛生制度密切相關的社會現象，醫患之間獨特的信任關系不僅受到所處地域鄉土社會文化的影響，同時也與醫藥衛生管理體制、醫療機構的性質和其所承擔的職能以及醫療機構中醫生個體的服務等有著千絲萬縷的聯系。雖然新醫改提出要逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，但是由于我國城鄉二元社會結構的存在，城鄉之間不僅僅存在經濟、文化等方面的差距，由于城鄉衛生資源配置的不均衡導致城鄉在醫療衛生服務提供方面的差距也越來越明顯，由此勢必會醞釀出不同的醫患信任水平。醫患信任是構建和諧醫患關系的核心與內在價值，是構建和諧社會的重要基石。本研究通過質性研究和橫向比較研究，深入剖析城鄉在迥異的社會環境和衛生管理情境之下醫患信任水平的異同，挖掘醫患信任的本質。

本研究于2013年7月_9月間對北京市H區B鎮、Q鎮和C鄉進行了為期18天的實地觀察，采用目的抽樣方法，按管理者、醫生和患者1∶1∶2的比例，共觀察各類人員96人，其中鄉鎮衛生院管理者和醫生各12人、鄉鎮衛生院患者24人、村干部和鄉村醫生各12人、村民24人。本研究以對村民觀察數據為基礎，文中所指的城市大醫院為縣級及其以上醫院。

1　村民對城鄉醫生正確診斷信心的比較

通過調查發現，觀察對象中分別有37.5%的人對鄉村醫生的正確診斷有信心，村民多認為村醫診斷“小病有信心，大病不行”。如Q鎮某村民說：“嚴重的不找村醫，小病找她?！?5%的村民表示對鄉村醫生的正確診斷沒有信心。如B鎮M村某村民說：“村醫技術不行，說的挺好，但不管事?！?/p>

有62.5%的人對鄉鎮衛生院醫生的診斷沒有信心甚至不去看病，如Q鎮某村民說：“鄉鎮衛生院設備不太齊全，診斷不了就推到區醫院。”有25%的村民對鄉鎮衛生院的正確診斷有信心，Q鎮某村民認為“衛生院的大夫挺負責任的”。另有12.5%的村民對鄉鎮衛生院醫生正確診斷的信心為“一般”，如B鎮某村民表示：“對鄉鎮衛生院診斷治療的信心一般，還不如對村衛生室高?！?/p>

當問及對城市大醫院醫生診斷的信心時，66.67%的村民認為有信心，其原因主要為：①醫生技術水平高。②醫院儀器設備先進。③服務態度好。有16.67%的人對城市大醫院醫生的正確診斷覺得還行或沒有信心。如B鎮某村民認為“大醫院看病都靠照片子，曾經因腰間盤突出去看病，吃藥也不管用，也沒說怎么辦?！?/p>

從上述觀察結果可見，村民對各級醫療機構醫生正確診斷的信心為城市大醫院醫生最高，其次為村衛生室鄉村醫生，最低為鄉鎮衛生院醫生。

2　各級醫生對自身利益或患者健康看重程度的比較

觀察對象中有66.67%的人認為鄉村醫生看病時相對來說更關注患者健康，如Q鎮某村民表示：“在村醫那花錢少還能看好病。”有12.5%的人認為村醫把患者健康和自身利益看得一樣重要，如C鄉某村民表示“村醫看病與賺錢兩個都重要，不掙錢養家不行，不看病也不行”。另有20.83%的人表示“不清楚”。

有54.17%的人認為鄉鎮衛生院醫生看病時把患者健康看得高于自身利益，如Q鎮某村民表示：“衛生院看病會考慮使用經濟有效的藥品，如果沒帶夠錢醫生會修改處方少開些藥?！庇?2.5%的人認為鄉鎮衛生院醫生看病時把自身利益看得更重，如C鄉某村民表示“鄉鎮衛生院的掛號費太貴，患者買1塊錢藥還得花3塊錢掛號”。另有33.33%的村民表示“不清楚”。

有66.67%的人認為城市大醫院醫生看病時更看重自身利益，主要表現為：①大醫院要做很多沒有必要做的檢查，老百姓經濟上無法承受。②醫生開的藥太多，藥品費用過高。③個別醫生會收取紅包。有16.67%的人認為城市大醫院醫生看病時把患者健康和自身利益看得一樣重要。如B鎮某村民認為“大醫院賺取費用與注重患者健康都有，兩者比重相當，公立醫院也要存活，也要考慮賺取醫療費用的問題，否則就應實行免費醫療了”。另有16.67%的人認為城市大醫院醫生把患者健康看得更高。

從上述觀察結果可見，雖然各級醫生在看病時對自身利益和患者健康的重視程度不同，但大多數村民認為鄉村醫生看病時更關注患者的健康，其次鄉鎮衛生院醫生，而城市大醫院醫生更關注自身利益。

3　村民對城鄉醫生信任程度的比較

實地觀察中，24位村民采用5分制的形式對于城鄉醫患信任程度進行評價。村民對村衛生室、鄉鎮衛生院、城市大醫院醫生的信任程度得分分別為4.042分、3.438分和4.042分，比較信任村衛生室和城市大醫院醫生，而對鄉鎮衛生院醫生的信任程度在比較信任和一般之間。

4　關于村民對城鄉醫生信任程度本質的比較

中國是一個“關系導向”的社會，很多學者在研究信任時，將關系理論和信任理論聯系起來研究。彭泗清認為，信任不只是個體的心理和行為，更是一種與社會文化環境密切相關的社會現象，應該將信任放在社會關系中來理解和研究。［2］在現有的關系理論中，費孝通先生的“差序格局”是關系理論研究的奠基之作。根據差序格局的觀點，關系應該是指基于特定標準而形成的人際關系。［3］正如費孝通所說的，人們常常用不同的標準來對待和自己關系不同的人。［4］楊國樞提出了關系決定論，即依據差序格局理論將關系劃分為：家人關系，指個人與其家人間的關系；熟人關系，指個人與熟悉的人間的關系；生人關系，即個人與陌生人間的關系。人們面對不同關系對象時會產生不同的信任關系。［5］楊中芳認為在人際交往過程中，可以分為情感交流和工具交換。［6］情感性關系是指在人際交往進程中的某一時間點上，在自發情感交流層面的交往，以雙方在自發情感交流層面的親密程度作為滿意度；工具性關系是指在人際交往進程的某一時間點上，在不同交往目的的場合進行工具交換層面的交往，以利益交換作為關系基層的滿意程度。［3］在研究城鄉醫患信任關系時，可結合患者和醫生熟悉程度來推演患者和醫生信任關系的本質。

4.1村民對鄉村醫生醫患信任的本質

24位村民中有58.33%的人表示日常與村醫相處的“挺好、不賴”。有41.67%表示日常與村醫相處的“一般”。對于村民與村醫的醫患關系，75%的人認為與村醫的醫患關系“挺好的，不賴”。

因此，當問及村醫對村民家庭情況的了解程度時，24位村民均表示村醫對自己家里很熟悉，正如Q鎮某村民所說“村醫行醫幾十年，對村里各家情況都比較熟悉和了解”。

被觀察的24名村民中，有62.5%的村民對村醫是“信任的”。有25%的村民認為村民與村醫之間的信任程度“還行”，如B鎮某村民所說“村民對村醫的信任只能說還行吧，小病信任，大病還是不行?！庇?2.5%的人認為村醫醫術有限，對村醫的信任度比較低。

由此可見，村民對鄉村醫生的信任是基于熟悉產生的信任。鄉土社會里從熟悉得到信任，這種信任并沒有依據，是發生于對一種行為的規矩熟悉到不假思索時的可靠性。［7］村級醫患信任首先是基于血緣、親緣、地緣基礎上建立起來的人際信任，其本質上是一種情感型信任。其次才是村民和鄉村醫生之間的醫患信任。從觀察結果可知，雖然村衛生室的設備設施不齊全、藥品種類不豐富、鄉村醫生的技術水平不高、村衛生室未納入新農合統籌范圍，村民對鄉村醫生能否正確診斷疾病的信心不高，但是他們認為鄉村醫生對患者健康的重視程度最高，對鄉村醫生總體的信任度較高。因此，村民對鄉村醫生的信任是由于長期共同生活在一個村落，由熟識而對鄉村醫生人品產生的信任，這種信任中蘊含著情感性的信任，而忽視了對其醫療技術等方面的信任。

4.2村民對鄉鎮衛生院醫生醫患信任的本質

24位村民中僅有3人表示在鄉鎮衛生院有熟悉的醫生，占12.50%。其余21人表示沒有熟悉的醫生，占87.5%。如C鄉某村民談到：“鄉鎮衛生院的大夫一年總換，不怎么熟悉，基本都不認識?！?/p>

有5位村民（20.83%）表示有特別信任的鄉鎮衛生院醫生，信任的原因主要是醫術好、服務態度好、對患者負責任。

由于村落與鄉鎮之間的地理位置相隔較遠，村民之間的交往半徑擴大，村民與鄉鎮衛生院醫生的交往成本增加，因此其對鄉鎮衛生院醫生的熟悉程度也減弱了。鄉村之間因血緣、親緣、地緣而建立的信任紐帶逐漸淡化，向基于業緣為基礎的信任格局轉變，也可以說鄉村之間由“熟人社會”向“半熟人社會”轉變。在半熟人社會中，隨著村民和鄉鎮衛生院醫生之間的關系由熟悉變為認識或不熟悉，其情感性聯系紐帶不斷減弱，工具性聯系紐帶不斷增加。從觀察結果可知，鄉鎮衛生院的設備設施不齊全、藥品種類不豐富、醫生的技術水平不高、服務態度一般，導致村民對鄉鎮衛生院醫生能否正確診斷疾病的信心低于村衛生室和城市大醫院，對其醫患信任的程度也最低，但認為鄉鎮衛生院醫生對患者健康的重視程度較高。也就是說，村民對鄉鎮衛生院醫生的情感性信任低于鄉村醫生、高于城市大醫院醫生，而工具性信任低于城市大醫院。但在村民和鄉鎮衛生院醫生間斷性的交往過程，鄉鎮衛生院在醫療服務過程中無論從技術上還是情感上都不能滿足村民的需要，導致村民對其的醫患信任程度最低。

4.3村民對城市大醫院醫生醫患信任的本質

隨著農村和縣城、城市之間地域范圍的逐漸擴大，村民和城市大醫院的醫生成為完全的陌生人。在陌生人社會，信任運作具有“時空虛化”及在時空抽離機制基礎之上的“脫域”特質。［8］村民需要從村落中原有的各種社會關系中“脫離”出來，與城市大醫院的醫生進行信任關系的“重組”。由于城市大醫院具有醫療技術水平高、設備設施完善、藥品種類齊全等優勢，因此村民對城市大醫院正確診斷疾病的信任最高，對城市大醫院的信任程度也比較高。但由于與城市大醫院醫生不熟悉，村民對城市大醫院醫生的信任是一種純粹的工具性的醫患信任，是對其提供醫療服務過程和結果滿意和認可的程度。一般來說，在長期合作關系中，情感性的關系運作方法較受重視；而在一次性交往中，工具性的關系運作方法較受重視。［9］村民與城市大醫院醫生是完全的陌生人，加速了他們之間的醫患信任由情感性信任向工具性信任的轉變。因此，村民認為城市大醫院醫生在診療疾病時最關注自身的利益。

綜上所述，基于對城鄉醫患信任現狀及本質的分析，本研究得出如下結論：村民對各級醫療機構醫生的醫患信任同其熟悉程度有一定的關聯，村民對鄉村醫生的醫患信任以情感性信任為主導；村民對鄉鎮衛生院的醫患信任關系中情感性信任逐漸減弱，工具性信任逐漸增加；村民對城市大醫院的醫患信任以工具性信任為主導。雖然關系決定了城鄉醫患信任本質的不同，但作為各級醫生，不能因為關系的遠近親疏而對患者差別對待，要對患者一視同仁，全心全意的為患者健康服務。

［1］ 盧曼.信任：一個社會復雜性的簡化機制［M］.瞿鐵麟，李強.譯.上海：上海人民出版社，2005.

［2］ 彭泗清.關系與信任：中國人人際信任的一項本土研究［M］.北京：社會科學文獻出版社，2000.

［3］ 李敏.同事關系、人際關系對個體工作績效的作用機制研究［M］.北京：經濟管理出版社，2011.

［4］ 費孝通.鄉土中國［M］.上海：上海世紀出版集團，2007.

［5］ 楊國樞.中國人的心理與行為：本土化研究［M］.北京：中國人民大學出版社，2004.

［6］ 楊中芳.中國人的人際關系、情感與信任［M］.臺北：達流出版事業股份有限公司，2001.

［7］ 費孝通.鄉土中國生育制度［M］.北京：北京大學出版社，1998.

［8］ 牟永福.信任的存在場域及其困境——關于當前社會信任危機邏輯根源的社會學診斷［J］.學術論壇，2005，（3）：110_115.

［9］ 王飛雪，山岸俊男.信任的中、日、美比較研究［J］.社會學研究，1999，（2）：67_82.

〔修回日期 2015_10_03〕

〔編輯 李丹霞〕

A Comparative Study on the Essence of Doctor_patient Trust between Urban and Rural Areas from the Perspective of Rural Residents——Based on the Field Research in H County of Beijing

YANG Jia，WANG Xiaoyan，PENG Yingchun，LIU Yang，DONG Yi，ZHOU Huizi，LIU Yi，MA Xiao
（School of Health Administration and Education，Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy，Beijing 100069，China，E_mail：yangjiakm@163.com）

Objective：To compare the degree of doctorpatient trust and the essence between urban and rura1 areas from the perspective of rura1 residents by comparative study.Methods：Based on the fie1d research to the re-1ated personne1 in H County of Beijing.Results：The degree of doctorpatient trust between vi11age1eve1 and city1eve1 were high than the township1eve1 from the perspective of rura1 residents.Conclusion：There were some corre1ation with fami1iarity between doctorpatient trust.The trust between vi11age doctors and vi11ages were dominated by affective feature trust.The trust between urban doctors and vi11ages were dominated by too1 feature trust.

Doctor_patient Trust；Urban and Rura1 Areas；Affective Featured Re1ation；Too1 Featured Re1ation

R197

A

1001_8565（2015）06_0924_03

北京市社會科學基金項目（14ZHA003）；首都衛生管理與政策研究基地開放性課題重大項目（2013JD01）；北京市教育委員會社科計劃面上項目（SM201410025003）

**通訊作者，E_mai1：wxy@ccmu.edu.cn

2015_07_07〕